繼發(fā)性甲旁亢日常治療管理與生活護(hù)理

繼發(fā)性甲旁亢日常治療管理及生活護(hù)理要素目錄日常治療管理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期血透患者切記—危害大隨著病情的進(jìn)展，升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)：骨痛、骨折、異位鈣化、血管鈣化、身高明顯縮短的退縮人綜合癥、面部畸形的為綜合征、皮膚瘙癢等。異位鈣化退縮人綜合癥骨折血管鈣化、缺血性壞死J,.2011;26:1948–19557,970歐洲血液透析患者21個(gè)月并不是只有一個(gè)指標(biāo):和鈣、磷及死亡率均相關(guān)鈣磷隨時(shí)間變化的血清堿性磷酸酶11.,.2010;25:3003–3011；2.,.J.2008;19(11):2193-203.1,158男性1–5（非透析）單中心1990.1.1–2007.6.30并不是只有一個(gè)指標(biāo):堿性磷酸酶及死亡率相關(guān)危險(xiǎn)度95%有研究認(rèn)為，治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于1202心血管疾病死亡率全因死亡率對(duì)444例<601.73m2的患者進(jìn)行前瞻性觀察，中位隨訪期為9.4年25()D<1025()D<1025()D≥3025()D≥30S,.2011;26:3603–3609并不是只有一個(gè)指標(biāo):

維生素D水平及死亡率相關(guān)累計(jì)生存率累計(jì)生存率隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）為取得最佳效果

需綜合評(píng)估，兼顧治療甲狀旁腺激素磷鈣堿性磷酸酶/骨特異堿性磷酸酶維生素D孤立的單個(gè)指標(biāo)不能反映全部情況繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)慢性腎臟病鈣磷3期35-70

8.4-9.6

2.7-4.64期70-1105期（透析）150-3008.4-10.2

3.5-5.5不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)規(guī)范血透好處多一般建議每周三次，每次4小時(shí)，即每周12小時(shí)來充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡有利于殘余腎功能的維持孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版規(guī)范血透是前提合理治療是基礎(chǔ)加強(qiáng)護(hù)理是保障臨床研究顯示：透析頻率<2次／周的患者死亡率為≥2次/周患者的6倍；透析頻率每減少1次/周，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40.7％治療方法內(nèi)科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化活性維生素D3：重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺選擇性活性受體激動(dòng)劑：選擇作用于甲狀旁腺，鈣磷影響更小擬鈣劑：輔助治療外科治療：甲狀旁腺手術(shù)切除非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑H

NF3CCH3●HCl骨化三醇1a,25-二羥維生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOH[].,:;2007.[].,:;2009.[].,:.;2008.[].,:,.;2010.選擇性激動(dòng)劑擬鈣劑模擬內(nèi)源性激素溉純?(,靜脈)羅蓋全?(,口服)仿制藥(靜脈及口服,&)激素原經(jīng)由肝臟催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1羥基維生素D32對(duì)分子的支鏈進(jìn)行修飾阿法迪三???帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2對(duì)分子的支鏈和A環(huán)進(jìn)行修飾勝普樂?()西那卡塞鈣敏感受體激動(dòng)劑??勝普樂?（帕立骨化醇注射液）國內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動(dòng)劑*在分類中列為“拮抗甲狀旁腺藥物”，及維生素D3非同類藥物治療選擇溉純?國內(nèi)唯一的針劑靜注口服的益處：獲得更高的藥物峰值濃度避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度避免藥物及小腸上皮細(xì)胞接觸，降低高鈣、高磷血癥發(fā)生率胃腸道反應(yīng)小，減輕服藥痛苦，提高患者的依從性順應(yīng)規(guī)律血透，不會(huì)漏用錯(cuò)用，更適合長期治療（每次血透結(jié)束前給藥）H,..D.1994;1368-1370.靜脈治療藥物順應(yīng)血透患者治療選擇性受體激動(dòng)劑-帕立骨化醇一項(xiàng)國際、多中心研究顯示：應(yīng)用帕立骨化醇及骨化三醇治療血液透析的終末期腎病患者，對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療達(dá)標(biāo)更迅速帕立骨化醇治療15周，即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治療18周，即達(dá)標(biāo)，骨化三醇未達(dá)標(biāo)美國一項(xiàng)為期36個(gè)月的、針對(duì)血透患者的研究，臨床研究顯示：對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療長期血透患者的生存優(yōu)勢比提高了16%鈣磷影響更少，鈣化風(fēng)險(xiǎn)更小維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展用藥原則尿毒癥患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物；若藥物排泄經(jīng)腎臟，應(yīng)根據(jù)血肌酐和腎小球?yàn)V過率水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量，并且定期檢測藥物濃度，必要時(shí)減量或延長給藥時(shí)間；透析患者根據(jù)血透或腹透時(shí)對(duì)血藥濃度的影響大小、藥物清除情況來決定給藥量及是否需要酌情補(bǔ)充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測下使用。丁小強(qiáng)，鄒建洲。<尿毒癥>中國醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15用藥注意事項(xiàng)一定要遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減用量。應(yīng)用維生素D（如骨化三醇注射液）、選擇性受體激動(dòng)劑（如帕立骨化醇）抑制升高時(shí)忌隨意停藥應(yīng)用鈣劑磷結(jié)合劑時(shí)注意鈣片咀嚼，磷結(jié)合劑研碎后進(jìn)餐時(shí)及食物同服，才會(huì)有效果。降壓藥要按時(shí)吃，定時(shí)測量、記錄血壓。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意及上消化道出血鑒別。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141定期監(jiān)測相關(guān)生化指標(biāo)并記錄分期血鈣血磷(堿性磷酸酶)(全段甲狀旁腺激素)1-2期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和進(jìn)展情況決定3期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和進(jìn)展情況決定4期3-6月3-6月6-12月，如升高可增加頻率6-12月5期1-3月1-3月6-12月，如升高可增加頻率6-12月-17-2013診治指導(dǎo)使用小工具：微信平臺(tái)“腎斗士”電子日記加強(qiáng)患者自我監(jiān)測體重監(jiān)測H每次透析前定時(shí)、定秤；1?2次/天≤原體重的5%尿量監(jiān)測

