急診科臨床診療指南急診醫(yī)學

-.-.-.word.zl.-.word.zl.急診醫(yī)學科臨床診療指南目錄1、 人工氣道及管理、氧療2、 控制出血及休克處理3、 發(fā)熱4、 頭痛5、 胸痛6、 腹痛7、 呼吸困難8、 昏迷9、 根底生命支持10、高級生命支持11、腦復12、呼吸衰竭13、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作14、急性心力衰竭15、急性胰腺炎16、上消化道出血17、急性腎衰竭18、過敏性紫癜19、腦梗死20、腦出血21、糖尿病酮癥酸中毒22、急性蜂窩組炎23、低鉀血癥24、代性酸中毒25、急性有機磷中毒26、百草枯中毒27、急性酒精中毒28、急性毒菇中毒29、急性鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒30、毒蛇咬傷31、急性一氧化碳中毒32、淹溺33、過敏性休克人工氣道及管理、氧療鼻咽通氣管，氣管插管(經(jīng)口、經(jīng)鼻)，氣管切開置管。人工氣道是重要的搶救治療措施，人工氣道的建立和科學的管理是患者重要臟器的功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。面愈合的目的。氧療是使用氧氣來糾正缺氧的一種治療方法。【臨床表現(xiàn)】1，呼吸停頓、心搏驟停、嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血、2.缺氧的臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促、發(fā)紺。【診斷要點】1，預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。肺。(4)為機械通氣提供封閉的通道。呼吸道梗阻的常見原因(1(2)下呼肺疾病、支氣管痙攣。氧療的適應證單純低氧血癥、單純低氧血癥伴二氧化碳儲留。【治療方案及原那么】1、氣道管理不當是危重病患者死亡的主要原因之一。氣道管理的根本目的是：保證通氣氧合，氣道開放，氣管保護和灌洗。熟練掌握危重病患者的氣道管理技術(shù)如掌握在環(huán)境要求、呼吸機管路系統(tǒng)術(shù)。預防和熟練處理人工氣道并發(fā)癥。24％35％之間，特別適用于呼吸調(diào)節(jié)功能異常伴有二氧化碳儲留者，可防止高濃度給氧所導致的呼吸抑制?！咎幹谩?.呼吸道是氣體進出肺的必經(jīng)之道，保持呼吸道通暢是進展有效通氣的前提，常用緊急建立人工氣道方法有：前，雙手示指放在患者下領角處，向前向上將下領角提起，使患者的下牙槽平面高于上牙槽平面?？谘释夤艿淖畛Ｓ梅椒ā３Ｓ伤芰匣蜍浵鹉z制成。吸道不通暢時可引起喉痙攣或嘔吐誤吸。喉罩導氣管(LMA16.skg2號用于6.5一25kg3壓通氣可驗證其位置是否適當，當氣道壓超過1,47一1.96kPa(1520。mH:O)6mm3號或4(6特別適用于醫(yī)院外的急診搶救，擇期手術(shù)中那么特別適用于氣管插管困難或禁忌采用氣管插管以及有寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者。尤適用于解剖學異常所致困難氣道的患者。在ETC應用中注意：ETC時。因無法進展氣管吸引不主長期應用，故在患者病情穩(wěn)定或條件許可的情況下，應盡早更換成氣管導管。方法。經(jīng)口直視下氣管插管的關(guān)鍵在于用喉鏡暴露聲門。部，到達口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插人氣管。清醒、麻醉患者均可實施。ICU經(jīng)常使用。適應證：①無法經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，或插管失?。虎趪乐孛娌縿?chuàng)傷；③口咽部梗阻，如水腫、感染、腐蝕、過敏、吸人性損傷、異物、腫勢等；④人工氣道可能需要維持一周以上。禁忌證：①小于10歲；②喉擠壓傷；③喉腫瘤；④聲門下狹窄；⑤進展性血腫；⑥凝血功能障礙；⑦未經(jīng)培訓或經(jīng)歷技巧缺乏。對外科技術(shù)水平要求較低，有專用套裝。很多不可替代的優(yōu)越性。具體為：檢查氣道，明確引起氣道急癥的原因。放置雙腔支氣管導管，用于分側(cè)肺通氣。肺泡灌洗并作病原學檢查。用于困難氣道插管。成功率高，損傷小，平安性高。經(jīng)皮擴氣管切開術(shù)：適宜于在擇期條件下使用，需緊急呼吸道控制的患2.管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。25mH:O，明顯的喉鳴。人工氣道的濕化：建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進展呼吸道濕化非常重要。恒溫濕32一95寫一〕00%,24小時濕化液量至少250間。霧化吸人及給藥：霧化吸人通過文丘里效應將藥物水溶液霧化成5?10m力霧化吸人，是使用呼吸機時的最正確濕化方法。對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。10,7一16.OkPa(80120rnHg)。吸痰管及吸痰時機的選擇：適時吸痰，每次均須更換無菌吸痰管。每次吸痰不宜超過10一15秒，吸痰前后給予2?3分鐘純氧吸氧。0.5?1小時靜脈應用地塞米松smg。充分去除口咽部和氣管的分泌物，吸高濃定，無需縫合，數(shù)日后創(chuàng)口愈合。3.氣管切開或氣管插管給氧用直徑lmm的給氧管放入導管3一6。mI?3L/min?！究记绊氈空莆盏母炯寄苤辉谖Ｖ夭』颊呔戎芜^程中發(fā)揮作用。氧療考前須知防止長時間、高濃度吸氧，防止氧中毒；加強氧療用品的消月市不，氧中毒；嬰)L承受氧療時，高濃度氧氣會導致其失明。周更換一次。4.防止意外脫管、人工氣道阻塞、氣管勃膜壞死、出血等常見并發(fā)癥的發(fā)生。控制出血及休克處理【概述】當血液(主要指紅細胞)從血管或心臟外出至組織間隙、體腔或身體外面，稱為出血，流人(進人)體腔或組織間隙的為出血，流出體外稱外出血?？氐奈⒀h(huán)灌流缺乏、細胞缺氧所致的一種危急的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】8%，外傷出血時，當失血量到達總血量的20寫以上時，出現(xiàn)明顯的休克病癥。當失血量到達總血量的40％時，就有生命危險。2，休克常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志冷淡、煩躁不安、反響遲鈍、口唇青紫、皮膚濕冷、脈搏細弱或摸不到，心率加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降；在無嚴重外出血可見時必須考慮胸、腹臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等。【診斷要點】1，休克診斷要點(1)神志：煩躁不安，表情冷淡，意識模糊，甚至昏迷。(2)皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢端發(fā)鉗。呼吸：淺快，微弱。脈搏：細速，口渴，尿量(20ml/h)。收縮壓降至90mmHg以下，脈壓小于20mmHg2.判斷出血的性質(zhì)對搶救具有一定的指導意義。出血的特點：按損傷的血管性質(zhì)分類：①動脈出血：血色鮮紅，血液由傷口向體外噴射，危險性大。②靜脈出血：血色暗紅，血液不停地流出。③毛細血管出血：血色鮮紅，血液從整個創(chuàng)面滲出，危險性小。組織或臟器、體腔，從體表看不見出血?！局委煼桨讣霸敲础繐尵却胧?，一般措施平臥少搬動，保持安靜，保暖。保持呼吸道通暢，用鼻導管或面罩給氧。特別護理盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學監(jiān)測。升壓藥多巴胺20一80mg100ml液體中靜脈滴注，必要時加用間經(jīng)胺10一20mg。200/0.5輸血。6，病因治療低血容量性休克：輸血或賀斯靜脈滴注，必要時手術(shù)止血。糾正酸中毒5％碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)用量。10一100ml50一100mg25050Oml液體中靜脈滴注，硝酸甘油10mg250～500ml液體中靜脈滴注，14滴／分。9，防治并發(fā)癥防治腎衰竭、ARDS、MODS、MOF等并發(fā)癥。休克搶救程序：1.維護重要臟器供血供氧暢通氣道，雙鼻管輸氧，以流量2一4L/min為宜，必要時建立人工氣道；體位：頭與雙下肢均抬高20度左右，對嚴重休克的患者應去枕平臥位；開放靜脈通道或雙條靜脈通道；低溫者保暖，高熱者物理降溫。2.迅速病因治療創(chuàng)傷性：止痛、包扎、固定，臟破裂及早探查；失血、低血容量性：擴容(先平衡液后糖液)、輸血、中分子葡萄糖昔、血漿、白蛋白等。嚴密觀察病情，及時而詳細地記錄病情變化。完善各種輔助檢查。補足血容量，糾正酸中毒，改善臟器灌注。［處置】止血在創(chuàng)傷中主要因大出血而引起休克，控制出血量是創(chuàng)傷性休克急救處理的緊急措施，成年人出血量超過８００一1000ｍｌ控制出血有六種有效止血方法。多層消毒紗布用繃帶扎緊包扎。能過長。頭頂部出血：在傷側(cè)耳前，對準下領耳屏上前方1.５cm處，用拇指壓迫穎淺動脈。久，以免造成危險。(3三角巾作“8〞字形固定。但骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用。要加墊，不要直接扎在皮膚上。每隔45分鐘放松止血帶2一3分鐘，放松時慢慢用指壓法代替。上止血帶的部位在上臂上1鄺處、大腿中上段，操作時要注意使用的材料、止血帶的松緊程度、標記時間等問題。絞緊，將絞緊后的小棒插在活結(jié)小圈固定。三角巾包扎，松緊度以到達止血為宜。迅速擴大血容量搶救休克的患者首要措施是補充血容量。輸液的部位應選擇表淺、較粗的靜脈。加快輸液速度。一般需同時開放兩條靜脈，一條作擴容，706代血漿等膠體液，用于維持膠體滲透壓、擴容、疏通循環(huán)、增加心肌收縮力，起到抗保持呼吸道通暢，迅速去除口腔及呼吸道分泌物及異物，遇有喉頭水腫或改善缺氧狀態(tài)。察及時處理。嚴格監(jiān)測中心靜脈壓、尿量極為重要。