經(jīng)尿道輸尿管鏡右輸尿管鈥激光碎石術(shù)護(hù)理查房

經(jīng)尿道輸尿管鏡右輸尿管鈥激光碎石術(shù)護(hù)理查房第一頁(yè)，共29頁(yè)。時(shí)間：2016年月日地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室參加人員：未參加人員：第二頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng):輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石由于手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)正慢慢被手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)所替代，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)正成為輸尿管中下段結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。第三頁(yè)，共29頁(yè)。鈥激光原理：是以釔鋁石（YAG)為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr)、傳能離子銩（Tm)、激活離子鈥（Ho)的激光晶體制成的脈沖激光裝置產(chǎn)生的新型激光。優(yōu)點(diǎn)：鈥激光光纖細(xì)小，便于進(jìn)行精細(xì)的腔內(nèi)操作，適用于各種腔內(nèi)手術(shù)。其對(duì)軟組織精確的消融、汽化、切割、凝固、止血作用以及良好的碎石功能。具有安全、高效、適用范圍廣創(chuàng)傷小等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。第四頁(yè)，共29頁(yè)。鈥激光波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷。鈥激光碎石與常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比，具有很強(qiáng)的安全性以及廣泛的適用性。碎石過(guò)程中結(jié)石很少跑動(dòng)，回沖率非常低，因而效率大為提高。它可以通過(guò)膀胱鏡、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡直接碎石，不會(huì)造成組織損傷。而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過(guò)硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，還可以通過(guò)軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石。所以它對(duì)任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均可進(jìn)行有效碎石。第五頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)周海燕說(shuō)一下輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)適應(yīng)癥（1）輸尿管中、下段結(jié)石。（2）體外碎石失敗后的輸尿管上段結(jié)石。（3）體外碎石后的“石街”。（4）結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。（5）X線陰性的輸尿管結(jié)石。（6）停留時(shí)間長(zhǎng)、體外碎石困難的嵌頓性結(jié)石。（7）合并輸尿管狹窄、炎性息肉的輸尿管結(jié)石第六頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)徐慧來(lái)向大家學(xué)習(xí)一下輸尿管的位置第七頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)參與手術(shù)配合的劉春艷詳細(xì)匯報(bào)一下病史:病史摘要：呂建生，男，53歲，已婚，因“反復(fù)右側(cè)腰腹部疼痛一年余”于2016年01月15日13時(shí)入院?；颊咭荒陙?lái)反復(fù)右側(cè)腰腹部疼痛，三天前再次出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，伴尿頻、尿急。近期患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促，飲食、睡眠欠佳，大便正常，小便如述，體重?zé)o明顯下降。闌尾手術(shù)史10余年。血壓、血糖偏高三年余，未治療。CT示：右腎積水，右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴輸尿管擴(kuò)張。第八頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)參與手術(shù)的湯瑩瑩運(yùn)用護(hù)理程序的方法進(jìn)行評(píng)估患者術(shù)有哪些護(hù)理問(wèn)題？護(hù)理措施是什么？1、焦慮恐懼：與擔(dān)心害怕手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

