急診外科護(hù)理查房

急診外科護(hù)理查房急診外科護(hù)理查房急診外科護(hù)理查房基本病史姓名：馬英奎性別：男年齡：9歲入院時間：2015-03-172基本病史姓名：馬英奎性別：男年齡：9歲入院時間：2015-03-172主訴車禍傷意識不清半小時。入院情況：患者平車推入，測血壓120/54mmHg，心率120次/分，呼吸26次/分，意識不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，壓痛未引出，無反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音弱，未及移動性濁音。3?？企w征患者顏面多處不規(guī)則創(chuàng)口，可見活動性出血，明顯異物存留，雙側(cè)鼻道及耳道均未見明顯異常滲出及流血?？谇晃醇爱愇铮狸P(guān)緊閉。頸軟，未及抵抗，右胸上部可見明顯腫脹，未及明顯反常呼吸，右前臂自肘下5.0cm可見完全毀損，遠(yuǎn)端大部撕脫，僅少部分肌腱連續(xù)，尺橈骨與肌群剝離，腕骨游離，僅少許皮膚與右手相連，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，見泥沙樣污物殘留，創(chuàng)面無明顯出血。遠(yuǎn)端右手蒼白，無返紅。右上臂可見明顯成角畸形。左上肢未見明顯骨折征。4診斷：多發(fā)傷1.創(chuàng)傷性休克2.右前臂毀損傷（肱骨、尺橈骨粉碎性骨折）3.右鎖骨中段骨折4左尺橈骨中段骨折5左側(cè)額骨骨折5診療經(jīng)過第一階段：入院后給予快速補(bǔ)液，急送手術(shù)室麻醉下行右前臂殘端修整+負(fù)壓材料覆蓋+右肱骨復(fù)位夾板固定+顏面、左上肢清創(chuàng)縫合+左前臂石膏固定。術(shù)后因病情危重，轉(zhuǎn)入急門ICU科進(jìn)一步治療，予急診ICU常規(guī)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，告病危，禁食水，吸氧，持續(xù)導(dǎo)尿，多功能心電監(jiān)護(hù)，記24小時出入量。繼續(xù)輸注同型濃縮紅細(xì)胞、血漿，穩(wěn)定循環(huán)，予頭孢他啶針抗感染，破傷風(fēng)人免疫球蛋白針預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染等對癥支持治療，及請腦外科及兒科急會診指導(dǎo)治療?；颊吣壳吧w征穩(wěn)定，2015-03-18予轉(zhuǎn)入我科。給予活血對癥治療。6診療經(jīng)過第二階段：2015-03-27手術(shù)方式：右前臂殘端修整+負(fù)壓材料覆蓋+顏面拆線麻醉方式：靜脈全麻2015-04-01靜脈全麻下行右前臂殘端修整+負(fù)壓材料覆蓋+顏面拆線。2015-o4-o77目前情況患者未訴特殊不適，體溫不高，精神飲食正常。查神志清楚，全身皮疹較前有所好轉(zhuǎn)。雙眼對光反射靈敏，顏面創(chuàng)面愈合良好，無明顯腫脹。雙眼視物基本正常。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性羅音，可聞及少許痰鳴音。心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，壓痛未引出，無反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音弱，未及移動性濁音。雙下肢無水腫，病理征未引出。右前臂殘端負(fù)壓通暢，可見明顯管型，間斷吸引出血性液體。8

截肢是指通過手術(shù)切除失去生存能力，沒有生理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，以挽救病人生命。9截肢的適應(yīng)癥1.創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷致皮膚、肌肉、血管，神經(jīng)以及骨骼處于無法修補(bǔ)的狀態(tài)，以下肢者居多?；蛞蜷L期傷殘導(dǎo)致不可改善的肢體功能喪失，并有血液循環(huán)不足和神經(jīng)功能障礙，使病人精神壓力大，生活負(fù)擔(dān)重，身體慢性消耗以至衰竭者。

2.腫瘤肢體的惡性腫瘤尚未轉(zhuǎn)移者。

3.周圍血管疾病血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致肢體壞死者；嚴(yán)重的動脈硬化引起肢體缺血感染等。10截肢的適應(yīng)癥4.嚴(yán)重感染急慢性感染，經(jīng)多種治療無效，感染惡化而危及病人生命者；長期廣泛慢性感染，潰瘍經(jīng)久不愈甚至癌變，肌肉纖維化，攣縮畸形，功能喪失即無法根治又影響健康者。5.神經(jīng)損傷久冶不愈的神經(jīng)損傷，合并營養(yǎng)性潰瘍，壞死組織釋放毒素而造成病人毒血癥表現(xiàn)，則應(yīng)考慮截肢。

