內(nèi)科學(xué)糖尿病RJ

內(nèi)科學(xué)糖尿病RJ第1頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病定義：以高血糖為特點(diǎn)的代謝性疾病群由胰島素分泌不足和/或作用減退引起可導(dǎo)致多種器官，如心血管、神經(jīng)、腎臟、視網(wǎng)膜病變可出現(xiàn)急性代謝紊亂環(huán)境、免疫和遺傳共同參與第2頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的分型1型糖尿?。赫?～10％2型糖尿?。赫?0％其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病第3頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病分型1型糖尿?。鹤陨砻庖咝砸葝u細(xì)胞受到破壞，胰島素絕對(duì)不足有多種自身抗體存在IAA：胰島素自身抗體GAD：谷氨酸脫羧酶抗體IA-2：酪氨酸硫酸酶抗體第4頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病分型1型糖尿?。憾嘤谇嗌倌昶鸩∫部砂l(fā)生于任何年齡慢性過程可以急性起病第5頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病分型1型糖尿?。禾匕l(fā)性有1型糖尿病的表現(xiàn)無(wú)自身免疫受損的依據(jù)第6頁(yè)/共98頁(yè)1型糖尿病的病程自身免疫應(yīng)答（T細(xì)胞）胰島素分泌第1相喪失

葡萄糖不耐受形成自身抗體(ICA,IAA,GAD抗體等)環(huán)境因素的刺激臨床起病時(shí)間細(xì)胞數(shù)量糖尿病糖尿病前期遺傳易感性胰島炎，細(xì)胞受損第7頁(yè)/共98頁(yè)

2型糖尿病的病因胰島素抵抗(機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)減退)2型糖尿病(高血糖)-細(xì)胞功能減退(機(jī)體胰島素生成不足)慢性并發(fā)癥第8頁(yè)/共98頁(yè)血糖胰島素口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)300250200150100500350300250200150100500血糖

(mg/dL)胰島素

(uU/ml)0 30 60 90 120 150 1800 30 60 90 120 150 180DMIGTNGTDMIGTNGT時(shí)間(min)NGT 正常人IGT 糖耐量減退DM 糖尿病第9頁(yè)/共98頁(yè)2型糖尿病的發(fā)生過程第10頁(yè)/共98頁(yè)2型糖尿病的自然病程糖尿病病程*IGT=糖耐量減退肥胖IGT*

糖尿病

未治療的高血糖患者

-細(xì)胞功能100(%)-20-100102030血糖胰島素抵抗胰島素水平120(mg/dL)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.空腹血糖餐后血糖第11頁(yè)/共98頁(yè)2型糖尿病的易感因素

缺乏運(yùn)動(dòng)年齡

遺傳

體型肥胖者生產(chǎn)過重嬰兒（四公斤或以上）的母親。瑞金第12頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病分型特殊類型糖尿病：MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：診斷年齡<25歲至少5年內(nèi)不用胰島素治療無(wú)酮癥傾向有一定胰島素分泌有3代以上的家族史有多種基因突變第13頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病分型特殊類型糖尿?。壕€粒體糖尿?。耗赶颠z傳神經(jīng)性耳聾不典型的2型糖尿病其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)第14頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的分型妊娠糖尿病(GDM):妊娠期間發(fā)生的糖尿病于分娩后大多恢復(fù)正常1/4的人若干年后可發(fā)生糖尿病24～28周時(shí)進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)1h血糖>7.8mmol/L者行100g糖耐量試驗(yàn)第15頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的分期正常血糖:

空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受損(IFG):6.1FPG<7.0mmol/L(126mg/dl)口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT，75g葡萄糖)2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L(140mg/dl)第16頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的分期糖耐量減退(IGT):FPG<7.0mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L臨床糖尿病:FPG7.0mmol/LOGTT2hPG或隨機(jī)血糖11.1mmol/L第17頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的性質(zhì)可以控制終身疾病可有波動(dòng)或暫時(shí)緩解輕度的2型糖尿病可經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)控制無(wú)臨床癥狀不等于沒有病第18頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的表現(xiàn)典型癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降，也可無(wú)癥狀，反應(yīng)性低血糖：餐后3～5小時(shí)低血糖急性并發(fā)癥：低血糖昏迷、高血糖昏迷第19頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病慢性并發(fā)癥第20頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制遺傳易感性葡萄糖毒性作用非酶促糖基化反應(yīng)氧化應(yīng)激多元醇通路活躍蛋白激酶C第21頁(yè)/共98頁(yè)HbA1c

