心臟標志物在急診中的聯(lián)合應用

心臟標志物在急診中的聯(lián)合應用北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科周榮斌當前1頁，總共38頁。危險因素

FamilyHistory,Age,Gender,Smoking,PhysicalInactivity,Hypertension,Obesity,InsulinResistance,Diabetes,Thrombophilia,HighCholesterol,HighHomocysteine,

動脈粥樣硬化

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠心病急性冠脈綜合征

TroponinI,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistanceAMIMyoglobin,TroponinI,CK,CK-MB,CHF

BNP,ANP

脂質(zhì)狀態(tài)氧化應激血栓炎癥心肌損傷心血管疾病的發(fā)展心力衰竭當前2頁，總共38頁。三個主要的心肌損傷標志物Myoglobin（肌紅蛋白）1~3小時升高4~8小時達到高峰20~36小時回到正常水平AMI早期診斷最重要的指標AMI復發(fā)檢測最靈敏的指標主要利用早期的陰性排除值在心肌損傷檢測中具有無與倫比的靈敏度和特異性現(xiàn)在AMI診斷的“金標準”CK-MB（肌酸激酶同工酶）3~8小時升高8~24小時達到高峰3天回到正常水平TroponinI（肌鈣蛋白-I）

4~8小時升高8~16小時達到高峰5~10天回到正常水平臨床醫(yī)生最信賴的介入治療的心肌酶標志物AMI診斷非ST段抬高心肌梗死最具價值的標志物當前3頁，總共38頁。ACS中主要的心臟標志物釋放時間圖釋DataonFile髓過氧化物酶C反應蛋白B型鈉尿肽肌紅蛋白肌鈣蛋白I肌酸激酶同工酶當前4頁，總共38頁。理想標志物的特性理想標志物在心肌中濃度高即使在病理條件下，在其他的組織中也不會產(chǎn)生分子量低，能在AMI早期釋放能持續(xù)升高幾天當前沒有哪個標志物能滿足所有的條件當前的指南支持使用多標志物策略來當作理想標志物當前5頁，總共38頁。心肌損傷標志物聯(lián)合檢測的發(fā)展歷程傳統(tǒng)的相關(guān)心肌酶譜檢測為第一代的、較早的檢測方法，已經(jīng)不能適應醫(yī)學科學發(fā)展的需要單獨快速測定心肌受損的三種蛋白標志物之一如Myoglobin、CK-MB、TroponinT、TroponinI等的方法為第二代的檢測方法，靈敏性和特異性難以得到很好的保證同步快速測定心梗三種標志物，為第三代的較為成熟的檢測方法，具有更快速、更有效、更準確等特點，將是將來的發(fā)展方向和趨勢當前6頁，總共38頁。

AMI發(fā)生后：2小時以內(nèi)Myo2-4小時Myo+CKMB4-8小時CKMB+cTnI8小時以后cTnI如果采用單項檢測的話……患者是否患有AMI？AMI發(fā)生的時間和程度？檢測哪幾個指標？按照怎樣的順序檢測？怎么判斷?當前7頁，總共38頁。早期AMI診斷的收益Source:AdaptedfromNationalHeartAttackAlertProgramCoordinatingCommittee,“EmergencyDepartment;RapidIdentificationandTreatmentofPatientswithAcuteMyocardialInfarction”,NationalHeart,LungandBloodInstituteNationalInstituteofHealth,September1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810當前8頁，總共38頁。如果只有一個指標，是否可以據(jù)此作出判斷？ACC/AHA(美國心臟學會和美國心臟學會)guidelines:1)除非患者出現(xiàn)癥狀超過6小時，單個心肌酶指標是無用的?！皊inglecardiacenzymesarenotuseful,exceptperhapsinpatientswithover6hofsymptoms”2)如果患者出現(xiàn)癥狀小于6小時，不能僅僅憑一個心肌酶指標讓病人出院?！皃atientswith<6hofsymptomscannotberuledoutwithonesetofcardiacenzymes”NACB(美國臨床生化科學院)Guidelines2007所有被懷疑ACS的患者都應當檢測cTn?！癮llpatientswithsuspectedACSshouldhavecTntestperformedonthem”當前9頁，總共38頁。當前10頁，總共38頁。

單項檢測可能延誤最佳的治療時間，然而，機不可失，時間就是生命！當前11頁，總共38頁。Triage診斷系統(tǒng)的快速心梗診斷流程當前12頁，總共38頁。心功能標志物——BNPBNP是一個活性的分子，它的釋放可以調(diào)節(jié)外周血流動力學及容量超負荷的改變BNP可以用于對心力衰竭病人的危險分層、預后的判定以及監(jiān)測治療效果BNP可以用于判斷急性呼吸困難的原因：心源性和肺源性當前13頁，總共38頁。H2N——COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP(aa1–aa108)BNP(aa77–aa108)NT-proBNP(aa1–aa76)BNPvsNT-proBNP

當前14頁，總共38頁。BNP理想的半衰期使得臨床醫(yī)生可以及時評估患者當前的病情,可以快速進行治療效果的監(jiān)測;

20分鐘的半衰期不會影響檢測的穩(wěn)定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血漿樣本在室溫或冷藏下保存可長達24小時，而且快速檢測（TAT<60分鐘）BNP時，其穩(wěn)定性足以保證檢測結(jié)果的準確性。Mair,etal.Theimpactofcardiacnatriureticpeptidedeterminationonthediagnosisandmanagementoftheheartfailure,ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588Azzazy,etal.StabilityofB-typenatriureticpeptideinwholebloodandplasmastoredunderdifferentconditions.AbstractpresentedatAACCmeeting2005.BNPvsNT-proBNP之不同的半衰期當前15頁，總共38頁。McCullough,etal.

