合理應(yīng)用抗菌藥我們還能做

國(guó)內(nèi)抗菌藥物現(xiàn)狀使用率高選用的起點(diǎn)高耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重不合理聯(lián)用率高用藥時(shí)間長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低當(dāng)前1頁(yè)，總共31頁(yè)。1940-1960年青霉素時(shí)代1953年耐藥率達(dá)80%1960-1978年廣譜青霉素和1、2代頭孢菌素時(shí)代1970s出現(xiàn)攜帶多種耐藥基因的菌株產(chǎn)生頭孢菌素酶的不動(dòng)桿菌廣泛流行1978-1995年廣譜-內(nèi)酰胺類時(shí)代（第3、4代頭孢菌素、單環(huán)內(nèi)酰胺、-內(nèi)酰胺酶抑制、碳青霉烯類）

細(xì)菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶，細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類耐藥

1995-？？全球范圍內(nèi)產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌對(duì)頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)20-70%當(dāng)前2頁(yè)，總共31頁(yè)。2011年4月7日世界衛(wèi)生日的主題是“控制耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。

當(dāng)前3頁(yè)，總共31頁(yè)。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部，2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)生部2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》2010年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及每年的醫(yī)院管理年檢查工作，抗菌藥應(yīng)用檢查是重點(diǎn)內(nèi)容之一2011年4月18日衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知，衛(wèi)生部開(kāi)展為期3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)。2012年3月5日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)生部令第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年8月1日實(shí)施2013年5月6日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理勢(shì)在必行！當(dāng)前4頁(yè)，總共31頁(yè)。2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)當(dāng)前5頁(yè)，總共31頁(yè)。臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物

特殊使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)管理：當(dāng)前6頁(yè)，總共31頁(yè)。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用（頭孢吡肟/馬斯平、氨曲南、美羅培南/美平、亞胺培南西司他丁鈉/泰能、萬(wàn)古霉素、阿莫西林/氟氯西林、頭孢孟多酯、頭孢匹羅、洛美沙星、司帕沙星、塞克硝唑）。患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)，但僅限于1天用量。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦需要加強(qiáng)管理，僅限住院患者使用，門診不得使用《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012—2014年版）》感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。當(dāng)前7頁(yè)，總共31頁(yè)。建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

醫(yī)院類別品種數(shù)三級(jí)綜合醫(yī)院≤50種二級(jí)綜合醫(yī)院≤35種口腔醫(yī)院≤35種腫瘤醫(yī)院≤35種兒童醫(yī)院≤50種精神病醫(yī)院≤10種婦產(chǎn)醫(yī)院≤40種嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量當(dāng)前8頁(yè)，總共31頁(yè)。9同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理?？咕幬镱悇e劑型品規(guī)數(shù)頭霉素類

≤2個(gè)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服≤5個(gè)注射≤8個(gè)碳青霉烯類注射≤3個(gè)深部抗真菌類抗菌藥≤5個(gè)氟喹諾酮類口服≤4個(gè)注射當(dāng)前9頁(yè)，總共31頁(yè)。因特殊治療需要使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。（原則上同一名稱抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序每年不得超過(guò)5例次）抗菌藥物管理工作組審核臨床科室提出，抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用申請(qǐng)審核購(gòu)入當(dāng)前10頁(yè)，總共31頁(yè)。加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度醫(yī)院類型住院患者抗菌藥物使用率（%）門診患者抗菌藥物處方比例（%）急診患者抗菌藥物處方比例（%）抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）綜合醫(yī)院≤60≤20≤40﹤40口腔醫(yī)院≤70≤20≤50﹤40腫瘤醫(yī)院≤40≤10≤10﹤30兒童醫(yī)院≤60≤25≤50﹤20婦產(chǎn)醫(yī)院≤60≤20≤20﹤40平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)當(dāng)前11頁(yè)，總共31頁(yè)。加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)：

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)當(dāng)前12頁(yè)，總共31頁(yè)。加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

