心胸外科?？谱o(hù)理

心胸外科?？谱o(hù)理

心胸外科當(dāng)前1頁，總共68頁。一、收治病種心外科胸外科血管性疾病當(dāng)前2頁，總共68頁。心外科（一）、各類先天性心臟病：房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，肺動脈狹窄，右室流出道狹窄，法洛氏四聯(lián)征，冠狀動脈瘺，主動脈竇瘤破裂，三尖瓣下移畸形，部分（或完全）型肺靜脈導(dǎo)位引流，部分（或完全）型房室功能通道，永存動脈干，大動脈轉(zhuǎn)位，單心房，單心室，三尖瓣閉鎖，肺動脈閉鎖等。

當(dāng)前3頁，總共68頁。心外科（二）風(fēng)濕性瓣膜病，二尖新狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，主動脈狹窄，主動脈關(guān)閉不全，主動脈狹窄并關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂等。

當(dāng)前4頁，總共68頁。心外科（三）感染性心內(nèi)膜炎并瓣膜損害。

（四）馬凡氏綜合征，主動脈根部瘤并主動脈瓣關(guān)閉不全。

（五）冠心病。

（六）老年性退行性瓣膜病。

（七）心臟腫瘤：心房、心室粘液瘤，心包囊腫等

（八）、胸主動脈瘤，夾層動脈瘤

當(dāng)前5頁，總共68頁。胸外科（一）胸部創(chuàng)傷性疾?。簞?chuàng)傷性血?dú)庑?，心肺損傷、創(chuàng)傷性濕肺、肋骨骨折、縱膈損傷等膈肌破裂、縱膈損傷，胸部軟組織損傷等。

（二）食管病變：賁門失弛緩癥，食管酸堿燒傷，食管良性腫瘤，食管惡性腫瘤，食管穿孔，食管潰瘍，先天發(fā)生器食管閉鎖，食管裂口疝，食管憩室等。當(dāng)前6頁，總共68頁。胸外科（三）肺部疾?。悍尾苛夹阅[瘤，肺部惡性腫瘤，肺先天性發(fā)育畸形（肺隔離癥，肺動靜脈瘺），肺囊腫，肺挫傷，自發(fā)性氣胸、自發(fā)性血?dú)庑氐取?/p>

（四）縱膈疾?。弘躔?，心包囊腫，氣管囊腫，胸腺瘤，畸胎瘤，神經(jīng)源性腫瘤等。

（五）胸壁畸形：漏斗胸，雞胸，胸骨裂等。

（六）重癥肌無力。當(dāng)前7頁，總共68頁。血管性疾病動脈血栓靜脈血栓當(dāng)前8頁，總共68頁。二、專科基礎(chǔ)護(hù)理1、臥位2、呼吸道的管理3、胸腔閉式引流當(dāng)前9頁，總共68頁。1.臥位（一）半臥位胸部外傷、手術(shù)后病人都取半臥位，有利于呼吸、引流、減輕切口張力。胸科病人大部分是全麻，手術(shù)后清醒，血壓平穩(wěn)后即取半臥位。臥位病人由于重力都集中在骶尾部，容易發(fā)生骶尾部壓瘡。

當(dāng)前10頁，總共68頁。1.臥位（二）其他：體位引流的臥位。

合并其他傷的臥位。

動、靜脈血栓的臥位。當(dāng)前11頁，總共68頁。2.呼吸道的管理（一）手術(shù)前呼吸道的管理呼吸道護(hù)理應(yīng)從術(shù)前開始。術(shù)前戒煙，教會有效的咳嗽、咳痰方法。術(shù)前健康教育的目標(biāo)要達(dá)到讓病人對術(shù)后咳痰高度重視和對術(shù)后咳痰的難度有一定的思想準(zhǔn)備，并能掌握正確的咳痰方法。當(dāng)前12頁，總共68頁。2.呼吸道的管理（一）手術(shù)前呼吸道的管理有在語言技巧上應(yīng)注意既能讓病人重視，又不使病人產(chǎn)生恐懼心理。術(shù)前肺不張的病人可吹氣球，肺功能差者可進(jìn)行縮唇式呼吸鍛煉。當(dāng)前13頁，總共68頁。2.呼吸道的管理（二）手術(shù)后呼吸道的管理術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)拍背咳痰，根據(jù)病人的情況決定拍背咳痰次數(shù)、時(shí)間，拍背時(shí)應(yīng)注意避開切口。術(shù)后由于疼痛，咳嗽對病人是一個(gè)極大的考驗(yàn)，應(yīng)注意給予鼓勵(lì)和心理支持，如幫助按壓切口會給病人安全感，表揚(yáng)病人咳的好會給病人增加信心。同時(shí)做好家屬的工作、讓家屬在病人咳嗽時(shí)能取得積極推動作用。當(dāng)前14頁，總共68頁。2.呼吸道的管理（二）手術(shù)后呼吸道的管理咳痰的方法：病人取坐位，雙腳交叉盤曲，雙手扶抱膝蓋或拉住床尾的拉帶，囑病人輕咳幾聲，使痰液松動后，再深吸一口氣，震動胸廓，將痰咳出。當(dāng)前15頁，總共68頁。2.呼吸道的管理