是2型糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的預(yù)報(bào)因素S.Haffner2000/TurneretalBMJ第22頁(yè)/共98頁(yè)AdaptedfromBiermanEL.ArteriosclerThromb1992;12:647–56StamlerJ.In:ChatterjeeK,etal,eds.Cardiology1991:7.2–7.35CHD死亡率/1000

血清膽固醇四分位

(mg/dL)1=<1822=182-2023=203-2204=221-2445=245血清膽固醇四分位糖尿病男性(n=5245)非糖尿病男性(n=350,977)80604020012345糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率第23頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病大血管病變高胰島素血癥血脂紊亂大血管病變肥胖胰島素抵抗第24頁(yè)/共98頁(yè)血脂紊亂甘油三酯(TG)升高，HDL降低TG>140mg/dl;HDL<40mg/dlLDL升高小而致密的LDL顆粒增加第25頁(yè)/共98頁(yè)胰島素抵抗

（InsulinResistance）

臨床上尚無(wú)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者如果FPG正常，

FI>15uU/ml則提示本病第26頁(yè)/共98頁(yè)肥胖（Obesity）BMI>25kg/m2腰圍/臀圍

>0.85腰圍>100cm第27頁(yè)/共98頁(yè)高血壓（Hypertension）

SBP>140mmHGDBP>90mmHG第28頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素家族史、性別過度肥胖、運(yùn)動(dòng)少、酗酒高血壓、高血糖、高胰島素、蛋白尿高血脂、

血黏度增加臨床表現(xiàn)心絞痛、(無(wú)痛性)心肌梗塞、心衰第29頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病周圍血管病變間歇性跛行四肢發(fā)冷足背動(dòng)脈減弱或消失皮膚蒼白，嚴(yán)重時(shí)變?yōu)樽虾谏?0頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病腦血管病變?nèi)毖猿鲅鲅猿鲅Y狀：

一側(cè)肢體突然無(wú)力、麻木、不能動(dòng)彈口角歪斜、口齒不清聽不清、或聽不明白他人說話劇烈頭痛、嘔吐突然眩暈、站立不穩(wěn)、摔倒第31頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病腎臟病變

（Diabeticnephropathy）病理：結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：最常見滲出性：第32頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病腎臟病變分期：I：腎小球高濾過期II：間隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER20～200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER>200ug/min，尿白蛋白>300mg/天，或尿蛋白>500mg/天，高血壓、腎功能逐漸減退V：尿毒癥期第33頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變

（Diabeticretinopathy）分期：背景期視網(wǎng)膜病變：I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性滲出III期：軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變：IV：形成新生血管V：機(jī)化物增生VI：視網(wǎng)膜脫離，失明第34頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變

（Diabeticneropathy）分類：周圍神經(jīng)病變：對(duì)稱性肢體感覺異常感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢自主神經(jīng)病變：胃腸道、心血管、泌尿系統(tǒng)功能改變第35頁(yè)/共98頁(yè)

糖尿病神經(jīng)病變臨床癥狀汗液有味呼吸困難直立性低血壓胃腸道麻痹糖尿病性腹瀉神經(jīng)性膀胱勃起不能神經(jīng)性水腫Charcot關(guān)節(jié)炎亞臨床異常瞳孔反射異常食道功能紊亂心血管反射異常對(duì)低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退外周血流增加第36頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病足由糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同引起表現(xiàn)：足部疼痛、潰瘍感染、壞疽Charcot足第37頁(yè)/共98頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖和尿酮體：

不再以尿糖作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)應(yīng)激時(shí)，測(cè)定尿酮體第38頁(yè)/共98頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量試驗(yàn)：OGTT糖基化血紅蛋白：HbA1c反映3個(gè)月的平均血糖控制水平果糖胺：反映1個(gè)月內(nèi)的血糖控制水平第39頁(yè)/共98頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素和C肽血漿胰島素：反映胰島功能的一個(gè)指標(biāo)C肽：

反映內(nèi)源性胰島素的產(chǎn)生第40頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的診斷糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，重復(fù)OGTT第41頁(yè)/共98頁(yè)鑒別診斷繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征、甲亢、全胰腺切除后等藥物影響第42頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的防治預(yù)防糖尿?。焊淖兩罘绞剑嚎刂企w重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、平衡膳食戒煙第43頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病的治療飲食控制運(yùn)動(dòng)口服降糖藥胰島素自我監(jiān)測(cè)血糖第44頁(yè)/共98頁(yè)UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

對(duì)血糖的影響

中位數(shù)