體溫：休克患者體溫一時處理。加強根底護理室溫保持在18一加氧氣的消耗量，維持適當?shù)氖孢m，減少不必要的活動，讓患者充分休息?！究记绊氈糠乐拱徇\或刺激而加重休克甚至延誤搶救時機。搶救創(chuàng)傷性休克時，要表大量輸液的同時，應監(jiān)測中心靜脈壓，假設中心靜脈壓在1.47一1.96a,輸血、輸液量，酌情考慮快速使用洋地黃制劑等措施。當中心靜脈壓(。.49kPa時，提示血容量缺乏，應快速補充血容量，加快輸液速度。多數(shù)創(chuàng)傷性失血患者同時伴有多處損傷，骨折、腹部臟器破裂等，需及時休克患者應給予保暖，防止受寒，以免加重休克。515一30壞死。發(fā)熱36.2一37.237.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃即為發(fā)熱?！九R床表現(xiàn)】寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于致熱原急劇作用于機體所引起。寒戰(zhàn)常見于敗血癥、大葉回歸熱、急性腎盂腎炎、鉤端螺旋體病等。皮疹可見于發(fā)疹性傳染病、變態(tài)反響、血液病、結(jié)締組織病等。原因一時5一206一10道疾病、溶血性疾病或中毒性肝損害。泛發(fā)性淋巴組織病變或全身性感染的病征。5，眼、耳、鼻、口咽部鞏膜視診有助于黃疽的早期發(fā)現(xiàn)。敗血癥、流行性狼瘡、白血病等疾病的診斷、6.呼吸系統(tǒng)上呼吸道感染雖可能有高熱，但常無呼吸困難，重癥肺炎那么常有呼吸困難，甚至鼻翼扇動。發(fā)熱兼有胸部病征時，應作胸部X線檢查。7.循環(huán)系統(tǒng)伴有發(fā)熱的心血管疾病可見于心膜炎、心包炎、心肌炎、臟器血管堵塞(肺梗死、心肌梗死、脾梗死等)、血栓性靜脈炎等疾病。及急性腹膜炎等疾病。結(jié)締組織病、急性溶血等情況。膀朧刺激征、腰痛等病癥提示診斷。n.肌肉與關(guān)節(jié)發(fā)熱伴有肌肉疼痛見于許多急性傳染病、一般無特征性診斷意義。12.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)熱伴有意識障礙或(及)腦膜刺激征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，腦干病變累及體溫調(diào)節(jié)中樞可導致中樞性高熱。許多疾病常有特殊的熱型表現(xiàn)，對于診斷有提示意義?；魺幔撼３掷m(xù)在40℃左右，1日溫差(1℃。常見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等。弛熱：亦常為高熱，1日溫差1一2℃以上。常見于風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、月干膿腫、嚴重肺結(jié)核等。間歇熱：1日間溫差大，波動于正常與高熱之間，呈反復發(fā)作過程。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布魯菌病等。波狀熱：見于布魯菌病。消耗熱：熱度波動幅度更大，在4一5℃間，自高熱降至正常以下。常見于敗血癥。馬鞍熱：見于登革熱?；貧w熱：體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)假設干天。常見于回歸熱、霍奇金病等。惡性腫瘤等?！驹\斷要點】發(fā)熱病因復雜，可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。全面的病史，反復、細致的查體有助于明確診斷。輔助檢查包括：全血細胞計數(shù)和形態(tài)觀察、常規(guī)血生化學檢測(LDH、膽色C反響蛋白、風濕系列(包括抗核抗體、RF、ds--DNACEA、AFPIgM結(jié)核菌素實驗、HIVX器)、腹部CT、核素掃描、結(jié)合病史、查體及相應的輔助檢查根本可明確發(fā)熱的病因。【治療方案與原那么】40℃系統(tǒng)、心功能障礙等，那么應積極解熱。具體措施：一、病因治療對各種感染性疾病除對癥治療外，還應用抗生素治療。如有培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗，可針對性運用抗生素治療。非感染性發(fā)熱應進展病因治療。二、退熱治療39℃時不必退熱治療，高熱驚厥的兒童及有心、肺、腦功能不全的患者例外。藥物退熱首選對乙酞氨基酚：325一65Omg，每46小時1次，最大劑量為4g忌用于有肝臟疾病或肝移植患者。嚴格掌握適應證和用法，防止肝臟損害。(2)65Omg，4小時1次。注意對胃的刺激，防止出血。有加重哮喘和過敏反響的危險，特別是成人有哮喘和鼻息肉的病史。(3)布洛芬：400mg每4一6小時1物理降溫(l)在體溫較高或運用藥物降溫效果不理想時運用，中暑、中樞性高熱或嚴127部，酒精擦浴。用溫熱水擦浴，應防止寒戰(zhàn)出現(xiàn)。中暑患者用冷水擦浴。3，驚厥或澹妄患者可應用鎮(zhèn)靜劑?！咎幹谩刊煛ODS等威脅生命的疾患，應收人ICU療。疑心傳染性疾病應及時隔離患者?！究记绊氈?.對于發(fā)熱患者，在積極明確病因的同時，要強調(diào)維持其生命體征的穩(wěn)定，保證呼吸道通暢、維持有效的循環(huán)，防止解熱后大量出汗導致的虛脫。2.患者用藥后出現(xiàn)發(fā)熱注意有無藥物熱。頭痛的局限頭痛。全身性疾病也可產(chǎn)生頭痛?！九R床表現(xiàn)】病因分類1膿腫、蛛網(wǎng)膜炎等。2.顱腫瘤、寄生蟲及肉芽腫。3.腦血管疾病。震蕩后遺癥)。顱低壓性頭痛。(三)顱腔鄰近的病變1.頭顱的骨膜炎。2.三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛。3，眼、耳、鼻、牙疾患(青光眼、屈光及調(diào)節(jié)障礙)。4.緊性頭痛。(四)全身及軀體某些系統(tǒng)疾病(五)神經(jīng)功能性頭痛起病急緩(1(2)慢性進展性：顱壓增高及一些慢性毒血癥的頭痛，如顱腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、尿毒癥、鼻竇炎及其他中毒狀態(tài)。2.陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作歷時數(shù)小時，亦有持續(xù)數(shù)日者。(l(2)持續(xù)性頭4.伴有的神經(jīng)征象(l)視乳頭水腫者可發(fā)生于顱占位等；伴有視野缺損者，多為視穿2)單側(cè)(3)伴頭、面部感覺減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎、耳廓帶狀疤疹、枕大神經(jīng)痛等引起。(4腦炎、顱占位性病變、頭顱外傷等。【診斷要點】1.結(jié)合病史、體征及輔助檢查明確病因等；低溫多見于酒精中毒、鎮(zhèn)靜劑中毒等。中瘤等。眼部及頸部有雜音，那么為頸動脈海綿竇痰或頸動脈血栓形成。可有眩暈、面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。點是在乳突與第一頸椎的中點；枕小神經(jīng)痛的壓痛.點位于胸鎖乳突肌后上緣；血管搏動減弱。炎、骨髓炎、蜂窩織炎等。有頸部活動受限伴疼痛者，如頸椎病、頸部腫塊、枕大孔綜合征等。2.病、顱感染、顱占位性病變可考慮做腦電圖(EEG)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD成像檢查(CT、MRI)或腦血管造影(DSA)、放射性核素腦掃描(SPECT)等?！局委煼桨讣霸敲础考痹\治療原那么：1.治療各種原發(fā)病，盡快明確病因。2.對癥治療那么可使用除嗎啡類以外的止痛藥物，如各種解熱止痛劑，可根據(jù)病情頓服或短期2一3次／天服用。3，也可針對頭痛發(fā)生的機制進展，例如：(1)糾正顱壓：如顱壓高(2)收縮擴的血管：如偏頭AC、索米通、米格來寧等以改善血管力。(3)松弛收(4)5一10ml，或再注人等量氧氣，以促使腦脊液的吸收“更新〞，?？墒诡^痛迅速緩解。此法也適用于漿液性腦膜炎的頭痛。頸胸神經(jīng)根炎。亦可試用星狀神經(jīng)節(jié)封閉。肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。也可在肌肉壓痛點處用2％普魯卡因1一Zml封閉。6.神經(jīng)炎性頭痛除按神經(jīng)炎原那么治療外，可在眶上切跡、“風池穴〞等處用2％普魯卡因０.5ml～１ｍｌ0.5ml封閉?？诜酵子⑩c或卡馬西平。對頸椎增生引起的枕大神經(jīng)痛應加用頸椎牽引?！咎幹谩?.積極治療原發(fā)病，盡快明確病因，如需進一步處理，應收人?？七M展病因治療。2.生命體征不穩(wěn)定的患者收人ICU搶救治療?！究记绊氈?.大于50歲患者新發(fā)的頭痛。2，特有的突然發(fā)作和爆發(fā)性特點的頭痛。3.頭痛的強度、頻率、質(zhì)量變化。4.與病灶神經(jīng)功能損害、視乳頭水腫或癲征的穩(wěn)定。胸痛【概述】胸痛是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或有東西壓迫而表現(xiàn)緊悶壓迫感，喘不過氣。常伴有緊、焦慮、恐懼感，是臨床常見急診病癥之一。胸痛、仔細評估、進一步觀察治療，以減少危及生命的胸痛疾病的漏診誤診。【臨床表現(xiàn)】嚴重威脅生命的胸痛常見于：①急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型』合絞痛、STQST段壓低非Q(1如有指征做盆腔CT?？纱_定診斷。減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒，血壓低或休克，脈壓減小或奇脈，心音遙遠，心電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無刺可獨立確診并治療心包填塞。SIQTmX線胸片示肺紋理稀疏，肺野局部浸潤性陰影，肺不；動脈血氣、低氧血癥、過和電子束CT(5)80?Hg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少(20ml／小時，神志冷淡等，心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學變化(CK--MBI非威脅生命但較重的胸痛喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲確診。