（二）手術(shù)后呼吸道的管理協(xié)助咳痰方法：A、止痛：對疼痛明顯者咳痰前給止痛藥?？人詴r(shí)雙手扶夾胸壁，輕壓傷口支撐肋骨，隨病人咳嗽運(yùn)動適度上抬胸廓。吸氣時(shí)放松，咳嗽時(shí)放松。B、霧化吸入：一般中等霧量。肺功能差、病重生命征不平穩(wěn)、支氣管哮喘、年老取較小霧量。氣促病人除取較小霧量外，必要時(shí)間斷霧化，可加溫吸入氣。霧化時(shí)還應(yīng)注意病情觀察，防止意外。當(dāng)前16頁，總共68頁。2.呼吸道的管理（二）手術(shù)后呼吸道的管理協(xié)助咳痰方法：C、拍背：站于病人的左后側(cè)，左手扶病人肩，右手呈杯狀由下向上、由外向內(nèi)叩擊背部，用力適度，避開切口。霧化15分鐘后取拍背咳嗽效果好。D、刺激咳嗽：食指與無名指分別放在兩側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，中指刺激胸骨切跡上的氣管咳嗽。不能配合的嬰幼兒也可刺激啼哭來擴(kuò)張肺。當(dāng)前17頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（一）胸腔閉式引流置管位置：一般位置:引流氣體——鎖骨中線第二肋間。引流液體——第七、八肋腋中后線之間。引流膿液——膿腔最低點(diǎn)。當(dāng)前18頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（一）胸腔閉式引流置管位置：位置應(yīng)用:下肺葉切除，血、液胸——第七、八肋間腋中后線之間。上中肺葉切除或肺段切除——鎖骨中線第二肋間，第七、八肋間腋中后線之間置兩條引流。引流氣體和液體。當(dāng)前19頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（一）胸腔閉式引流置管位置：全肺切除——第七、八肋間腋中后線之間，一般術(shù)后夾管，保證術(shù)后患側(cè)胸腔有一定的滲液量，以減輕和糾正明顯的縱隔移位，起著調(diào)整胸腔壓力平衡的作用，壓力高時(shí)放胸液，每次不能超過100ml，速度宜慢。氣胸——鎖骨中線第二肋間。當(dāng)前20頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（二）胸腔閉式引流的護(hù)理：引流瓶的裝置（保持密閉、無菌，長管置液下3～4cm），保持引流的高度（液面低于引流管胸腔出口平面60厘米）、擠管方法（防止引流液反流。必要時(shí)加用低負(fù)壓吸引，一般用10－15厘米水柱）。更換引流瓶（每日更換滅菌水，隔日更換引流瓶）。當(dāng)前21頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（二）胸腔閉式引流的護(hù)理：低負(fù)壓吸引裝置連接病人胸管連接負(fù)壓吸引裝置置（另外開孔）滅菌水500ml加水通過液面高度調(diào)節(jié)壓力當(dāng)前22頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（三）胸腔閉式引流觀察內(nèi)容：色、質(zhì)、量：必要時(shí)請病人咳嗽或作深呼吸時(shí)觀察（出血量大于每小時(shí)200毫升，連續(xù)三小時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)注意生命征的變化是否與大出血相符）當(dāng)前23頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（三）胸腔閉式引流觀察內(nèi)容：水封瓶水柱波動情況（水柱的高低反映殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動4－6厘米，波動過高可能是肺不張；波動不明顯早期即術(shù)后1－2天可能是血塊阻塞，應(yīng)加強(qiáng)擠管。術(shù)后3天以后常為肺膨脹充滿胸腔或纖維素阻塞，一般情況好，引流液少于每日50毫升可拔管）。當(dāng)前24頁，總共68頁。3.胸腔閉式引流（四）胸腔閉式引流健康教育內(nèi)容