HbA1c

(%)UKPDSReport33.Lancet1998.7.97.06.06.57.07.58.08.59.0傳統(tǒng)治療(n=1138)強(qiáng)化治療

(n=2729)第45頁(yè)/共98頁(yè)UKPDSReport33.Lancet1998.UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低

(%)-50-400-30-10-20任何與糖尿病有關(guān)的終點(diǎn)微血管終點(diǎn)激光治療白內(nèi)障白蛋白尿-12-25-29-24-33第46頁(yè)/共98頁(yè)食物中主要營(yíng)養(yǎng)成份：糖、脂肪及蛋白質(zhì)三類。

必須每天攝取足夠三類營(yíng)養(yǎng)素:肉類、奶類、蔬果及五谷類。

每天總熱量應(yīng)分配如下：

糖：

50%-60%

蛋白質(zhì)：15%-20%

脂肪：低于30%

飲食管理

第47頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病患者的飲食計(jì)劃最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無(wú)皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類

第48頁(yè)/共98頁(yè)運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：降低血糖增強(qiáng)胰島素敏感性降低血脂減輕體重第49頁(yè)/共98頁(yè)體重減輕對(duì)血糖和胰島素的影響體重下降前體重下降后血漿葡萄糖（mmol/l）

(a)血漿胰島素（pmol/l）

(b)

胰島素分泌（pmol/min/m2）(C)時(shí)間（分鐘）第50頁(yè)/共98頁(yè)體育鍛煉運(yùn)動(dòng)的選擇及次數(shù)的建議：運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：快步走路、慢步跑、爬樓梯、體操、太極拳、羽毛球、乒乓球、踏單車。每星期3至4次，每次至少維持30分鐘第51頁(yè)/共98頁(yè)針對(duì)病理生理的藥物治療葡萄糖來(lái)源過多高血糖胰島素分泌肝糖輸出外周葡萄糖攝取-糖苷酶抑制劑二甲雙胍（噻唑烷二酮）噻唑烷二酮(二甲雙胍)胰島素及其促泌劑第52頁(yè)/共98頁(yè)口服降糖藥的作用部位磺脲類促進(jìn)胰島素分泌二甲雙胍

抑制過度產(chǎn)生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延緩碳水化合物的消化和吸收TZD增加胰島素敏感性第53頁(yè)/共98頁(yè)磺脲類降糖藥作用機(jī)理：促進(jìn)胰島素分泌可能還有不依賴胰島素的降糖作用第54頁(yè)/共98頁(yè)胰島素分泌分泌顆粒

葡萄糖葡萄糖G-6-P代謝信號(hào)GLUT-2葡萄糖激酶去極化Ca++CaKATP+ATPADP葡萄糖代謝和磺脲類作用于

K-ATP通道刺激胰島素分泌磺脲類結(jié)合位點(diǎn)++ADP=二磷酸腺苷第55頁(yè)/共98頁(yè)磺脲類療效：大多數(shù)2型糖尿病患者開始時(shí)有效空腹和餐后血糖、HbA1c都下降隨著病程延長(zhǎng)，療效漸差繼發(fā)性磺脲類失效副作用：低血糖第56頁(yè)/共98頁(yè)磺脲類用法：餐前30分鐘服用格列齊特或達(dá)美康：80～160mg/天格列吡嗪或美比噠：2.5～20mg/天，瑞怡寧5～10mg/天格列喹酮：30～180mg/天第57頁(yè)/共98頁(yè)雙胍類作用機(jī)理：增加胰島素的敏感性，增加葡萄糖的利用，減少葡萄糖的吸收用法：餐中或餐后服用二甲雙胍或格華止：0.25～0.5Bid,或Tid第58頁(yè)/共98頁(yè)雙胍類療效：降低空腹、餐后血糖和HbA1c對(duì)血脂有利不增加體重，體重略有下降副作用：消化道反應(yīng)第59頁(yè)/共98頁(yè)α-糖苷酶抑制劑

作用機(jī)理：延緩碳水化合物的吸收增加胰島素敏感性用法：與第一口飯時(shí)服用拜唐平：小劑量開始，50～100mg，Tid;倍欣：0.2Tid第60頁(yè)/共98頁(yè)-糖苷酶抑制劑療效：明顯降低餐后血糖空腹血糖可有輕度下降不增加體重，少數(shù)人體重可下降副作用：消化道反應(yīng)第61頁(yè)/共98頁(yè)噻唑烷二酮類作用機(jī)理：胰島素增敏劑增加胰島素敏感性降低胰島素抵抗用法：羅格列酮：2～4mg， Qd或Bid注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能第62頁(yè)/共98頁(yè)胰島素治療適應(yīng)征：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒或高滲綜合征合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥妊娠、分娩2型糖尿病口服降糖藥效果不佳胰腺切除引起的糖尿病第63頁(yè)/共98頁(yè)胰島素的結(jié)構(gòu)及其來(lái)源根據(jù)來(lái)源不同：