脈瓣狹窄在右側(cè)第2(3)胸膜炎與胸膜痛：年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。4)肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽5)縱隔氣腫：胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)給，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。(6)食管疾?。菏彻芗膊±缡彻苎?，痙攣，功能失調(diào)和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表現(xiàn)為：疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘7神經(jīng)疾病胸痛：見于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根，呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣部位確切，隨呼吸及身體活動加重。精神性胸痛：表現(xiàn)多樣，易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手【診斷要點】1.2.起病胸痛伴有血流動力學異常低血壓和(或)頸靜脈怒，提示致命性胸痛，如心脈瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。心肌梗死，主動脈瓣病變，肺炎等。胸痛伴有腰背痛見于腹腰臟器疾病及主動脈夾層。腫，食管穿孔，心包炎也有類似疼痛，偶見心肌梗死。7，胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。胸痛伴深吸氣打噴嚏加重應考慮胸椎病變。性心肌病一蹲位；食管裂孔廟一立位。管破裂?！局委煼桨概c原那么】臣卜位、制動、吸氧、鼻導管或面罩給氧4L/min。心電監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。3，抽血查血常規(guī)：白細胞計數(shù)、N、Hb、PLT。血生化：血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能。心肌酶學：肌鈣蛋白I、CK一MB。動脈血氣。心電圖、床旁X線胸片。建立靜脈通道輸生理鹽水或乳酸林格液以保持靜脈通道。(1)在20～30300一500ml液體以擴容，如無效果，無心力衰竭即可重復上述劑量。在液體復根底上血壓仍未升高，可用多巴胺升壓。疼痛伴呼吸困難：可5～10分鐘靜脈給嗎啡2～4mg，可用芬太尼止痛。嚴重心動過緩(<40次／分)靜脈阿托品O.5mg，可3一5分鐘重復一次或5一2一10ug/min輸入，或用異丙腎上腺素2一4ug/min速度持續(xù)輸人，直至劑量20ug/min或選擇臨時起搏器。嚴重心動過速(心率＞180(6)可用抗凝劑治療：肝素或低分子肝素。有左心衰者：(l)靜點硝酸甘油10ug/min開場，每3一5分鐘根據(jù)需要增加5一10ug/min。(2)吠塞米：2Omg靜脈注射。嗎啡：2一4mg靜脈注射。ACEI類藥：卡托普利6,25mg(5)無創(chuàng)正壓通氣：CPAP。(6)正性肌力藥：多巴酚丁胺2.5～15ug/(kg·min)靜脈泵人。(7)住院：ICU治療。(8)PCI或搭橋治療?！咎幹谩?，胸痛一定要安靜，必要時用鎮(zhèn)靜劑、吸氧。2.立即查心電圖。血常規(guī)，心肌酶，必要時查超聲心動圖或CT。3.及時建立靜脈通道便于給藥。4.床旁放置心電除顫儀。5.請相關(guān)科室會診?！究记绊氈繉π赝淳驮\患者要嚴謹認真對待，不得有半點馬虎大意。特別是對經(jīng)過一系列心電圖、心肌酶、胸片、B者，一定要留觀，反復評估。3，對新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡30一50歲患者，發(fā)生心性碎死。經(jīng)過一系列檢查仍不能明確診斷者，應及時請相關(guān)專業(yè)科室會診。極處理再尋找原因。定要有履行告知和簽字手續(xù)。對明確診斷要送病房或?qū)Ч苁艺咭嗅t(yī)師陪護并監(jiān)護。但要注意潛在危及生命的因素。對特殊胸痛患者要注意隨訪有反響，便于總結(jié)經(jīng)歷。腹痛也可以是滿腹性疼痛；可以來自局部器官的疾病，也可以來自遠處器官的疾病?！九R床表現(xiàn)】1.腹痛的部位可以初步判定病變臟器。但許多臟性疼痛常定位模糊。2.腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。在老人，有時感覺遲鈍。伴隨的病癥伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變；伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎；伴黃疽的提示膽伴腹脹的可能為腸梗阻；伴休克的多為臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等?！驹\斷要點】病史包括飲食、疾病、服藥、月經(jīng)、異物接觸環(huán)境因素等。冷汗、面色蒼白。線檢查)?！局委煼桨讣霸敲础扛雇吹囊话阒委煱ǎ航场⑤斠?、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。積極搶救休克。有胃腸梗阻者應予胃腸減壓。4，應用廣譜抗生素以預防和控制感染。5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確，應禁用麻醉止痛劑。6.其他對癥治療?！咎幹谩考毙云趹J真查體，尤其注意腹部體征。急查血常規(guī)、生化、淀粉酶等。3，留取標準量的尿、便、血標本檢測，盡快明確診斷。4.B超檢查腹部器官及腸系膜淋巴結(jié)，必要時行心電圖和X線(胸、腹)檢查。5.病情重者實施重癥監(jiān)護，密切觀察病情變化。及時處理和預防各種并發(fā)癥。適當?shù)膶ΠY治療。【考前須知】迅速、細致地詢問病史、詳細地進展體格檢查，重視患者的生命體征口選擇做一些輔助檢查，綜合全面的材料分析，及早明確診斷。動態(tài)觀察病情變化，及時捕捉新的信息。性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時進展手術(shù)治療。呼吸困難(dysPnea)是指患者主觀上感到空氣缺乏，客觀上表現(xiàn)為呼【臨床表現(xiàn)】1.病癥和體征肺源性呼吸困難急性發(fā)作等?；旌闲院粑щy：由于肺部疾病病變廣泛，造成呼吸面積減少，換氣功能降低所致，表COPD心源性呼吸困難肌活動，表現(xiàn)為仰臥位呼吸困難加重，患者被迫采取端坐呼吸位?？┓奂t色泡沫痰，稱為“心源性哮喘〞。影響，表現(xiàn)為呼吸深慢，并出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。緩慢或潮式呼吸。酸中毒時酸性代產(chǎn)物強烈刺激呼吸中樞，表現(xiàn)為呼吸深而規(guī)那么，可伴有奸聲，稱為酸中毒大呼吸。減少，血氧含量降低，表現(xiàn)為呼吸慢而深，心率加快。表現(xiàn)為呼吸頻速和表淺，常伴有手足搐溺。實驗室檢查pH中毒、酸中毒的類型。(3)心電圖：初步了解心臟情況，除外心肌梗死和心律失常。血常規(guī)：了解是否存在感染、貧血以及嚴重程度。(6)腎功能：了解腎臟功能以及是否存在酸中毒。特殊檢查肺功能、支氣管鏡：進一步明確肺源性呼吸困難的類型。(3了解心臟構(gòu)造和心功能情況。顱腦CT：明確顱是否存在病變、病變性質(zhì)及程度。藥物濃度檢查：明確是否存在藥物中毒、中毒藥物種類、藥物濃度。【診斷要點】1.(l(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，考慮神經(jīng)源性呼吸困難。(4)既往有糖尿病史者，考慮中毒性呼吸困難。(5)有明確服藥史者考慮中毒性呼吸困難。(6)既往有血液系統(tǒng)疾病史者，考慮血液性呼吸困難。2.明確呼吸功能不全和呼吸衰竭呼吸功能不全是指在靜息狀態(tài)下Pa02<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2:<6.55kPa(50mmHg)，運動后Pao2:<7.98kPa(6OmrnHg)和(或)PaCo2>6.55kPa(50mmHg)。呼吸衰竭是指在海平面大氣壓休息狀態(tài)下，呼吸室空氣Pa02<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2:<6.55kPa(50mmHg)分為III竭，工型是指Pao2下降而PaCo2Pao2下降伴有Paco2高?！局委煼桨讣霸敲础繃烂鼙O(jiān)測病情變化，臥位或半坐位休息，保持呼吸道通暢。吸氧一般情況可以鼻導管吸氧。150％。II(l2L/min)、低濃度(24％28%PaO2升高。解除氣管痙攣(1(2給藥，重癥者可靜脈給藥，0.25一0.5/d。(3)腎上腺皮質(zhì)激素：短程、大量、靜脈給藥，地塞米松10一20mg/d。4.減輕心臟負荷(1)利尿劑：吠塞米20一40mg或依他尼酸鈉25一50mg靜脈給藥。(2)硝酸甘油：靜脈給藥初始劑量為5一10ug/min，根據(jù)反響調(diào)整劑量。(3)硝普鈉：初始劑量50ug/min，逐漸調(diào)整。5.呼吸興奮劑尼可剎米，1.5一3,0g溶于500ml溶液靜脈給藥。6.糾正酸堿失衡呼吸性酸中毒：主要是改善通氣狀態(tài)，促進CO(2)代性酸中毒：可給予5%碳酸氫鈉靜脈給藥。呼吸機輔助呼吸無創(chuàng)呼吸機或氣管插管后呼吸機輔助呼吸。積極處理原發(fā)病?！咎幹谩?.呼吸困難患者均須留院觀察，待病癥改善后可離院門診復查。2.1型和II型呼吸衰竭患者需積極搶救，生命體征平穩(wěn)后住院治療。3.酸中毒患者應盡快糾正?！