6.畸形先天性畸形的下肢一側(cè)肢體短縮，關(guān)節(jié)攣縮和巨型肢體而影響功能者。絕對指征：傷肢血運(yùn)喪失或無法修復(fù)的病肢。11截肢的一般原則1.在達(dá)到截肢原有目的的提前下，盡可能地保留殘肢長度。2.對嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體的截肢，以盡可能保留存活組織和殘肢長度為原則。12截肢平面的選擇原則腫瘤

以盡可能切除病變?yōu)樵瓌t。良性腫瘤一般在腫瘤上方10厘米；惡性腫瘤一般截肢平面與病變部位隔開一個關(guān)節(jié)為好，至少應(yīng)在腫瘤平面上方5~15厘米。嚴(yán)重創(chuàng)傷

盡可能保留存活組織和殘肢長度。周圍血管疾病所致肢體壞死

結(jié)合病人情況而確定截肢平面。13理想截肢平面上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端量至15~20cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端量至5~15cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端量至15~25cm范圍小腿：從脛骨平臺向遠(yuǎn)端量至5~15cm范圍14術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理

截肢手術(shù)會給患者造成永久的心理創(chuàng)傷，其潛在的不良影響可能會影響患者的一生。因此一旦決定截肢后必須展開心理護(hù)理，使患者樹立自信心，以良好的心態(tài)接受治療。并向患者家屬進(jìn)行病情通報，介紹相同病情病歷的康復(fù)效果，幫助患者從悲觀、絕望的心理走出來。15心理護(hù)理患者考慮較多的是今后的生活，家庭等問題，肢體殘疾會給患者帶來生活上的不便，因此心情比較復(fù)雜，我們護(hù)士應(yīng)以良好的語言、行動、和藹可親的態(tài)度，通過認(rèn)真精湛的護(hù)理技術(shù)操作來增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，要對患者進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)知識教育，要尊重患者的人格，不可歧視傷殘患者，應(yīng)鼓勵患者家屬和朋友陪伴探視，避免對患者表露不愉快情緒，以減輕患者負(fù)擔(dān)，解除患者孤立無助感，幫助患者建立生活信心。16術(shù)前評估身體狀況及理解力的評估身體狀況包括心、肝、腎功能，麻醉耐受力，營養(yǎng)狀況，備皮等。在評價身體狀況的同時，應(yīng)了解患者是否有理解障礙，如：聽力障礙、文化水平、疾病的程度等。術(shù)前將病情報告，征得患者和家屬同意并簽字后方可實(shí)行手術(shù)。下肢截肢的患者訓(xùn)練床上使用大小便器，進(jìn)行手臂鍛煉，以便術(shù)后扶拐下床活動。17術(shù)后護(hù)理1密切觀察生命體征的變化由于患者全身處損傷，術(shù)中失血較多，可能病發(fā)多器官功能障礙，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、傷口滲血情況、引流液顏色、性質(zhì)和量的變化，監(jiān)測生命體征變化，在觀察生命體變化的同時加注重意識尿量及全身皮膚黏膜色澤的變化。注重基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，對尿液的量、色、性質(zhì)加強(qiáng)觀察，防止發(fā)生急腎衰竭傷口感染18疼痛疼痛的護(hù)理