7點(diǎn)至次日早7點(diǎn)用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié)24小時(shí)尿量血管通路管理內(nèi)瘺的日常護(hù)理保持瘺側(cè)肢體的清潔，預(yù)防感染。避免受壓，勿提重物，勿將手枕于頭下，瘺側(cè)肢體衣袖要寬松，禁止在瘺測血壓、采血、輸液、戴手表等。適當(dāng)活動(dòng)瘺側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，每日進(jìn)行握捏皮球3~4次，10次。透析結(jié)束后，穿刺點(diǎn)壓迫15~20，彈力繃帶包扎1h，24h后上熱敷，2次，15~20次。囑患者每日至少2次檢查瘺管通常情況，用手摸或者聽診器檢查是否有波動(dòng)、震顫、血管雜音。有異常立即就診。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141緊急問題處理心力衰竭原因：多數(shù)患者因體液過剩所致；透析間期飲食無節(jié)制、勞累、情緒激動(dòng)也易誘發(fā)。預(yù)防：嚴(yán)格控制入量、調(diào)整飲食、充足睡眠、節(jié)制煙酒、勞逸結(jié)合、免情緒激動(dòng)。處置：立即行端坐位，雙下肢下垂，有條件者給予氧氣吸入，立即就診。出血、血腫原因：穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間短或偏移，凝血機(jī)制異常，置管處導(dǎo)管松動(dòng)、脫出。預(yù)防處置：穿刺點(diǎn)壓迫松緊適宜、位置得當(dāng)，壓迫時(shí)間應(yīng)當(dāng)在15~20，凝血功能障礙者可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間，置管者注意保劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141高鉀血癥主要表現(xiàn)為四肢不適無力，腹痛腹瀉，知覺遲鈍麻木，意識(shí)障礙，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳驟停。預(yù)防：嚴(yán)格限制高鉀飲食，禁吃含鉀高的水果，調(diào)整蔬菜的烹飪方式，及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)就診。瘺的消失原因：使用保護(hù)不當(dāng)，低血壓、動(dòng)脈硬化等。預(yù)防：注意保護(hù)，每天按時(shí)熱敷，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意隨時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)有閉塞、阻塞現(xiàn)象立即就診。緊急問題處理劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141目錄日常治療護(hù)理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)低蛋白血癥體重迅速減輕食欲差營養(yǎng)不良……能量營養(yǎng)不良是及透析患者發(fā)病率和死亡率關(guān)聯(lián)性最大的指標(biāo)之一透析患者面臨的營養(yǎng)問題據(jù)估計(jì)：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的營養(yǎng)治療。謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)腎病專業(yè)組提出的最新指南認(rèn)為，飲食營養(yǎng)治療目的是：維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營養(yǎng)缺乏；減少鉀、鈉、液體、磷和尿素在血液中的堆積。應(yīng)該圍繞此目的嚴(yán)格制定符合病情的飲食營養(yǎng)治療計(jì)劃原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時(shí)注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的維生素、微量元素。指導(dǎo)患者管理每天需要重要的營養(yǎng)素的量，即通過每日的飲食應(yīng)該要達(dá)到的營養(yǎng)目標(biāo)是什么？謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11營養(yǎng)素血透腹透蛋白質(zhì)1.1~1.4理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%1.2~1.5理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%能量30-35理想體重30~35理想體重（包括透析液中的能量）液體尿排出量+（500~700）；或兩次透析間期體重增加<5%每天至少2000尿排出量鈉2~3g2~4g鉀40理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定40理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定磷≤17理想體重≤17理想體重鈣根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