動(dòng)物（豬和牛）基因工程合成類似物第64頁(yè)/共98頁(yè)胰島素治療胰島素制劑：速效：Lispro胰島素短效：正規(guī)胰島素中效：NPH胰島素長(zhǎng)效：PZI，甘精胰島素第65頁(yè)/共98頁(yè)胰島素治療1型糖尿病第66頁(yè)/共98頁(yè)胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)正常人24小時(shí)胰島素分泌譜

150100500789101112123456789A.M.P.M.基值血糖時(shí)間小時(shí)50250基值胰島素

早餐

午餐

晚餐第67頁(yè)/共98頁(yè)4:008:0012:0016:0020:0024:004:00血漿胰島素理想的基礎(chǔ)和即時(shí)胰島素譜第68頁(yè)/共98頁(yè)胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的作用胰島素抵抗高血糖葡萄糖毒性胰島素不足????胰島素治療+胰島素治療第69頁(yè)/共98頁(yè)HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998診斷后的年數(shù)?-細(xì)胞功能(%)UKPDS中的?-細(xì)胞功能-12-10-8-6-4-20246020406080100第70頁(yè)/共98頁(yè)睡前注射NPH對(duì)2型糖尿病患者血糖的影響Cusi,

DiabetesCare;18:843,1995200810121416182022242468基值睡前注射

NPH胰島素時(shí)間小時(shí)血糖

(mM)15510第71頁(yè)/共98頁(yè)胰島素抵抗胰島素不足非藥物治療

磺脲類二甲雙胍糖苷酶抑制劑TZD

2型糖尿病的治療?2000InternationalDiabetesCenter.Allrightsreserved.聯(lián)合口服藥物胰島素±口服藥物第72頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療第73頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療定義：高血糖酸中毒酮癥DKA第74頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療誘發(fā)因素：第75頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療發(fā)病機(jī)制：生長(zhǎng)激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺胰高糖素胰島素第76頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療診斷病史和體檢:精神狀況心肺功能感染源脫水狀態(tài)第77頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療診斷癥狀：起病快惡心、嘔吐腹痛、黑便氣促神志改變、昏迷第78頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療診斷體征:皮膚彈性差粘膜干燥心動(dòng)過速低血壓神志：清醒直至昏迷呼吸深大爛蘋果味第79頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療實(shí)驗(yàn)室診斷血?dú)夥治鲅狟NN，Cr血電解質(zhì)血滲透壓血、尿酮體血常規(guī)心電圖胸片HbA1c血、尿培養(yǎng)第80頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療DKA的診斷：血糖>250mg/dl血pH<7.3血HCO3-<15mmol/l尿酮體陽(yáng)性血酮體升高陰離子間隙升高第81頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療重要公式有效滲透壓(mOsm/kg.H20)：

2(Na++K+)+血糖(mmol/L)

高滲：320反映神志狀態(tài)

第82頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療其他生化檢查：初期血鉀上升脫水：酸中毒：滲透性利尿后的少尿H2O＋K＋進(jìn)入細(xì)胞外H＋-K＋交換，H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K＋進(jìn)入細(xì)胞外使K＋排出減少第83頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療治療原則：補(bǔ)充水、鈉胰島素抑制脂肪和肝臟細(xì)胞尋找和治療導(dǎo)致DKA的因素恢復(fù)正常生理第84頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療補(bǔ)液：首先0.9%NS1L(1h)繼用0.9%或0.45%生理鹽水或擴(kuò)容劑補(bǔ)糖恢復(fù)細(xì)胞外液容量降低對(duì)抗激素降低血糖增加胰島素敏感性根據(jù)血壓、校正后的血鈉血糖達(dá)250mg/dl時(shí)

第85頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療胰島素注意血鉀10U或0.15U/kgRIiv.0.1U/h/kgivgtt.pH>7.3:0.5~0.1U/h/kgivgtt.血糖下降速度：每小時(shí)：50～70mg/dl第86頁(yè)/共98頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療補(bǔ)鉀：起病時(shí)，血鉀可能升高治療后，血鉀下降血鉀<3.3：暫停胰島素，立即補(bǔ)鉀血鉀>5.5：不補(bǔ)鉀，每2h復(fù)查治療中使血鉀始終