護(hù)理措施：通過(guò)術(shù)前訪視，緩解患者術(shù)前的恐懼心理。宣傳疾病有關(guān)知識(shí)，介紹同種疾病患者手術(shù)的效果，盡量多用鼓勵(lì)性、安慰語(yǔ)言，使其樹立康復(fù)的信心。手術(shù)前患者進(jìn)人手術(shù)室后，應(yīng)用和藹的態(tài)度、親切的言語(yǔ)與患者交流，分散其注意力，緩解緊張心理，使生命體征基本平穩(wěn)，非常鎮(zhèn)定地進(jìn)人麻醉狀態(tài)。訪視時(shí)間適宜，應(yīng)避開治療和進(jìn)食時(shí)間，會(huì)面時(shí)問(wèn)一般為l0～15分鐘，不宜過(guò)長(zhǎng)，以不引起患者緊張感和疲勞感。.第九頁(yè)，共29頁(yè)。2、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)護(hù)理措施:告知患者該病的相關(guān)知識(shí)以及手術(shù)的必要性。手術(shù)前后可能留置的管道的重要性和目的。介紹麻醉的相關(guān)知識(shí)，麻醉前用藥及手術(shù)前戒煙酒、禁食的意義。讓患者了解手術(shù)的過(guò)程，手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥。介紹本院歷年來(lái)住院患者的情況，安排相同手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法。.第十頁(yè)，共29頁(yè)。3.有窒息的危險(xiǎn)：與全麻插管不慎滑脫有關(guān)。護(hù)理措施：正確安放體位，妥善固定氣管導(dǎo)管，防折疊、滑脫、受壓。嚴(yán)密觀察患者氧飽和度提醒醫(yī)生按壓搬動(dòng)患者頭部時(shí)一定要告知麻醉師，注意氣管插管的情況。第十一頁(yè)，共29頁(yè)。4.墜床的危險(xiǎn)：與全麻復(fù)蘇未完全清醒有關(guān)護(hù)理措施：用約束帶束縛防止四肢亂動(dòng)。拉好床檔，防止病人躁動(dòng)時(shí)墜床。注意看好病人，不能離開病人。第十二頁(yè)，共29頁(yè)。5.感染：與術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等有關(guān)護(hù)理措施：患者除按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前還應(yīng)做尿常規(guī)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，使用敏感抗生素，控制尿路感染，這是預(yù)防和控制術(shù)后感染的重要措施。此外術(shù)中低壓灌洗、嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持術(shù)后引流通暢也是預(yù)防術(shù)后感染的有效措施。術(shù)后發(fā)熱是由于灌洗液吸收，在操作過(guò)程中損傷尿道黏膜、輸尿管黏膜，細(xì)菌侵入引起的菌血癥等原因引起?？筛鶕?jù)患者的體溫做出相應(yīng)的處理，給予物理降溫或藥物降溫。第十三頁(yè)，共29頁(yè)。6.引流管滑脫的危險(xiǎn)：與抬病人用力不當(dāng)及患者自行拔出有關(guān)護(hù)理措施：患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出。抬病人時(shí)要注意保護(hù)引流管，不能用力牽拉。密切地觀察引流的顏色及性狀，防止引流管受壓。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。7.疼痛：與輸尿管痙攣，結(jié)石刺激輸尿管有關(guān)護(hù)理措施：由于輸尿管硬鏡在操作的過(guò)程中易損傷輸尿管黏膜，輸尿管痙攣或結(jié)石的排出過(guò)程中刺激輸尿管所致。應(yīng)向患者講解疼痛的發(fā)生原因，以消除患者的恐懼緊張心理，及時(shí)給予解痙止痛。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。8.血尿：與術(shù)中損傷輸尿管黏膜有關(guān)護(hù)理措施：一般手術(shù)后1～3天出現(xiàn)血尿?qū)儆谡，F(xiàn)象。多由輸尿管硬鏡在輸尿管內(nèi)用光纖撞擊結(jié)石后，損傷輸尿管黏膜引起，告訴患者一般在2～3天可自行消失?？筛鶕?jù)尿液的顏色適當(dāng)使用止血藥，并囑其多飲水，勿劇烈活動(dòng)第十六頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)姜峰艷講講手術(shù)器械及藥物的準(zhǔn)備。物品準(zhǔn)備：鈥激光光纖、激光傳輸系統(tǒng)、輸尿管鏡1套，電視監(jiān)視系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)及冷光源、導(dǎo)線、氯化鈉沖洗液，其中冷光源、攝像頭及導(dǎo)線、輸尿管鏡常規(guī)經(jīng)低溫等離子滅菌。術(shù)前常規(guī)檢查主機(jī)及各系統(tǒng)的性能是否正常，其中包括攝像系統(tǒng)、電視監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源。檢查完備以確保手術(shù)順利進(jìn)行。常規(guī)物品：切開包、剖腹單、衣服、石蠟油、50MI注射器、三通管、延長(zhǎng)管、大小紗布、手套、無(wú)菌腳套等。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。手術(shù)間準(zhǔn)備：手術(shù)30min進(jìn)行房間清潔。