抗菌藥使用級(jí)別送檢率非限制使用≥30%限制使用≥50%特殊使用≥80%當(dāng)前13頁(yè)，總共31頁(yè)。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用當(dāng)前14頁(yè)，總共31頁(yè)。問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？當(dāng)前15頁(yè)，總共31頁(yè)。手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的預(yù)防手術(shù)部位的感染當(dāng)前16頁(yè)，總共31頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共31頁(yè)。問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？當(dāng)前18頁(yè)，總共31頁(yè)。什么情況下需要預(yù)防用藥手術(shù)切口手術(shù)情況患者易感因素是否需預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。當(dāng)前19頁(yè)，總共31頁(yè)。

手術(shù)種類

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥Ⅰ類（清潔）切口無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破環(huán)性，不涉及一般不用，僅用呼吸、消化、泌尿殖生道等與外界相通器官。于高危病人Ⅱ類（清潔-污染）經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無(wú)明顯溢出,闌尾切除、一般需要，尤其切口經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無(wú)感染，有危險(xiǎn)因素者或微小操作失誤。Ⅲ類（污染）切口自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途需要徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤。Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，抗感染治療

切口

異物、糞便污染。Cruse統(tǒng)計(jì)1%7%20%40%美國(guó)CDC很早就通過(guò)切口分類來(lái)預(yù)測(cè)SSI的發(fā)生危險(xiǎn)切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)當(dāng)前20頁(yè)，總共31頁(yè)。★Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。預(yù)防用藥的適應(yīng)癥當(dāng)前21頁(yè)，總共31頁(yè)。問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？當(dāng)前22頁(yè)，總共31頁(yè)。如何選擇抗菌藥物預(yù)防用藥的目的手術(shù)切口感染——針對(duì)金葡菌手術(shù)部位或全身感染——手術(shù)野污染和可能污染的菌種本院細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果依據(jù)藥物的特點(diǎn)：廣譜、殺菌、安全、廉價(jià)預(yù)防感染首選非限制使用級(jí)抗菌藥物

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）（注意：針對(duì)正常菌群）當(dāng)前23頁(yè)，總共31頁(yè)。青霉素大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類頭孢菌素氨基糖苷類過(guò)敏性休克半衰期短抗菌譜窄抑菌劑不良反應(yīng)衛(wèi)生部辦公廳2009年【38號(hào)文】耳腎毒性××××五水頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松★對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用?！锬图籽跷髁制咸亚蚓鷻z出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。——衛(wèi)生部辦公廳2009年【38號(hào)文】當(dāng)前24頁(yè)，總共31頁(yè)。問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？當(dāng)前25頁(yè)，總共31頁(yè)。正確使用給藥間隔給藥方法給藥劑量給藥持續(xù)時(shí)間給藥時(shí)機(jī)術(shù)前2h-30min手術(shù)室給藥剖腹產(chǎn)術(shù)中斷臍后靜脈滴注100ml溶媒30分鐘內(nèi)快速滴注五水頭孢唑啉鈉1-2g頭孢呋辛鈉1.5g頭孢曲松1-2g甲硝唑0.5gPK/PD參數(shù)手術(shù)時(shí)間失血抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)當(dāng)前26頁(yè)，總共31頁(yè)。★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除?！锒ㄖ玻杭?xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。SSI發(fā)生的過(guò)程當(dāng)前27頁(yè)，總共31頁(yè)。細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥療程也應(yīng)有不同當(dāng)前28頁(yè)，總共31頁(yè)。例外：給藥時(shí)機(jī)：術(shù)前2小時(shí)給藥間隔：頭孢曲松（半衰期8小時(shí)）萬(wàn)古霉素每次靜滴在60分鐘以上，≤10mg/min（紅人綜合征）克林霉素克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可與麻醉藥使神經(jīng)肌肉阻滯作用加重輸注速度：≤30mg/min喹諾酮類滴注時(shí)間為每250ml不得少于2小時(shí)，500ml不得少于3小時(shí)。滴速過(guò)快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。當(dāng)前29頁(yè)，總共31頁(yè)。謝謝聆聽(tīng)當(dāng)前30頁(yè)，總共3