；大約為1000根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；大約為1000成年透析患者每日營養(yǎng)需要量透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因?yàn)閿z入太多的蛋白質(zhì)會(huì)使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良或貧血謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12低磷飲食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常及蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對(duì)含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日飲食磷攝入：800～1000毫克磷的種類不同，人體吸收不同在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏校椎姆N類分兩大類：有機(jī)磷：動(dòng)物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）無機(jī)磷：食品添加劑4060%的磷被吸收90100%的磷被吸收2023/3/21每日牛奶和奶制品攝入量不要超過2份；在無需限制鉀攝入量的情況下，每天高鉀蔬菜和水果均不宜超過1份；不宜使用代用鹽；如果需要限磷，應(yīng)限制麥麩谷物、全麥面包、堅(jiān)果等食物；每隔一天早餐食用1只雞蛋。制定血透病患食譜早餐牛奶1份，120晚餐米飯240g雞蛋1個(gè)草頭25g小餐包120g芹菜肉絲肉85g；芹菜100g蘋果110g烹食用油15g午餐米飯240g點(diǎn)心藕粉22.5g清蒸青魚塊88g獼猴桃120g炒青菜150g牛奶1份，120烹食用油15g藕粉22.5g適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的益處運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)減少骨鈣流失，防止肌肉萎縮促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)功能改善睡眠、緩解緊張情緒、減輕焦慮防止抑郁改善患者的體能，改善心功能，改善全身機(jī)體狀況，使透析更加充分。透析患者應(yīng)每日戶外活動(dòng)2~3小時(shí)，而且經(jīng)常曬太陽還可以增加身體內(nèi)維生素D的生成，促進(jìn)鈣吸收感覺良好時(shí)運(yùn)動(dòng)；感冒或發(fā)熱后應(yīng)在臨床痊愈2天以上才能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)宜在飯后2小時(shí)進(jìn)行；空腹不要運(yùn)動(dòng)根據(jù)季節(jié)和環(huán)境調(diào)整運(yùn)動(dòng)穿著舒適、透氣的運(yùn)動(dòng)衣和運(yùn)動(dòng)鞋運(yùn)動(dòng)時(shí)注意自我感覺，不可勉強(qiáng)；若有不適立即中止運(yùn)動(dòng)前后測脈搏、血壓，并做好記錄指導(dǎo)血透患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)指導(dǎo)血透患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)哪些運(yùn)動(dòng)適合透析患者？哪些患者不適合運(yùn)動(dòng)治療伸展腰身運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)肢體、體操、散步、太極拳等；自身狀況好的患者還可進(jìn)行：游泳、羽毛球、飛盤、快走、自行車等。透析治療不充分、患有貧血、食欲差、精神差等不具備運(yùn)動(dòng)的體力；血壓高，水、鈉潴留嚴(yán)重，心率快；嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；心臟差、血壓不穩(wěn)定；有急性感染或出血的患者孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147血透病患的心理特征疲憊/及末期腎病長期血液透析有關(guān)無望感及長期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)社會(huì)支持需求(精神/經(jīng)濟(jì))1.2.3.困擾血透病患的其他因素血透引起并發(fā)癥血透風(fēng)險(xiǎn)性對(duì)血透不了解/不適應(yīng)幫助血透患者調(diào)整心態(tài)現(xiàn)在尿毒癥的治療手段比較多，各種腎臟替代治療也非常成熟，治療效果也非常好。鼓勵(lì)病患保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，在保證充分血透的情況下，回歸正常的生活。積極溝通：通過溝通、訴說等方式進(jìn)行自我疏導(dǎo)，敞開心扉，多及家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員交流；培養(yǎng)興趣、愛好：培養(yǎng)一些興趣愛好，參加