B-Typenatriureticpeptideandrenalfunctioninthediagnosisofheartfailure:AnanalysisfromtheBreathingNotProperlymultinationalstudy.AmericanJournalKidneyDisease2003;Vol41,No.3.

NT-proBNP的清除只能通過腎臟進行

即使是輕微的腎功能損傷都會導致外周血當中非心源性的NT-proBNP水平的增高，從而導致NT-proBNP在HF診斷中的錯誤BNP的清除是通過鈉尿肽受體(NPRs)的和腎臟當中的中性肽鏈內(nèi)切酶(neutralendopeptidase，NEP)進行BNP在診斷呼吸困難疾病方面受腎功能的影響較小，適當?shù)卣{(diào)整診斷閾值，可以對合并腎功能疾病的心衰患者做出準確的診斷

NT-proBNPBNPBNPvsNT-proBNP之清除機制研究當前16頁，總共38頁。

急性呼吸困難的鑒別診斷（心源性或肺源性呼吸困難）

當前17頁，總共38頁。伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 當前18頁，總共38頁。BNP急診使用法則Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Suppl.3.當前19頁，總共38頁。BNP用于急診室呼吸困難診斷BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應綜合分析BNP<100pg/mL時，心力衰竭的可能性極小，陰性預測值達90%BNP>500pg/mL時，心力衰竭的可能性極大，陽性預測值達90%當BNP水平在100～500pg/mL之間時，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭、肝硬化、主動脈瓣狹窄、心肌病等當前20頁，總共38頁。肥胖時心衰的最佳排除界值（pg/ml）BMI＜2525≤BMI＜35BMI≤3517011054身體質(zhì)量指數(shù)當前21頁，總共38頁。肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/ml哮喘2740pg/ml急性支氣管炎

44112pg/ml肺炎5576pg/ml肺結(jié)核9354pg/ml肺癌120120pg/ml肺栓塞

207272pg/ml當前22頁，總共38頁。D-二聚體D-二聚體(D-Dimer)系凝血系統(tǒng)激活后由纖維蛋白原經(jīng)過一系列反應后產(chǎn)生主要用于排除診斷深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)當前23頁，總共38頁。多種標記物床旁聯(lián)合檢測應用沒有理想的標記物從胸痛發(fā)生到病人就診的時間各異專家贊成(ACC,AHA,NACB)使用快速、多標記物聯(lián)合檢測來解決這一問題癥狀無特異性或重疊ECGs診斷價值有限常規(guī)實驗室的標記物檢測不能及時得到結(jié)果當前24頁，總共38頁。為什么使用多參數(shù)床旁聯(lián)合檢測測試板可實時獲取測試結(jié)果有利于快速提供治療快速安置分流病人，減輕急診室的擁堵聯(lián)合應用可以使每一種標記物的診斷價值發(fā)揮最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810A:MyoglobinC:CK-MBD:cTroponinafterUnstableAngina當前25頁，總共38頁。

多標記物聯(lián)合應用：五項聯(lián)合檢測CKMBMyoglobinTroponinIBNPD-dimer…5個適應征:協(xié)助心肌梗死（損傷）診斷協(xié)助心力衰竭診斷評估心力衰竭的嚴重程度ACS患者危險分層

對可疑肺栓塞進行評估此方案有助于呼吸困難/氣促的診斷和鑒別診斷當前26頁，總共38頁。呼吸困難/胸痛患者入院檢查及判讀流程當前27頁，總共38頁。多項聯(lián)合應用病例實踐討論主訴

胸悶，心前區(qū)不適，伴呼吸困難一個月現(xiàn)病史

74歲老年男性患者，呼吸困難一個月，平時只能爬十級臺階?？日骋禾祹в泻稚w粒?；颊咴V說就診前兩天，暴露在野外燒烤煙霧中，步行時即出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。在過去十年里患者對煙霧和香水敏感。患者使用了四劑異丙托溴銨吸入劑得到局部緩解，但仍然睡眠困難。呼吸困難的癥狀消失于就診前一天。

過去史

1）慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2）心肌梗塞1998年5月

3）吸煙史：1.5包每天x45年1年半前戒除

4）無嗜酒或靜脈藥物濫用史當前28頁，總共38頁。體格檢查一般檢查：反應定向準確，舒適頸部：無頸靜脈怒張胸部：肺部清晰心血管：規(guī)則心率與節(jié)律四肢：無壓痕性水腫

體溫：攝氏36度脈搏：80次/分鐘呼吸頻率：24次/分鐘血壓：132/91mmHg血氧飽和度：96%當前29頁，總共38頁。實驗室常規(guī)心電圖：左束支傳導阻滯，下壁T波倒置

胸部X線：無進行性變化高密度脂蛋白43,低密度脂蛋白149

,膽固醇230

,甘油三脂190

,其他生化指標正常實驗室初步檢查當前30頁，總共38頁。根據(jù)以往病史初步診斷與治療計劃沙丁胺醇噴霧器

慢阻肺哮喘

當前31頁，總共38頁。原查體基礎(chǔ)上增加SOB檢測MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml當前32