咀⒁狻垦杆倥袛嗖⑻幚砜赡艹霈F(xiàn)呼吸衰竭的患者。IIPao23.糾正酸堿失衡同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。4.處理呼吸困難的同時積極治療原發(fā)病?；杳栽\科常見的急癥之一。死亡率高，應及時作出判斷和處理。【臨床表現(xiàn)】(1)顱疾?。孩倌X血管?。耗X出血，大面積腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦梗死，腦干梗結(jié)核性腦膜炎，腦寄生蟲病等。④顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，顱血腫等。⑤癲癰：全身性強直痙攣性發(fā)作。毒，金屬中毒，動物及植物毒素中毒等。病情分級光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈緩和狀態(tài)無自主運動，深脈速、血壓下降、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁、Glasgow昏迷評分表(表3一表3一1Glasgow昏迷評分表睜眼反響自動睜眼呼喚睜眼刺激睜眼不能睜眼計分語言反響答復正確答復錯誤語無倫次僅有聲嘆不能言語計分運動反響按盼咐運作刺激能定位刺激時躲避刺激時屈體刺激時過伸肢體無活動計分正常15分，8分以下為昏迷，4一7分的患者預后很差，3分以下患者生存者罕見起病過程與病因的關(guān)系急驟發(fā)病多半是意外原因所致，如中毒、外傷、低伴隨病癥(1)體溫：高熱多見于重癥感染，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等；腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血；夏季患者高熱至41在高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑。體溫過低可見于各種代性或中毒性昏迷。(2)呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制；血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、(5中暑等；口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。(624?48(7)瞳孔：癲(8)癱瘓：在半球病變中，偏癱的肢體對疼痛刺激不起運動反響。對稱的運動障礙，見于代性疾病，特別是缺氧，以及藥物中毒引起的彌漫性神經(jīng)元異常?！驹\斷要點】醒狀昏迷、失語、癡呆、去皮質(zhì)綜合征、暈厥等。迅速確定昏迷程度，評估生命體征。進一步明確昏迷的病因(1)病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵?！?2)查體可發(fā)現(xiàn)昏迷病因的其他臨床表現(xiàn)。(3CT,X腦脊液檢查等?！局委煼桨讣霸敲础?一)急診治療原那么1.維持生命體征，強調(diào)診斷和治療同步進展。2，防止各臟尤其是腦部的進一步損害。3.進展全面的體格檢查并配合必要的輔助檢查來確定意識障礙的病因。(二)具體措施對癥治療①顱壓高者給予降顱壓藥物，如20％甘露醇、峽塞米等，必要時苯巴比妥等終止抽搐。ATP、輔酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理.4.病【處置】1，對于由某些可逆因素引起的昏迷，如低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒性意識恢復，一般情況較好，可出院或至門診隨診。病因明確，且需進一步處理，應收人?？七M展病因治療?；颊呋杳猿潭容^重，或生命體征不穩(wěn)定，應收入ICU治療?！究记绊氈窟^，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的根底。保證呼吸道通暢、維持有效的血液循環(huán)。入肺部。在原因不明的急性昏迷病例中，實驗室檢查可自血糖測定開場。5.40下的病例中，藥物、癲痛以及顱感染是常見病因；在40歲以上的病例中，更為癥、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等)。根底生命支持(basiclifesuPport,BLS和早期電擊除顫，如流程圖所描述。【臨床表現(xiàn)】1.2.3.瞳孔散大。局部患者可有短暫抽搐，伴有頭眼偏斜，隨即全身肌肉松軟。5，臟停搏表現(xiàn)為手術(shù)時血液變成紫黑色，或延長切口不見出血。【診斷要點】2.3.4.5.呼吸驟?；蚝粑_場抽泣樣逐漸緩6.7.89.心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心室顫抖、無脈性室性心動過速、無脈性心電活動、心室靜止。【治療方案及原那么】?；颊哌M展心肺復，要求CPR操作方確，并連續(xù)搶救不停頓，即使在運送途度地降低致殘率，減少死亡率。l，檢查患者的反響一旦急救人員確定急救場所的平安性后，應該立刻檢查2.啟動急診醫(yī)療效勞體系.<l)當單個急救人員發(fā)現(xiàn)患者沒有活動或?qū)Υ碳]有反響，應(AED)，后立刻回到患者身邊進展CPR(胸外按壓和人工呼吸)，需要時進展除顫。兩個或以上的急救人員在場，一個急救人員應該立刻進展CPR而另外一個急救人員啟動急診醫(yī)療效勞體系并取得AED。3.開放氣道和檢查呼吸(〞患者的體位：準備CPR(z有頸椎受傷時，使用托領法，防止牽拉頭部。10人工呼吸1500一60oml(6一7ml/kg)。10一12人工通氣的比例為30:2；在建立人工氣道后呼吸頻率為8一10次／分，胸外按100對于還有自主循環(huán)(可觸摸到脈搏)的患者，人工呼吸保持在10一12次／分，也就是每5一6秒給予一次人工呼吸。檢查脈搏由于研究說明檢查脈搏的特異性和靈敏性低，假設在10人員不能明確觸摸到脈搏，立即開場胸外按壓。胸外按壓按壓位置：胸骨下半部，也即是乳頭連線與胸骨交界處。之上，雙手緊扣進展按壓，按壓深度為4一5cm。胸外按壓和人工呼吸比例：目前推薦人工氣道建立前使用按壓／通氣為30:2的比例；雙人CPR1008一人工通氣的急救人員應當交替輪換位置以防止胸外按壓者疲勞以及按壓的質(zhì)量和頻率下降。7，電擊除顫當院外心搏驟停事件被目擊或者發(fā)生院心搏驟停事件，假設AED除顫器在現(xiàn)場可以立刻獲得的話，急救人員應當立刻進展CPR和盡早使用除顫器。5分鐘時，先進展5輪的CPR(大約2CPR包括30次2次人工呼吸。5CPR(大約2120)，雙向切角指數(shù)波150一200J)，隨后的除顫能量選擇可單向波除顫器，由于仍有不少的單向波除顫器在使用中，目前推薦采用連續(xù)3360J的除顫策略。【處置】所有經(jīng)過根底生命支持恢復自主循環(huán)的患者，轉(zhuǎn)送到急救室或ICU進一步進展高級生命支持和復后管理。【考前須知】CPRAED；當單個急救人員急救溺水或其他可能窒息引起的緊急事件時，應該先進展5輪的CPR(大約2分鐘)，然后再離開患者去撥打啟動急診醫(yī)療效勞體系。沒有發(fā)現(xiàn)呼吸，或僅有嘆息樣呼吸時，先給予2次的人工通氣。CPR致生存率下降。市順應性下降。高級生命支持【概述】高級生命支持(advancedhfesuPport,ALS)通常由專業(yè)急救人員到達急救現(xiàn)場或在醫(yī)院進展，是在BLS根底上利用輔助設備、特殊技術(shù)和藥物等進展更為有效的呼吸、循環(huán)支持以恢復患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能?！九R床表現(xiàn)】同根底生命支持。【診斷要點】同根底生命支持?！局委煼桨讣霸敲础?.(l)氣道控制和通氣：A上S者自主呼吸情況選擇氧療或呼吸機輔助呼吸。循環(huán)輔助設備：胸外按壓器、心肺復機以及主動脈球囊反搏等。10ml左右，經(jīng)氣管導管注人。碳酸氫鈉不能由氣管給藥。主要復藥物(l)腎上腺素：腎上腺素是天然的兒茶酚胺和腎上腺能受體沖動劑，對a、乒lmg靜脈快速推注，必要3一5分鐘重復一次。氣管注入時，劑量為2一2.5mg。(2)阿托品：為阻斷M3一50.030.04mg/kg。165一40U/kg0.8U/kg分鐘后重復一次。用以免加重臟灌注不良，可與多巴酚丁胺合用。劑量為2一20ug/(kg·min)。力學障礙，尤其是合并有心功能不全時。用法：將20一40mg多巴酚丁胺加人寫葡萄糖液或生理鹽水250耐中，以每分鐘210ug／kg的速度滴注，或以輸液泵準確輸人，并依臨床反響調(diào)整劑量。利多卡因：適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法：首劑予1.0一1.5mg/kg靜脈注射，如有需要3一5分鐘重復。單次劑量一般不超過1.5mg/kg，總劑量不超過3mg/kg。胺碘酮：適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法：15Omg100ml的5％葡萄糖中10分鐘緩慢注射，隨后以lmg/min持續(xù)靜脈滴注60.5mg/min靜脈滴注維持24小時。10分鐘后pH仍低于7.2Co2分壓監(jiān)測具有無創(chuàng)、簡便、反響迅速特點，在通氣恒定的情況下可較好地反響患者心輸出量情況?！咎幹谩克谢颊呔枰诰哂辛己帽O(jiān)測和搶救條件的急救室或ICU承受病因診斷和進一步的復后管理。【考前須知】急救人員應充分考慮CPR與患者的狀況和操作者熟練程度有關(guān)。置人高級氣道的過程勢必會影響胸外按壓，因此急救人員應該權(quán)衡兩者哪個更為重要，可以在患者對初步的CPR和除壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應盡可能少，插管時間應控制在10秒以。如果一次插管失敗，應該先予以通氣和按壓再進展下一次嘗試。在大局部復事件中，不需要建立中，自靜脈通道，盡管和中心靜脈導管立外周靜脈不需要中斷CPR,2005指南凸現(xiàn)在復過程中CPR比藥物干預更加重要。假設由外周靜脈給予復藥物，靜脈推注隨后給予20耐液體，并且抬高肢體以利于藥物進人中心循環(huán)。