內(nèi)鏡治療的教案

內(nèi)鏡治療的教案第1頁/共87頁消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的臨床應(yīng)用上消化道出血止血法食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療上消化道異物取出術(shù)消化道早癌的內(nèi)鏡下治療第2頁/共87頁上消化道出血內(nèi)鏡止血術(shù)概念：屈氏韌帶以上部位的消化道出血稱為上消化道出血。包括食管、胃、十二指腸等。目前多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)用于上消化道出血止血。多數(shù)大量出血可行內(nèi)鏡下止血。更常用于內(nèi)鏡治療術(shù)時的輔助止血。具體方法表面藥物噴灑法局部注射法溫度止血法機(jī)械止血法第3頁/共87頁表面藥物噴灑法適用于出血量少、速度慢、彌漫性滲血為主的病變。方法：將藥物直接噴灑于出血處。缺點(diǎn)：止血持續(xù)時間較短，易于復(fù)發(fā)。醫(yī)用黏合劑凝血酶收斂劑血管收縮劑：去甲腎上腺素。對彌漫性或局部滲血有效。最常用。第4頁/共87頁局部注射法用內(nèi)鏡注射針，刺入局部黏膜或黏膜下層，注入藥物達(dá)到止血目的。常用藥物硬化劑：5％魚肝油酸鈉，在出血周圍多處穿刺，每點(diǎn)2ml，總量可達(dá)30ml。腎上腺素溶液：1：1萬濃度，在病灶周圍，注射3-4針，每針約2ml。最常用。黏膜下注射生理鹽水也可達(dá)到止血效果。第5頁/共87頁內(nèi)鏡下注射止血術(shù)第6頁/共87頁溫度止血法電凝法：用高頻電流使組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，導(dǎo)致蛋白凝固而止血。目前多用熱活檢鉗法電凝。除了靜脈曲張出血為禁忌外，其他局灶性出血都適用。應(yīng)用較廣泛。先清除血凝塊，選擇適當(dāng)?shù)碾娏鲝?qiáng)度。一般調(diào)至電極和黏膜面能產(chǎn)生火花有白煙霧為佳。撤去電極再停止通電，可防止燒灼后電極與黏膜粘連，撤去時撕脫焦痂。第7頁/共87頁溫度止血法氬離子血漿凝固術(shù)（APC）：一種新型的非接觸性凝固法。是一項(xiàng)簡單易行、快捷、安全、療效確切的內(nèi)鏡下治療方法。優(yōu)點(diǎn)：不接觸組織，避免由于探頭與組織粘連而產(chǎn)生撕拉現(xiàn)象組織破壞深度淺不會引起消化道穿孔煙霧少視野清晰，治療速度快不產(chǎn)生組織碳化，有利于組織修復(fù)第8頁/共87頁溫度止血法微波凝固止血微波產(chǎn)生熱能，使組織發(fā)生凝固壞死而止血。優(yōu)點(diǎn)：凝固的范圍能精確控制，不易發(fā)生穿孔。冷凍止血法冰水灌洗：使局部血管收縮，血流減少而達(dá)止血，但作用往往短暫。常用于其它止血方法的術(shù)前準(zhǔn)備。液氮：用液氮冷卻金屬探頭到－80度，探頭與黏膜面接觸而止血。第9頁/共87頁機(jī)械止血法金屬夾止血法用金屬夾（鈦夾）直接夾住出血部位。適用于動脈出血，是血管出血止血的首選方法。目前在內(nèi)鏡治療中應(yīng)用較廣泛。對彌漫性滲血無效。鉗夾止血法第10頁/共87頁內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)第11頁/共87頁內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)第12頁/共87頁內(nèi)鏡下注射止血術(shù)第13頁/共87頁內(nèi)鏡下注射止血術(shù)第14頁/共87頁胃息肉治療后鈦夾止血第15頁/共87頁胃潰瘍血管性出血鈦夾止血第16頁/共87頁腸息肉內(nèi)鏡治療后出血的止血第17頁/共87頁結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療后遲發(fā)性出血的處理第18頁/共