患者術(shù)后回病房疼痛依然存在，我們采取術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵止痛，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)給藥量，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后48h后拔出鎮(zhèn)痛泵后，患者出現(xiàn)輕微疼痛，通過松弛療法，精神安慰和心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力，以減輕疼痛。相關(guān)因素：1幻覺痛。2殘端炎癥、血腫、骨質(zhì)增生、死骨存留。3殘端組織擠壓、牽拉。4神經(jīng)殘端組織再生形成神經(jīng)瘤19幻肢痛的處理（1）術(shù)前向病人作好解釋使其具有充分的思想準(zhǔn)備。絕大多數(shù)截肢病人在術(shù)后相當(dāng)一段時間內(nèi)對已經(jīng)切除部分的肢體存在著一種虛幻的感覺，尤其是術(shù)前曾有長期嚴(yán)重疼痛病史者更易發(fā)生；疼痛多為持續(xù)性疼痛，且以夜間為甚，其特點(diǎn)和程度不一，但少有劇烈疼痛。術(shù)后引導(dǎo)病人注視殘端，以加強(qiáng)對肢體截除事實(shí)的心理承受。（2）不主張使用鎮(zhèn)痛藥。因幻肢痛屬精神因素疼痛，藥物治療雖有止痛和暗示作用，但并不解決根本問題，且易形成藥物的依賴性。（3）運(yùn)用松弛療法、心理疏導(dǎo)和精神安慰等預(yù)防幻肢痛的有效心理治療方法。（4）對疼痛病史較長的病人，可輕輕叩擊其神經(jīng)殘端，也可采用理療，如熱敷、離子透入、蠟療等。（5）對頑固性疼痛病人，可配合醫(yī)師行封閉、交感神經(jīng)阻滯或交感神經(jīng)切除術(shù)。20疼痛的護(hù)理在進(jìn)行各項護(hù)理操作時動作要輕柔、準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，引起或加重病人疼痛。如治療護(hù)理必須移動病人時，應(yīng)事先向病人說明必要性，取得病人配合。在移動過程中，對損傷部位重點(diǎn)托扶保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成；截肢術(shù)后如患肢疼痛，應(yīng)向病人耐心解釋，一般可隨時間的推移而自行消失，不須應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法，如控制焦慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系，利用視覺或觸覺分散法分散或轉(zhuǎn)移病人的注意力。另外，利用按摩及皮膚搽劑，也能起到病鎮(zhèn)痛效果。21腫脹的護(hù)理措施(1)迅速查明引起腫脹的原因，及時對癥處理。(2)適當(dāng)抬高患肢，如無禁忌應(yīng)早期恢復(fù)肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進(jìn)損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。(3)損傷早期局部可冷敷，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出。使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。(4)如肢端腫脹伴有血循環(huán)障礙，應(yīng)檢查夾板、石膏等外固定物是否過緊，若固定過緊應(yīng)及時解除壓迫。(5)對嚴(yán)重的肢體腫脹，要誓惕骨筋膜室綜合征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。22傷口護(hù)理術(shù)后注意觀察患肢滲血情況，保持引流通暢，避免引流管折疊、扭曲、堵塞，注意引流液的色、質(zhì)、量，并詳細(xì)記錄。檢查切口愈合情況，注意觀察殘端有無血腫，皮膚色澤及溫度的變化。23皮膚護(hù)理主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激，床鋪應(yīng)保持平整清潔，干燥，且厚薄適度，出汗時應(yīng)擦洗干凈，不可使用破損的便器，使用時不可硬拉硬塞,勤翻身拍背。24飲食護(hù)理給予營養(yǎng)豐富易于消化的飲食，患者先進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天開始鼓勵患者進(jìn)普食。多食魚、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高維生素等增加抵抗力和組織修復(fù)能力的食物。25心理護(hù)理肢體殘疾會給患者帶來生活上的不便，降低了生活質(zhì)量，所以患者心理壓力很大。針對存在的心理問題，我們采取說理、鼓勵、疏導(dǎo)法以及樂觀的思想來感化患者，讓家屬參與其中，用真心和愛心，使患者面對現(xiàn)實(shí)，樹立患者生活的信心，減輕患者痛苦，延長患者生命，提高生活質(zhì)量。26功能鍛煉1）日常功能鍛煉術(shù)后遵醫(yī)囑抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，防止腫脹。殘端給予均勻壓迫，促進(jìn)殘端軟組織收縮,也可行按摩拍打,用殘端蹬踩,由軟物到硬物,逐漸增加其負(fù)重,強(qiáng)化其韌性和肌肉力量,促進(jìn)新血管形成。2）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練具體方法：在不引起疼痛的情況后下，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收等活動，活動時動作要緩慢、輕柔。膝下截肢術(shù)后，病人躺，坐時不要讓殘肢垂下床緣，長時間處于屈臥位。膝上截肢術(shù)后不要將枕頭放在兩腿之間，更不要把殘肢放在拐杖的手柄上。3)病情穩(wěn)定后及早開始?xì)堉墓δ苠憻挕９膭畈∪饲诜?，每日俯臥２次以上，每次３０分鐘以上，俯臥時在腹部及大腿放下一枕；囑病人用力下壓軟枕，以增強(qiáng)殘肢伸肌張力。并可在兩腿間放置一軟枕，殘肢向內(nèi)擠壓，以增強(qiáng)內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。27出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)殘肢功能鍛煉，注意加強(qiáng)營養(yǎng)，也不可擦酒精、貼膠布。注意觀察殘端皮膚有無發(fā)紅、撕裂、壓痛、皮膚糜爛等情況?；颊邭堉?～3月后可縮至原來肢體大小，即可安裝義肢。傷口愈合后，指導(dǎo)病人每日用中性肥皂清洗殘肢，不能清泡或在殘肢上涂冷霜或油，以