謹記不能因為給藥而中斷CPRCPR過程和在心律檢CPR-－心律檢查一CPR(在此期間給藥和除顫器2005指南推薦，復過程藥物的準備應當在非常短暫的心CPR中到達血液循環(huán)。CPR和除顫的有益作用。高級生命支持的根底仍為高質(zhì)量的胸外按壓(適宜的深度和頻率)，防止中斷CPR，防止過度通氣。腦復復后的一系列病理生理過程可觸發(fā)易損區(qū)域(海馬、皮層、丘腦等)神經(jīng)細胞的缺時間及程度。大腦為4一6分鐘，小腦10～15分鐘，延髓20一25分鐘。大量復的治療效果仍然不理想口國外研究數(shù)據(jù)顯示心搏驟停后短期生存者中有50％死于神經(jīng)功能障礙，而20％一50％寫長期存活者中存在神經(jīng)功能后遺癥。【臨床表現(xiàn)】出院，未留下明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【治療方案及原那么】綜合治療腦損害是心搏驟停引起的全身缺血缺氧性損害的一局部，腦復治著重要的意義。外心搏驟停和初始心律為室顫的意識喪失成人應予以32一34℃的低溫治療1224小時，對于其他初始心律和院心搏驟停的患者，這一治療同樣有益。一般采用全身體表降溫結(jié)合頭部重點降溫以使體溫在32一34℃。防治腦水腫，控制顱高壓常用藥物包括20％甘露醇，每次1一2mg/kg，靜脈推注或快速靜脈滴注(304810％液，0.8一1mg/(kg·d)，緩慢靜脈滴注；20%～2550ml或濃縮血漿100200ml，每天1一2次靜脈滴注，脫水效果較緩和而穩(wěn)定；速尿40一120mg靜脈注射，但應注意電解質(zhì)平衡。【處置】所有患者均需要在具有良好監(jiān)測和搶救條件的急救室或ICU承受包括腦復的進一步復后管理?！究记绊氈?，體溫(>33℃)，醫(yī)務人員不應該主動復溫。灌流(1030PEEP起顱靜脈壓和顱壓增高，減少腦血流。90一100mmHg)以保障組織尤其是腦的適當灌注壓。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各種肺、外疾病導致肺通氣和(或)換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴(或不伴)二氧化碳滯留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】參與呼吸運動過程的各個環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運動神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會導致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)給、意識障礙等。客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。發(fā)維口唇、甲床、耳垂和口腔戮膜呈現(xiàn)青紫色。逐漸出現(xiàn)反響遲鈍、語言和定向力障礙、澹妄，甚至昏迷。可同時合并代性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。盈。嚴重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起第五章呼吸系統(tǒng)急危舅病179血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。6，血漿尿素氮以及肌醉升高、嘔血、黑便等。7.動脈血氣分析Paoz<60mmHg)PaCOZ>50?Hg8.底疾病的臨床病癥與體征。呼吸衰竭的分類：二氧化碳儲留.COPD生呼吸系統(tǒng)感染或者氣道痙攣等，短時間Pao2喚明顯下降，PaCO2按病理生理分：泵衰竭和肺衰竭?！驹\斷要點】60?Hg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmHg，即為呼吸衰竭?！局委煼桨讣霸敲础亢粑ソ呋颊呒痹\處理的重點是在保持呼吸道通暢前提下，改善肺泡通氣，糾正缺氧和二氧化碳儲留，控制感染，防治多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。去除口咽部阻塞物，必要時建立人工氣道。機械通氣。通氣。腎上腺皮質(zhì)激素等。嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。(4)應用呼吸興奮劑。(5)機械通氣：包括無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進展無創(chuàng)機械通氣；呼吸衰竭患者出現(xiàn)嚴重的酸堿失衡和(或)神志改變時應該及時選用有創(chuàng)機械通氣搶救生命。根底疾病的治療必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的根底病因。營養(yǎng)支持治療pH低于7,2。，可以適當補充堿性藥物，及時糾正低血鉀和代性堿中毒?！咎幹谩繖C械通氣。病情緩解后根據(jù)根底疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。育，建議家庭氧療，戒煙，防止著涼感冒?！究记绊氈磕艿挠绊憽Ｉ蚣又胤涡阅X病。3.H型呼吸衰竭患者應該嚴格掌握氧療指征，如高贊度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳滯留，致肺性腦病，因此主持續(xù)低流量吸氧。有氣道痙攣者，應該先應用支氣管舒劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。利于采取恰當?shù)膿尵却胧＜毙阅X血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流COPD痰病癥在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案時稱為COPD急性發(fā)作。【臨床表現(xiàn)】病史中應有以下特征①多有長期較大量吸煙史；②職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)常有反復呼吸道感染后加重史。平時病癥慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。量增多，常有膿性痰。氣短或呼吸困難：是COPD漸加重，以至于在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。喘息和胸悶.COPD熱等病癥。體征(l)視診及觸診：桶狀胸，呼吸淺快，頻率增加，輔助呼吸肌參與運動，重者可見胸腹矛盾運動。嚴重者縮唇呼吸，鉆膜及皮膚發(fā)給。(2肺呼吸音減弱，呼氣延長，可聞及干、濕哆音。實驗室及特殊檢查細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。呼氣容積(FEV,)<IL血氣分析：低氧血癥，伴或不伴高碳酸血癥。典型血氣異常為11衰竭。胸部X見右心增大，肺動脈圓錐膨隆，右下肺動脈增寬等。胸部CT檢查不作為常規(guī)檢查。高分辨率CT一定幫助?！驹\斷要點】COPD。肺功能檢查可確定診斷。COPD顏色和(或)豁度改變以及發(fā)熱時，考慮為COPD急性發(fā)作。【治療方案及原那么】控制性氧療可采用鼻導管、Venturi面罩，目的使Saq>90%而不使PaCo210mmHg或pH<7.25。氧療后30Co2儲留或酸中毒?？股禺敾颊吆粑щy加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時，應根據(jù)患者3.茶堿類輕度：①氨茶堿0.1g,30.4g,1次／日，睡前口服。中重度：氨茶堿0.25g加人250ml液體中，2次／日，靜點。4.短效湯沖動劑①特布他林氣霧劑2噴／次，3次／日，吸入。②沙丁胺醇氣霧劑2噴／次，3次／日，吸人。5.抗膽堿藥物嗅化異丙托品l一3噴／次，3一4次／日，吸人。6.祛痰藥鹽酸氨嗅索(沐舒坦)每次30mg,3次／日，靜脈注射。7.糖皮質(zhì)激素在應用支氣管舒劑的根底上加用，病癥好轉(zhuǎn)后需迅速減量。①潑尼松龍：30一40mg/d，連續(xù)10一14天口服。②甲潑尼龍(甲基強的松龍)：每次40rng,1一3次／日，靜脈注射，連續(xù)5一7天。8.機械通氣(l)無創(chuàng)性機械通氣：選用標準：①中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；②中至重度酸中毒(pH7.30一7.35)和高碳酸血癥(PaCo245一60mmHg)；③呼吸頻率＞25次／分。神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的患者符合其中兩項且無禁忌證者可試用。(z出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療?！咎幹谩緾OPD病癥好轉(zhuǎn)者可院外治療。經(jīng)上述治理無效，要留觀察室承受進一步觀察治療。診斷不明確及高齡患者，需人院治療。患者對初始治療反響不佳，出現(xiàn)精神病癥，經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣后.低氧血癥仍持續(xù)或惡化，和(或)高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg(或)呼吸性酸中毒(pH<7.30)嚴重或惡化，應收人ICU病房治療?！究记绊氈?.體弱無力咳痰費力及痰量較多的患者，應防止使用強鎮(zhèn)咳藥，如可卡因等。重要局部，需要特別注意。氨茶堿靜脈推注或滴注速度過快，可導致煩躁不安、驚厥、心律失常、血慎用地西洋等鎮(zhèn)靜藥，以免抑制呼吸，引發(fā)肺性腦病。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及卡他莫拉菌是COPD加重最常見的病原抗生素敏感試驗指導臨床治療。急性心力衰竭(acuteheanfailure【臨床表現(xiàn)】紅色泡沫痰。