87頁食管平滑肌瘤EMR后鈦夾止血第19頁/共87頁直腸巨大息肉EMR后血管性出血第20頁/共87頁直腸巨大息肉EMR后多處血管性出血第21頁/共87頁食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的硬化療法（endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS）食管靜脈曲張的結(jié)扎術(shù)（endoscopicvaricealligation，EVL）胃底靜脈曲張組織黏合劑注射療法第22頁/共87頁食管靜脈曲張的硬化療法適應(yīng)證近期出過血，有可能手術(shù)治療的。肝功能較差，高齡，不能耐受手術(shù)者。已行過脾切斷流術(shù)，再次出血者。禁忌證正在大嘔血或處于休克狀態(tài)。有肝昏迷癥狀不能配合者。由于出血多內(nèi)鏡視野不清晰。第23頁/共87頁食管靜脈曲張的硬化療法硬化療法的主要作用增厚靜脈管壁靜脈內(nèi)血栓形成靜脈周圍黏膜凝固壞死形成纖維化器械、藥物的選擇注射針：針頭長度5mm，直徑0.5mm硬化藥物：1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉、95％酒精。第24頁/共87頁硬化療法的操作方法注射部位：食管賁門連接部上方2cm注射方法：血管旁、血管內(nèi)、血管內(nèi)和血管旁聯(lián)合注射注射量：1％乙氧硬化醇：每條靜脈4～5ml5％魚肝油酸鈉：每條靜脈6～8ml95％酒精：每條靜脈1～3ml第25頁/共87頁硬化療法的療效靜脈內(nèi)注射注射初期形成血栓2周后出現(xiàn)肉芽組織取代血栓3個月后逐漸機(jī)化原靜脈未見復(fù)發(fā)靜脈旁注射靜脈內(nèi)無血栓形成，周圍出現(xiàn)纖維化第26頁/共87頁食管靜脈曲張的硬化療法第27頁/共87頁食道胃底靜脈曲張的硬化療法第28頁/共87頁硬化療法的并發(fā)癥出血穿刺點(diǎn)出血，用鏡身或氣囊壓迫止血。遲發(fā)出血：幾日后再出血，為糜爛、潰瘍出血。潰瘍有淺表和深潰瘍兩類，一般無癥狀，可在3-4周內(nèi)自愈。原因：藥物的刺激性，注射次數(shù)，黏膜下泄漏程度。第29頁/共87頁硬化療法的并發(fā)癥穿孔發(fā)生率為1-2％，注射過深，量過多，藥物反應(yīng)性組織壞死。小孔可自愈，大孔死亡率高。狹窄與硬化藥劑型、濃度和注射方法有關(guān)，血管旁注射發(fā)生率高。其他并發(fā)癥胸骨后痛、吞咽困難、低熱，胸腔積液。第30頁/共87頁食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)概況和作用機(jī)制1986年首次報(bào)道。結(jié)扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血壞死，1-4天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)、血栓形成、肉芽組織增生及壞死黏膜脫落，形成淺潰瘍，隨后瘢痕形成，曲張靜脈消失。7-14天橡膠圈脫落，靜脈消失。結(jié)扎后2周食管壁淺層有纖維化形成，4周側(cè)支循環(huán)開始建立，12周程度最重。第31頁/共87頁食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)結(jié)扎器分二類：單環(huán)單發(fā)，多環(huán)連發(fā)。連發(fā)結(jié)扎器由三部分組成：透明外套，上有多個橡皮圈；牽拉線；操作手柄。操作方法：確定結(jié)扎部位，持續(xù)負(fù)壓吸引，一片紅時，旋轉(zhuǎn)手柄釋放套圈。