引流的目的注意事項(xiàng)意外處理簡單的觀察內(nèi)容。當(dāng)前25頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)1、食道手術(shù)2、心臟手術(shù)病人的護(hù)理3、肺手術(shù)的護(hù)理4、縱膈手術(shù)5、動、靜脈血栓6、胸部外傷當(dāng)前26頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)1、食道手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前三天給腸道不吸收藥（鏈霉素、甲硝唑），由于抑制腸道細(xì)菌生長，腸道細(xì)菌合成的維生素減少，所以應(yīng)補(bǔ)充維生素（維生素B6、維生素K4等）。當(dāng)前27頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)1、食道手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天給瀉藥（10％甘露醇4PMPO），術(shù)前晚肥皂水灌腸，術(shù)晨清潔灌腸。當(dāng)前28頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)1、食道手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前插胃管(由于食道狹窄，往往不能順利插入胃內(nèi)，此時(shí)不能硬插，先固定，報(bào)告醫(yī)生，待術(shù)時(shí)拉入。當(dāng)前29頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)1、食道手術(shù)術(shù)后解剖位置的改變：

食道手術(shù)往往需要把胃或腸道拉入胸腔，術(shù)后胃腸脹氣或積液引起的擴(kuò)張會壓迫心肺引起心跳加快，呼吸困難，因此應(yīng)保持胃腸減壓引流通暢。吻合口瘺時(shí)，胸腔引流可引出胃內(nèi)容物。術(shù)后胃管的外露長度變長，因胃的位置提高。當(dāng)前30頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)1、食道手術(shù)多管道的護(hù)理：胃管、十二指腸營養(yǎng)管、胸腔閉式引流管、頸部負(fù)壓引流管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、氧氣管、硬膜外鎮(zhèn)痛管。（甚至氣管插管、深靜脈、橈動脈留置針）當(dāng)前31頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)營養(yǎng)管的護(hù)理：A、營養(yǎng)管的置入方法及固定牢固的重要性。B、進(jìn)食指導(dǎo)：

①營養(yǎng)——在有限的流質(zhì)中盡量增加營養(yǎng)，肉湯、米湯不能太稀，營養(yǎng)全面。

②衛(wèi)生——飲食衛(wèi)生新鮮及食具的衛(wèi)生，滴注的輸液管及包扎管口敷料每日更換一次，必要時(shí)隨時(shí)更換。當(dāng)前32頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)

③足量——一般每日6－7次，每次200ml。進(jìn)食程序：術(shù)后第2天，GNS250ml或500ml從營養(yǎng)管內(nèi)慢慢滴入，無腹脹、腹痛等不適可滴入流質(zhì)。術(shù)后第6至7天可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食流質(zhì)一天后無不適，可進(jìn)食半流質(zhì)，一天后無不適可拔除胃管（即術(shù)后7－8天），術(shù)后8－9天，最遲10天可拔除營養(yǎng)管，在逐漸進(jìn)食的過程中應(yīng)注意經(jīng)營養(yǎng)管補(bǔ)足其不足。當(dāng)前33頁，總共68頁。三、心胸外科的疾病護(hù)理特點(diǎn)出院指導(dǎo)及健康教育：進(jìn)食的指導(dǎo)：隨診當(dāng)前34頁，總共68頁。

2、心臟手術(shù)病人的護(hù)理特點(diǎn)8周歲以下的患兒入院及術(shù)晨需要量血壓。小兒應(yīng)注意保護(hù)左上肢血管，以備術(shù)中穿刺用。術(shù)前給氧以增加氧儲，增強(qiáng)病人對手術(shù)缺氧的耐受性。F4等血液粘滯性高的病人應(yīng)注意多飲水。注意尿量的觀察以了解心功能。引流管的護(hù)理。輸液滴速的控制。當(dāng)前35頁，總共68頁。2.心臟手術(shù)病人的護(hù)理呼吸機(jī)使用的護(hù)理：參數(shù)調(diào)節(jié)物品準(zhǔn)備管道連接當(dāng)前36頁，總共68頁。2、心臟手術(shù)病人的護(hù)理特殊用藥：