鈥激光設(shè)備內(nèi)的高頻高壓裝置要求手術(shù)室空氣潔凈度要達(dá)到10000級(jí)，濕度要求在40％~60％之間，溫度在18℃～24℃之間?？刂朴谛g(shù)參觀人數(shù)在3人以卜，術(shù)間人員保持固定，減少人員流動(dòng)。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)韓庭婷給大家講解下手術(shù)的配合術(shù)前訪視：巡回護(hù)士于術(shù)前仔細(xì)閱讀病歷，了解病史，病情，各種化驗(yàn)結(jié)果，確定結(jié)石的部位、體積及腎功能、腎臟積水情況。用真誠(chéng)的態(tài)度、良好的服務(wù)贏得患者的信任，并患者介紹鈥激光的基本原理、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，耐心回答患者提出的種種疑問(wèn)，消除或減輕他們的緊張情緒。保持充足的睡眠，使患者順利地接受手術(shù)，確保手術(shù)安全。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。術(shù)中配合（1）仔細(xì)核對(duì)病人的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、核對(duì)無(wú)誤后將患者接至手術(shù)間，常規(guī)在上肢建立靜脈通道并妥善保管，保持輸液通路通暢，指導(dǎo)病人擺放正確的麻醉體位，有利于麻醉操作順利進(jìn)行。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。術(shù)中配合(2)病人取膀胱結(jié)石位，腿架高不超過(guò)30cm，在胭窩處墊軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)問(wèn)受壓致下肢血液回流不暢，并用約束帶將膝部輕輕固定，雙腿分開110度一120度，老年人(90度一100度)，進(jìn)行碎石時(shí)將病人的體位調(diào)節(jié)至頭高腳底位，一般控制在45—60度。配合術(shù)者用0．5％碘伏消毒大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰，常規(guī)鋪消毒巾，連接儀器并按其要求調(diào)節(jié)冷光源的明亮度，關(guān)閉審內(nèi)燈光建立暗室環(huán)境，以增加圖像的清晰度。設(shè)置鈥激光參數(shù)范圍。術(shù)中配合麻醉師密切觀察患者血壓、心率等生命體征，注意呼吸情況，有無(wú)惡心、嘔吐、胸悶、氣促及頭痛等癥狀并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，保證病人整個(gè)手術(shù)的舒適和安全。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。術(shù)中配合（3）確保各種導(dǎo)管、攝像系統(tǒng)、纖維導(dǎo)光束、鈥激光導(dǎo)絲等使用性能良好，保證手術(shù)順利進(jìn)行。碎石過(guò)程中采用溫等滲鹽水持續(xù)沖洗，溫度30—37℃，沖洗液及時(shí)更換，保證術(shù)野清晰，觀察沖洗液流出量并報(bào)告。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。術(shù)中配合（4）手術(shù)結(jié)束后留置雙“J”導(dǎo)管及導(dǎo)尿管引流尿液，觀察尿色尿量，做好尿管標(biāo)識(shí)及引流袋時(shí)間，仔細(xì)檢查病人皮膚有無(wú)壓傷。正確填寫手術(shù)護(hù)理安全核查單，以及手術(shù)清點(diǎn)單，儀器使用登記本，將病人安全護(hù)送病人回到病房，并認(rèn)真與病房護(hù)士做好交接班。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：相信大家對(duì)手術(shù)的配合已經(jīng)有了深刻的學(xué)習(xí)下面請(qǐng)張耀燕給大家講解下術(shù)后器械的保養(yǎng)術(shù)畢，儀器所有旋鈕回復(fù)到零，關(guān)掉電源。鈥激光光導(dǎo)纖維、攝像系統(tǒng)等屬精密貴重儀器，使用過(guò)程中應(yīng)輕拿輕放，不得過(guò)度彎曲，術(shù)后清洗按腔鏡清洗操作流程進(jìn)行，即一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲，用酶浸泡后用水槍沖洗管道內(nèi)壁。攝像頭線，光導(dǎo)纖維不要過(guò)度纏繞，以免損壞，使用后做好詳細(xì)登記。第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。江護(hù)士長(zhǎng)：我再補(bǔ)充兩點(diǎn)

為了手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前的準(zhǔn)備工作必須完善，手術(shù)室護(hù)士一定要熟悉鈥激光儀器的性能，并掌握技術(shù)參數(shù)的調(diào)試，術(shù)中熟練配合術(shù)者使手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)，術(shù)中一定要嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，特別是有無(wú)呼吸困難、腹脹不適等。術(shù)后妥善固