第32頁/共87頁食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)第33頁/共87頁食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)第34頁/共87頁食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)第35頁/共87頁食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)注意事項(xiàng)結(jié)扎區(qū)域在齒狀線1-5cm結(jié)扎立求完全、徹底，否則影響療效，甚至大出血每條靜脈結(jié)扎1-2點(diǎn)即可如有紅色征、糜爛應(yīng)避開，并在遠(yuǎn)端結(jié)扎，否則術(shù)后出血重度胃底靜脈曲張，不宜單純扎食道靜脈結(jié)扎點(diǎn)不要選擇同一水平上第36頁/共87頁套扎術(shù)并發(fā)癥一過性吞咽困難一般24h內(nèi)緩解。食管潰瘍95%形成局部淺潰瘍，深潰瘍、穿孔少見。曲張靜脈破裂大出血橡皮圈過早脫落；套扎局部靜脈破潰。少見，但后果嚴(yán)重，需急診手術(shù)或氣囊壓迫止血。第37頁/共87頁EVL、EVS聯(lián)合應(yīng)用和時機(jī)選擇重度曲張靜脈采用EVL、EVS聯(lián)合應(yīng)用可起互補(bǔ)作用，提高止血效果和遠(yuǎn)期療效，減少并發(fā)癥。EVL：止血率高，并發(fā)癥少。重度曲張靜脈易圈套結(jié)扎，但輕度較困難。缺點(diǎn)是有交通支形成者，單純結(jié)扎療效不佳，再出血率高。EVS：出血復(fù)發(fā)率低，對食管壁纖維化及預(yù)防曲張靜脈形成效果好。缺點(diǎn)是并發(fā)癥多。推薦方案：首次大出血采用EVL、EVS聯(lián)合治療。先行EVL，2周后EVS治療。第38頁/共87頁靜脈曲張的黏合劑注射術(shù)組織黏合劑Histoacryl，為水溶性液體，遇血立即固化，不會造成其他部位靜脈栓塞。適應(yīng)證：食道和胃底靜脈曲張急性出血，尤其是噴血。多用于胃底。第39頁/共87頁靜脈曲張黏合劑注射術(shù)尋找出血點(diǎn)將注射針于靜脈出血點(diǎn)旁準(zhǔn)確刺入推注組織黏合劑混合液，緊接著推入相當(dāng)于注射針內(nèi)腔容量的蒸餾水這時可見組織黏合劑從出血處溢出，退針并用蒸餾水沖洗避免靜脈旁注射組織黏合劑每次不超過0.5ml。第40頁/共87頁胃底靜脈曲張組織黏合劑注射第41頁/共87頁胃底靜脈曲張組織黏合劑注射第42頁/共87頁上消化道異物取出術(shù)上消化道異物指各種原因潴留于上消化道中的外界物質(zhì)。較大異物可造成梗阻，有胸骨后痛、吞咽哽噎感。較大和銳利的異物會對消化道黏膜造成一定損傷，嚴(yán)重者可致大出血或穿孔，甚至危及生命。內(nèi)鏡下異物取出術(shù)具有方法簡單、并發(fā)癥少、成功率高、痛苦小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。第43頁/共87頁異物處理原則小而光滑異物可能自行排出，觀察1-2天，如不能排出，可內(nèi)鏡取出。尖銳異物應(yīng)緊急內(nèi)鏡取出。直徑>2cm或長度>5cm的異物應(yīng)盡早取出。胃柿石、手術(shù)縫線可擇期取出。超大型尖銳異物內(nèi)鏡不能取出者，或風(fēng)險(xiǎn)過大者，或有穿孔并發(fā)癥者，應(yīng)盡早選擇手術(shù)取出。第44頁/共87頁術(shù)前準(zhǔn)備空腹6小時以上。X線攝片確定異物位置、大小、形態(tài)。禁忌吞鋇檢查，以免影響內(nèi)鏡觀察。必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前備好各種取異物的器械。第45頁/共87頁異物取出的器械選擇扁平異物：活檢鉗、鼠齒鉗。圓形、光滑異物：取異物網(wǎng)籃。長條形異物：圈套器、鉗物器。不規(guī)則形異物尖銳異物：在內(nèi)鏡前端安裝橡皮保護(hù)套管。軟物的取出：鉗物器分次取出。胃柿石：搗碎、激光引爆。手術(shù)縫線：內(nèi)鏡手術(shù)剪刀、拆線器。第46頁/共87頁異物取出的器械活檢鉗；圈套器；籃式取物器；扁平鉗；鱷嘴鉗；三爪鉗；鼠齒鉗；拆線器。