體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)給，大汗淋漓；心尖沖動向3.輔助檢查〔l)動脈血氣分析：早期Pao2輕度下降或正常，肺水腫期Pao2明顯下降，PaCo2增高。X20mmHg血，20一25mmHg為中度肺淤血，26一30mmHg時為嚴重肺淤血，>30mmHg出現(xiàn)肺水腫。【診斷要點】根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。診斷標準(l(2(3(4)XPcwp大于18mmHg。［急診處理】注意評估血壓、脈搏、意識、皮膚溫度。進展心電監(jiān)護、l2導聯(lián)心電圖檢查、X鈉膚水平、心肌酶，留置導尿管。3，靜脈注射嗎啡3一5mg／除煩躁，同時可擴靜脈動脈，減輕心臟前負荷。4.5.使用利尿劑20一40mg,iv4一6小時。使用血管擴劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5一10ug/min起始，5一10分鐘增加50一100ug,常用50一壓可與多巴胺聯(lián)合應用。增強心肌收縮力洋地黃：2周未用過洋地黃者，可用毛花昔0.2一0.4mg十5％20ml，緩慢靜脈注射。多巴胺或多巴酚丁胺：2一10mg/(kg·min)靜脈滴注。米力農(nóng)：50ug／kg負荷量，繼以0.375一0.75ug/(kg·min)靜脈滴注。其他(l)氨茶堿0.25g+5％葡萄糖液2oml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。地塞米松10一20mg減少回心血量，緩解支氣管痙攣。(4治療無效時，要早使用主動脈球囊反搏(IABP)。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎(acutepan。reatitis,AP)是指多種病因(如共同通道梗阻、暴飲暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手術(shù)及外傷因素及其他因素等)引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反響為主要特征的疾病。急性胰腺炎分為輕癥胰腺炎(MAP)和重癥胰腺炎(SAP)。MAPSAP具備急性胰腺胰腺膿腫)；器官衰竭?！九R床表現(xiàn)】1.病癥(l)腹痛：是急性胰腺炎的主要病癥，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。阻致腸道積氣積液引起。性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。發(fā)熱：常源于急性炎癥。多為中度熱：38一39℃之間，一般3一5天后毒病癥，嚴重者可體溫不升。合并膽管炎時可有寒戰(zhàn)、高熱。下端或肝功受損出現(xiàn)黃疽，黃疽越重，提示病情越重，預后不良。(1.75mmol/L預后差。全身并發(fā)癥：休克、肺不、胸腔積液(可能與病情嚴重度密切相關(guān)并提示預后不良)、急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS衰竭與心律失常；胰性腦病。2.體征(l)腹部壓痛及腹肌緊：在上腹或左上腹部，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊。重型者腹?jié)B出液多時，那么壓痛、反跳痛及肌緊明顯、圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹〞。(2)腹脹：重型者腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹〞，滲出液多時可有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對診斷很有意義。(3)皮膚淤斑：局部患者臍周皮膚出現(xiàn)藍紫色淤斑(Cullen征)或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色淤斑(GreyTumer征)，此類淤斑在日光下方能見到，故易被無視，為晚期表現(xiàn)。(4)少數(shù)患者因脾靜脈栓塞而出現(xiàn)門靜脈高壓相應體征。(5)腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及包塊。(6)其他相應并發(fā)癥所具有的體征。3.輔助檢查(1)白細胞計數(shù)一般為(10(2)強調(diào).血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性上下與病情不呈相關(guān)性。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。對于胰腺炎的診斷，血清脂肪酶價值優(yōu)于淀粉酶。推薦使用C反響蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時CRP>150mg/L壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL6)：水平增高提示預后不良。在發(fā)病初期24?48小時行B推薦CTCT(CE--CT)或動態(tài)增強CT檢查?！驹\斷要點】蛔蟲有關(guān)。清淀粉酶增高、影像學改變，排除其他疾病，可以診斷本病。3一4胰腺炎的診斷不應局限在淀粉酶升高至正常的3?4重視。月旨肪酶測定較淀粉酶更敏感、更特異，準確性更高。20％一30的價值在于發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石和膽總管擴，還可顯示與胰腺無關(guān)的病理征象。推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法并按CT級?！局委煼桨讣霸敲础?.盡快測定以下指標：(1)血尿淀粉酶，推薦脂肪酶測定。(2)血、尿常規(guī)。(3)糞便隱血。(4)肝、腎功能。(5)血精、血脂、血清電解質(zhì)。(6)血氣分析。2.XBCT3.監(jiān)測(1)心電、血壓、血氧飽和度。(2)重癥患者推薦測定中心靜脈壓，記錄出人量。(3)動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。4.禁食、5.補液6，鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時，在嚴密觀察下可考慮使用鹽酸呱替陡，不7.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用(1)生長(2)H(3)早期足量應用蛋白酶抑制劑，如烏司他丁。8.抗生素應用(l)對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使(2(37一149.El制劑、丹參制劑等。10.營養(yǎng)支持11SAP患者可選擇性使用免疫增強12.預防和治療胃腸功能衰竭(l)對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。(2)及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等。(3)給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群。(4)應用谷氨酚胺制劑保護腸道勃膜屏障。(5)可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。13.中醫(yī)中藥單味中藥，如生大黃；復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。鏡治療對膽源型SAP術(shù)。并發(fā)癥的處理ARDS是AP素的應用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。療。必要時使用血管活性藥物。DIC上消化道出血，可應用制酸劑，如H：受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。16.主在重癥監(jiān)護和強化保守治療的根底上，經(jīng)過72小時，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進展手術(shù)治療或腹腔沖洗的指征?！咎幹谩?,MAp衛(wèi)患者應留急診觀察治療，如效果不佳那么需住院治療。2.SAP患者應收人ICU，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥?！咀⒁狻縈Ap的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診SAP其病因，并努力去除病因，以防復發(fā)。體重指數(shù)。臨床上一局部MAPSAP，估。病情嚴重度評估指標包括：Ranson評分、APACHE-ll評分；體重指數(shù)；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；CRP持續(xù)增高等。對臨床上SAP72ARDS應臨床表現(xiàn)。高血脂性急性胰腺炎近年有增多趨勢，患者常有家庭史，三酞甘油>11.3mmol/L時易發(fā)生，應在短時間將血脂降至5,65一6.smmol/L，常用藥物為小劑量低分子肝素和胰島素。上消化道出血(uppergastrointestinaltracthemorrhage)是指屈氏韌帶以上的空腸上段出血。大量出血是指在短時間出血量超過I000ml20緯的30％一50％。【臨床表現(xiàn)】病癥和體征兼有血塊。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在腸推進快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅色。失血性周圍循環(huán)衰竭：程度輕重與出血量及速度有關(guān)。少量出血可因冷汗、惡心、口渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。