A.強(qiáng)心、利尿藥的應(yīng)用應(yīng)注意服用的劑量、服藥的依從性、藥物的作用與付作用（尿量的多少、記錄是否準(zhǔn)確，心功能是否改善，電解質(zhì)是否正常，有無洋地黃中毒的表現(xiàn)）。B.血管活性藥的應(yīng)用，微量推注泵靜脈注入。術(shù)后心功能差的病人對強(qiáng)心藥依賴性強(qiáng)，應(yīng)保證藥物不間斷的按所需劑量進(jìn)入。（防止針頭脫出通路阻塞，及時(shí)恢復(fù)靜脈通路，阻塞的正確處理，盡量減少在該通路推藥，更換推注泵的活性藥物動作要快，安裝的步驟正確）。①單獨(dú)一路走管活性藥物；②嚴(yán)禁推藥；當(dāng)前37頁，總共68頁。步驟1：卡好針筒當(dāng)前38頁，總共68頁。步驟2：快進(jìn)見液體滴出接延長管當(dāng)前39頁，總共68頁。2、心臟手術(shù)病人的護(hù)理特殊用藥：

C.抗凝治療：PT時(shí)間為正常的1.5倍，INR2.0~3.0。服藥應(yīng)做到定時(shí)、定量、劑量準(zhǔn)確、備藥充足?？鼓^度和抗凝不足的觀察。D.健康教育應(yīng)到位，是防止并發(fā)癥的重要措施。指導(dǎo)病人定期隨訪出院后盡量到規(guī)范的醫(yī)院診病。當(dāng)前40頁，總共68頁。動脈測壓護(hù)理常選動脈：

1）橈動脈2）肱動脈3）足背動脈4）股動脈當(dāng)前41頁，總共68頁。ABP監(jiān)測適應(yīng)癥1、各危重、大手術(shù)病人，如:體外循環(huán)下心臟手術(shù)和顱內(nèi)手術(shù)等病人。2、嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓病人以及袖袋測壓有困難或脈壓狹窄難以測出者3、術(shù)中血流動力學(xué)波動大，病人需用血管收縮藥或擴(kuò)張藥治療時(shí)，嗜鉻細(xì)胞瘤及血透病人。4、需反復(fù)采取動脈血樣作血?dú)夥治稣?當(dāng)前42頁，總共68頁。換能器壓力延長管三通開關(guān)

加壓袋有創(chuàng)動脈壓連接頭有創(chuàng)動脈波形當(dāng)前43頁，總共68頁。備用物,插入測壓管動脈穿刺包當(dāng)前44頁，總共68頁。充氣當(dāng)前45頁，總共68頁。按壓閥門排氣排氣1排氣2當(dāng)前46頁，總共68頁?；静襟E1、局麻

2、穿刺4、連接測壓管(沖洗)當(dāng)前47頁，總共68頁。置換能器右心房即平臥位第四肋腋中線位置當(dāng)前48頁，總共68頁。調(diào)零：旋轉(zhuǎn)開關(guān)，與大氣相通按2次“歸零”當(dāng)前49頁，總共68頁。測CVP當(dāng)前50頁，總共68頁。測ABP當(dāng)前51頁，總共68頁。ABP波形測試當(dāng)前52頁，總共68頁。ABP正常值：100-120/60-80mmHg

脈壓差：30-40mmHg平均壓:100mmHg左右當(dāng)前53頁，總共68頁。動脈采血1.連接針筒2.旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)3.關(guān)閉抽血端4.同法抽血?dú)庥醚?dāng)前54頁，總共68頁?；厣溲_管擠壓肝素沖管當(dāng)前55頁，總共68頁。更換肝素鹽水①備肝素鹽水（NS500+肝素30毫克）②套入加壓袋③用輸血器排氣，（除去排氣管）當(dāng)前56頁，總共68頁。步驟④放原加壓袋內(nèi)氣體⑤關(guān)閉原輸液器⑥更換⑦充氣，開輸液器。當(dāng)前57頁，總共68頁。ABP監(jiān)測護(hù)理要點(diǎn)1、加壓袋應(yīng)保持200~300mmHg壓力，以3~5ml/h的速度持續(xù)滴入。2、注意穿刺肢體的末梢循環(huán)、動脈搏動情況、皮溫、皮色及局部情況。3、正在使用抗凝劑如血濾、口服華法林鈉的病人應(yīng)密切觀察局部有無滲血，并積極處理。

當(dāng)前58頁，總共68頁。4、對躁動不配合者可用約束帶制動，防止拔出5、抽血時(shí)避免氣泡影響測壓的準(zhǔn)確性。6、每次抽血?dú)夂髴?yīng)按壓閥門沖凈測壓管及接頭處血液，防堵塞。當(dāng)前59頁，總共68頁。

有創(chuàng)血壓監(jiān)測并發(fā)癥及處理

血栓形成和動脈栓塞：血栓栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，橈動脈導(dǎo)管血栓栓塞引起掌部皮膚壞死則應(yīng)試著拔出導(dǎo)管，取出血