第47頁/共87頁異物取出方法第48頁/共87頁異物取出方法第49頁/共87頁異物取出方法第50頁/共87頁內(nèi)鏡下取出的異物第51頁/共87頁內(nèi)鏡下取出的異物第52頁/共87頁異物取出的注意事項(xiàng)收緊器械，緊貼內(nèi)鏡，有利于異物取出。異物取出時應(yīng)避免在賁門、咽喉部等狹窄部位嵌頓。嵌頓性異物先松動解除嵌頓后再謹(jǐn)慎取出，切忌強(qiáng)行粗暴牽拉。異物取出后注意消化道損傷情況，及時處理。牢記原則：量力而為，學(xué)會知難而退。第53頁/共87頁并發(fā)癥及處理對策消化道黏膜損傷黏膜撕裂、出血，甚至穿孔。操作過程中應(yīng)小心、輕柔，切忌粗暴。出血可予藥物或內(nèi)鏡止血，穿孔者應(yīng)盡早外科手術(shù)。繼發(fā)感染黏膜損傷部位可繼發(fā)細(xì)菌感染，有劇烈疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，可予對癥處理。形成膿腫者可手術(shù)。第54頁/共87頁并發(fā)癥病例一患者吃魚的時候，不小心卡了！行急診胃鏡檢查，進(jìn)鏡到食管中上段，可見魚刺陷入食管壁內(nèi)。器械輔助下拔魚刺，魚刺拔出后，即刻大出血，經(jīng)積極搶救無效死亡！尸檢后發(fā)現(xiàn)，魚刺剛好扎在主動脈弓上，所以魚刺拔除后，引起大出血！從中得到的教訓(xùn)：拔魚刺有風(fēng)險(xiǎn)，要注意觀察魚刺的位置及嵌入食管的情況，然后再判斷是否內(nèi)鏡下拔除。第55頁/共87頁我們?nèi)〕龅氖彻墚愇锏?6頁/共87頁一例食管異物的取出第57頁/共87頁未能取出的胃內(nèi)異物第58頁/共87頁消化道早癌的內(nèi)鏡下治療方法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR），內(nèi)鏡黏膜分片切除術(shù)(endoscopicpiecemealmucosalresection，EPMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）燒灼療法：激光照射、熱探頭、APC等第59頁/共87頁EMR及ESD發(fā)展簡史1984年，日本首先應(yīng)用高頻電和圈套器施行第一例EMR治療。1992年，日本人又將透明帽吸引式

EMR（EMR－C法）應(yīng)用于臨床。1997年，結(jié)扎式EMR（EMR－L法）開始應(yīng)用。90年代末，ESD在日本首先開發(fā)并用于臨床。第60頁/共87頁EMR與ESD的適應(yīng)證適應(yīng)證早期胃癌、食管癌、大腸癌黏膜下腫瘤Barrett食管直腸類癌大腸巨大平坦型息肉。直徑<2cm的EMR，直徑>2cm的ESD。第61頁/共87頁EMR與ESD的禁忌證禁忌證已侵犯深部的消化道癌多發(fā)早期癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的早期癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的消化道癌第62頁/共87頁內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）方法大塊活檢法：雙腔鏡。透明帽吸引式EMR（EMR－C法）結(jié)扎式EMR（EMR－L法）第63頁/共87頁單腔內(nèi)鏡法EMR標(biāo)記、注射、圈套、收緊、通電、切斷、回收、縮小創(chuàng)面第64頁/共87頁雙腔內(nèi)鏡法EMR第65頁/共87頁透明帽吸引法EMR第66頁/共87頁透明帽吸引法EMR第67頁/共87頁我們的EMR-C法第68頁/共87頁食管平滑肌瘤EMR第69頁/共87頁食管平滑肌瘤EMR（病理證實(shí)）第70頁/共87頁食管平滑肌瘤EMR第71頁/共87頁食管平滑肌瘤EMR第72頁/共87頁食管惡性間質(zhì)瘤EMR第73頁/共87頁直腸息肉EMR第74頁/共87頁結(jié)腸巨大息