大量出血可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至休克。發(fā)熱：出血后24小時常出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一周。少數(shù)大量出血的患節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。一4814.3mmol/L(40mg/dD,3一4天降至正常。假設同時檢側(cè)血肌醉水平正常，出出血。實驗室檢查3一4估出血程度。血小板、白細胞可因出血后的應激反響而在短期迅速增加。嘔吐物隱血試驗和糞便隱血反響強陽性。血尿素氮：出血后數(shù)小時開場升高，24一48小時達頂峰，3一4正常。應同時測定血肌醉濃度，以排除原有腎臟疾病。特殊檢查胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準確的方法，尤其是出血后小時的緊急胃鏡檢查更有價值。XXX線鋇餐檢查。選擇性腹腔動脈造影：對于出血速度＞0.5ml/min能發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢查未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶，并可在該動脈插管滴入垂體加壓素而到達止血目的。放射性核素：9'Tc0.05一0.12ml/min血的部位，創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用，對Merkel憩室合并出血有較大診斷價值。術(shù)中鏡檢查，常可獲明確診斷。【診斷要點】1.(l)慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃戮膜脫垂等。出血。膽系疾病史，應疑心膽道出血。劇烈嘔吐者，應想到食管貴門勃膜撕裂綜合征。長期大量使用損傷胃勃膜藥物史，那么有助于藥物所致出血的診斷。準確識別消化道出血(1(2)應與肺結(jié)核、支氣管擴、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。(3(4)少數(shù)大出血患者在臨床3，估計出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)(l)每日出血量＞5ml時，糞隱血試驗可呈陽性。(2)每日出血量達50一100ml以上，可出現(xiàn)黑便。(3)胃積血量250一300ml時，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般無全身病癥。出血量超過500ml(6)嚴重性出血指31500而才能糾正其休克。(7)持續(xù)性出血指在24小時之的2次胃鏡所見均為活動性出血。4.正確判斷是否繼續(xù)出血或再出血腸鳴音亢進。(3)RBCHb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。(4)補液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高。【治療方案及原那么】嘔血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。(l)應立即配血。有輸血指征時：即脈搏＞110次／分，紅細胞小于70g/l收縮壓(12kPa(90mmHg)可以輸血。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來調(diào)節(jié)。3，控制出血提高胃pH值：常用的藥物有組胺H：受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替(妥洛克)等。局部止血措施l14℃水反復灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流減少并使胃分2)口服止8mg加于生理鹽水或冰鹽水凝血酶分次口服。15％一20％高鹽水、無水乙醇、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準確；充氣要足，胃囊充氣200一300ml，食管囊壓力維持在(30一3一55)減少臟血流量及門4.手術(shù)治療(l)消化性潰瘍出血手術(shù)指征：嚴重出血經(jīng)科積極治療24小時仍不止血，或止血后短期又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，24穿孔，或疑心有惡變。(2)胃底一食管靜脈曲破裂出血：應盡量防止手術(shù)?！咎幹谩?一5血可回家口服藥物治療，定期復查。對上消化道大出血患者經(jīng)積極搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。對嚴重性出血患者或因臟器低灌注而引起相應并發(fā)癥患者應盡快收人病房行加強監(jiān)護治療。院治療?！咀⒁狻?，時進展直腸指檢如發(fā)現(xiàn)黑便或血便那么對診斷有幫助。2.應注意在出血性休克的早期血壓可因代償而根本正常，甚至一時偏高，但此時脈搏細速，皮膚蒼白、濕冷。老年人大量出血可引起心、腦、腎的并發(fā)癥。3.肝硬化食管胃底靜脈曲破裂出血不宜用葡萄糖昔類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。4.大量輸血患者應注意及時補充凝血因子。急性腎衰竭(acuterenalfailureARF間(幾小時至幾天)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。腎功能下降可以發(fā)生在原來無氮升高，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。50環(huán)患者有少尿(<400ml/d)表現(xiàn)。死(ATN)是腎性急性腎衰竭最常見的類型。【臨床表現(xiàn)】起始期此期患者常遭受一些ATN腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷。維持期又稱少尿期。典型的為7一14天，但也可短至幾天，長至4一646周。(1)急性腎衰竭的全身并發(fā)癥1)消化系統(tǒng)病癥：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發(fā)生消化道出血。Z)呼吸系統(tǒng)病癥：除感染并發(fā)癥外，因過度容量負荷，尚可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等病癥。循環(huán)系統(tǒng)病癥：多因尿少和未控制飲水，以致體液過多，出現(xiàn)高血壓及心常及心肌病變。癥。(2)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1)代性酸中毒2)高鉀血癥3)低鈉血癥恢復期少尿型患者開場出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達3000一5000ml，或更多。通常持續(xù)1一3周，繼而恢復正常。第八章泌尿系統(tǒng)急危霍病247【診斷要點】1.2，臨床表現(xiàn)除上述原發(fā)病因的臨床表現(xiàn)外，常在原發(fā)病出現(xiàn)數(shù)小時或數(shù)日后突然發(fā)生少尿，24小時尿量在400ml以下，此為少尿型ARp衛(wèi)，最常見?；?.室檢查血液檢查：血漿肌配和尿素氮進展性上升。尿液檢查：尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(＋一十＋)，尿比重降低、尿鈉含量增高?！局委煼桨讣霸敲础考m正可逆的病因、早期干預治療。翅抗感染、擴容等。量，可按前一日尿量加50Oml計算。飲食和營養(yǎng)急性腎衰竭患者每日所需能量應為每公斤體重35kcal，主要由碳水化合物和脂肪供給；蛋白質(zhì)的攝人量應限制為O,8g/(kg·d鈉、鉀、氯的攝入量。6.5mmol/QRS應予以緊急處理。Hco3低于5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。對嚴重酸中毒患者，應立即開場透析。6.感染根據(jù)細菌培養(yǎng)7.心力衰竭ARF地黃藥物療效差，藥物治療以擴血管為主。選擇連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)。多尿期的治療。10.恢復期的治療。【處置l早期的治療(1(2(3血管的痙攣。(4)如經(jīng)上述處理無效，那么可住院治療。少尿期的治療(1)控制液量。(2)糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。(3)治療尿毒癥。(4)感染的治療。(5)重癥患者應早期進展血透。(6)有嚴重休克、感染、缺氧等患者應收住ICU治療。多尿期的治療最初3一5BUN1/3一2/35%一10％1500～2000ml/d時應補充鉀鹽。應加強營養(yǎng)，給予高糖、高維生素飲食，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白、必需氨基酸制劑等。防止使用損害腎臟的藥物及一切對腎臟有損害的因素?！究记绊氈繂栐\一定要仔細詢問現(xiàn)病史、既往史、用藥史等。早期糾正可逆的病因。防止使用損害腎臟的藥物。對慢性腎臟疾病的患者了解引起急性腎衰竭的常見病因。有條件的重癥患者應建議早期進展血透。注意非少尿型急性腎衰竭的診斷。過敏性紫疲【概述】過敏性紫癱是一種由免疫復合物介導的累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟多個系統(tǒng)的全身性中小.血管炎癥。好發(fā)于兒童和青少年。該病確實切病因仍不清楚，但于發(fā)病前常有上呼吸道感染的病史?！九R床表現(xiàn)】多數(shù)患者發(fā)病前1一3癥。典型臨床表現(xiàn)類型有：1.皮膚型又稱單純型或紫癱型。皮膚紫癱主要局限于四肢，尤其是下肢及臀22.腹型除皮關(guān)節(jié)型除皮膚紫癱外，因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛及而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形。蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭。多發(fā)生于紫癱出現(xiàn)后l周，但亦可延遲出現(xiàn)。多在3一4周恢復?；旌闲推つw紫癱，且合并其他兩型或兩型以上臨床表現(xiàn)。肺出血、心肌炎等?！驹\斷要點】發(fā)病前1一320歲。典型四肢皮膚紫癱，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿。時間可能延長。排除其他原因所致的紫癱、血管炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎以及外科急腹癥。t療方案及原那么】一般治療①抗組織胺藥物：如氯苯那敏、阿司咪哇(息斯敏)、酮替芬等，C曲克蘆??；⑤嘔吐嚴重者可用止吐藥；⑥伴發(fā)嘔血、血便者，可用奧美拉哩等治療。糖皮質(zhì)激素急性期對腹痛和關(guān)節(jié)痛可以緩解，有抑制抗原一抗體反響，減甲潑尼龍、地塞米松靜脈滴注，病癥緩解后即可停藥。嶺、霉酚酸醋(曉悉)、環(huán)抱素或雷公藤總貳片?？鼓委熯m用于腎型患者，可選用肝素或低分子肝素等。5.消除致病因素【處置】僅大便潛血陽性，可用流質(zhì)飲食。嚴密觀察，防止重要臟器出血、急腹癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害等并發(fā)癥。3.病例可由?？崎T診隨訪治療，臟器損害表現(xiàn)明確者，應收住?？撇》俊！究记绊氈勘静〔〕桃话阍?或腎病綜合征。腎臟損害程度直接影響本病的嚴重性及預后。除腸套疊、腸梗阻和腸穿孔等急腹癥。第九章血液系統(tǒng)急危重病255體征消失或明顯改善，但一年有一次以上復發(fā)；③無效：病癥、體征無改善。腦梗死梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的60％一80％。一、腦血栓形成腦血栓形成是指腦動脈主干或其分支因動脈粥樣硬化等血管病變所致的腦動脈炎等有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1.多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，局部病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作。2.病情多在數(shù)小時或數(shù)天達頂峰，局部患者病癥可進展性加重或波動。3.通常意識清楚，生命體征平穩(wěn)，但當大面積梗死或基底動脈閉塞病情嚴重時，意識可不清，甚至出現(xiàn)腦廟，引起死亡。障礙。.(1當梗死面積大、病癥嚴重者可引起顱壓增高，昏迷，腦瘤，可導致死亡。皮層支優(yōu)勢半球受累可有失語。中央小葉受累小便不易控制。深穿支閉塞出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。(5)椎基底動脈；基底動脈主干閉塞表現(xiàn)突發(fā)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、高熱、昏迷、眼震及腦神經(jīng)麻痹等病癥，重者有意識障礙。6小時CT2448MRI在梗死后數(shù)小時即出現(xiàn)T；低信號、T：高信號病灶?！驹\斷要點】1，安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)病癥。病癥多在幾小時或數(shù)日逐漸加重。5.CTMRI【治療方案及原那么】在一般科支持治療的根底上，酌情選用改善腦循環(huán)、抗腦水腫、降顱壓、腦保護等措施。在(6小時的時間窗有適應證者可行溶栓治療。溶栓治療，任選一種：(1)尿激酶100萬一150萬IU，溶于生理鹽水10Oml，在1小時靜脈滴注。(2)組織型纖溶酶原激活物(rtPA)0.9mg/kg(最大量(90mg)，先靜脈推注總量的1/10，余量溶于生理鹽水100ml，在1小時靜脈滴注。12小時以)或高纖維蛋白原血癥者可選用。第1天，巴曲酶(東菱迪芙)10U溶于生理鹽水100ml。耐靜脈滴注；第3天、第5天分別再使用巴曲酶5U。一療程共使用3次。劑量和療程可根據(jù)病情增減。48任選一種：阿司匹林100一300mg/d或波立維75mg/d口服。273脫水治療可聯(lián)合使用。(1)20125一250ml6一81(2)吠塞米4Omg靜脈推注，每6一8小時l次。(3)甘油果糖250一500ml靜脈滴注，每天1一2次。調(diào)控血壓如果收縮壓＞120mmHg【處置】道通暢。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房。發(fā)病3一6小時無禁忌證者溶栓治療。腦出血10％一30%，是一種高病死率和高致殘率的疾病?！九R床表現(xiàn)】多見于50歲以上的高血壓患者。多在活動或情緒沖動時急性起病，一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時達頂峰。意識障礙。4，不同部位腦出血的特點(])基底節(jié)區(qū)出血：殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位，主要表也可以穿破腦組織進人腦室系統(tǒng)，出現(xiàn)血性腦脊液(CSF)。l)殼核出血：出現(xiàn)三偏體征，可出現(xiàn)雙眼凝視病灶側(cè)，主側(cè)半球可有失語。2)丘腦出血：上下肢癱瘓較均等，深感覺障礙突出，意識障礙多見且較重，大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜。腦葉出血球出血可出現(xiàn)運動性失語。失語。優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語。枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，多無肢體癱瘓。肢癱瘓、去大腦強直發(fā)作和呼吸障礙，通常在48小時死亡；小量出血表現(xiàn)為穿意識障礙。瘓。無意識障礙及局灶性神經(jīng)體征，可完全康復，預后好。大量出血起病急劇，迅速陷人昏迷，四肢緩慢性癱瘓或去大腦強直，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球別離斜視或浮動等。首選CT室，以便決定治療方針一。MRI可準確顯示血腫演變過程。Moyamoya8.檢查腦脊液(CsF)呈洗肉水樣顏色，并可發(fā)現(xiàn)顱壓增高。但需注意腦廟風險?！驹\斷要點】1.50歲以上患者，既往有高血壓病史。病癥，伴嚴重頭痛、嘔吐、血壓增高及意識障礙。CT檢查可確診?！局委煼桨讣霸敲础?，科治療療。降低顱壓：同腦血栓形成。調(diào)控血壓：急性期不急于降血壓，當BP)200/1l0mmHg壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg(5)亞低溫治療：常規(guī)給予冰帽降溫。2.手術(shù)治療根據(jù)出血量及出血部位決定治療方案?；坠?jié)區(qū)出血：殼核出血)30ml，丘腦出血)15ml去除術(shù)或微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)。小腦出血：小腦半球出血)10ml＞6ml，宜手術(shù)治療。(3除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜科治療。(4)腦室出血：重癥腦室出血宜腦室穿刺引流加腰穿放液治療?！咎幹谩?.監(jiān)測和維持生命體征，吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護；保持呼吸道通。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房或重癥監(jiān)護室。2.有手術(shù)適應證者請神經(jīng)外科會診是否手術(shù)。搪尿病酮癥酸中毒【概述】糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoaoidosi、，DKA)是由于體胰島素水合征。嚴重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常見的急性并發(fā)癥。【臨床表現(xiàn)】索用量不當或突然大幅度減量或停用；③飲食不當(過量或缺乏、酗酒等)；④胃腸疾病(嘔吐、腹瀉等)；⑤創(chuàng)傷、手術(shù)；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有時可無明顯誘因，尤其在1型或重癥患者中和重度。(1(3)重度者常伴有意識障礙或重度酸中毒(二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L)。出現(xiàn)少尿或無尿，并可出現(xiàn)神態(tài)冷淡，各種深、淺反射遲鈍或消失，甚至昏迷。嚴重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命?！驹\斷要點】1.各類糖尿病患者，原有病癥在各種誘因、應激下加重，有上述典型病癥和體征的臨床表現(xiàn)者應高度警覺本癥。3012，實驗室檢查(l)血糖升高：常在16.7一33.3mmol/L(300一600mg/dl)，假設超過33.3?ol/L(600m創(chuàng)dl)多有高滲狀態(tài)或腎功能障礙。血酮體升高，多在4.8mmol／l(以50mg/dl)以上。血二氧化碳結(jié)合力和pH2.3mmol/L)，陰離尿糖、尿酮體陽性或強陽性，可有蛋白尿和管型尿。其他檢查：胸部X現(xiàn)無痛性心肌梗死，并有助于監(jiān)測血鉀水平。3，昏迷時要除外低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒?！局委煼桨讣霸敲础?.胰島素治療(l0.IU/(kgh)52.8一4.2