流行性腦脊髓膜炎護理

流行性腦脊髓膜炎

陳慧嬋1概述2流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎球菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎臨床特點：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點及腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變。嚴(yán)重者呈暴發(fā)性經(jīng)過，可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害，病死率高在化膿性腦膜炎中居首位3流行病學(xué)4一、傳染源帶菌者及病人為傳染源。以帶菌者為主人群帶菌率如超過時提示有發(fā)生流行的可能。在流行期間人群帶菌率可高達非流行期的帶菌菌群以群為主。病后帶菌者約有～，其排菌時間可達數(shù)周至年。帶菌時間超過個月以上者，稱慢性帶菌者，所帶多為耐藥菌株帶菌者對周圍人群的危險性大于病人5二、傳播途徑病原菌借飛沫直接由空氣傳播通過日常用品間接傳播的機會極少密切接觸（如同睡、懷抱、親吻等）對歲以下嬰兒的感染有重要意義室內(nèi)活動多、空氣流通不暢、居住擁擠、人口流動等均有利于本病的傳播6三、人群易感性人群普遍易感，感染后對本群病菌可獲得持久免疫力各群之間有交叉免疫，但不持久個月內(nèi)嬰兒因從母體獲得被動免疫而少有發(fā)病者。在～個月時抗體水平降至最低，以后逐漸增高，至歲左右達成人水平7四、流行特征見于世界各地，以非洲中部地區(qū)為最高冬春季發(fā)病率最高。一般從月份開始上升，至～月份為高峰，月起下降當(dāng)人群免疫水平低下、流行菌株發(fā)生改變或人口流動較大時,可引起暴發(fā)或流行流行區(qū)內(nèi)每～年左右一次小流行，～年一次大流行普遍性預(yù)防接種，可打破其流行周期8臨床表現(xiàn)9腦膜炎球菌主要引起隱性感染，大部分為無癥狀帶菌者，少數(shù)表現(xiàn)為上呼吸道感染，極少數(shù)為典型流腦癥狀流腦患者的病情復(fù)雜多變，輕重不一，主要有兩種臨床表現(xiàn)，即普通型、暴發(fā)型。潛伏期～日，一般為～日10普通型最常見，占全部患者的以上，按其發(fā)展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期及恢復(fù)期四個階段。但臨床各分期之間并無明顯界線.上呼吸道感染期約為～天，大多數(shù)病人無癥狀，部分病人有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，一般情況下很難確診11.敗血癥期突發(fā)或上呼吸道感染期后突然高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒血癥癥狀。幼兒則有啼哭吵鬧，煩躁不安，因皮膚感覺過敏而拒抱及驚厥等此期具有診斷意義的體征是的病人皮膚粘膜有瘀點（或瘀斑），見于全身皮膚及粘膜，大小不等邊緣不整，開始為鮮紅色，后為紫紅色。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。多數(shù)病人于～日內(nèi)發(fā)展為腦膜炎12.腦膜炎期在敗血癥期的全身中毒癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，腦膜刺激征（），血壓可增高而脈搏減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)狂躁、驚厥、譫妄、昏迷，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭通常在天后進入恢復(fù)期13．恢復(fù)期經(jīng)治療后病人體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失，大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結(jié)痂而愈。癥狀亦逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。病人一般在周內(nèi)痊愈約病人可出現(xiàn)口唇皰疹14暴發(fā)型少數(shù)病人起病急驟，病勢兇險，如不及時治療小時內(nèi)可危及生命，病死率高。兒童多見，按臨床表現(xiàn)分為以下三型15．?dāng)⊙Y休克型以高熱、頭痛、嘔吐開始，中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識障礙，時有驚厥常于小時內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點、瘀斑，且迅速擴大融合成大片瘀斑伴中心皮下壞死循環(huán)衰竭是本型的主要表現(xiàn)，面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、皮膚呈花斑狀、脈搏細速、血壓明顯下降、脈壓縮小，不少病人血壓可降至零，尿量減少或無尿腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，僅細胞數(shù)輕度增加16.腦膜腦炎型以腦實質(zhì)嚴(yán)重損害為特征。除高熱、瘀斑外，患者迅速進入昏迷，驚厥頻繁，錐體束征陽性，血壓持續(xù)升高，心率減慢，眼底可見視乳頭水腫部分病人發(fā)展為腦疝。枕骨大孔疝，病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，雙側(cè)肢體肌張力增高，呼吸不規(guī)則，潮式呼吸等。小腦幕裂孔疝常有同側(cè)瞳孔擴大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對側(cè)肢體輕癱，進而出現(xiàn)呼吸衰竭17.混合型兼有上述二型的臨床表現(xiàn)，常同時或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的一型。病死率極高18實驗室檢查19一、血象白細胞總數(shù)明顯增高，多在×以上，中性粒細胞也明顯增高，占以上。并發(fā)者血小板減少20二、腦脊液檢查確診本病的重要依據(jù)病程初期僅壓力增高，外觀正常典型腦膜炎期，壓力高達以上，外觀呈混濁或膿樣。白細胞數(shù)達×以上,以中性粒細胞為主。蛋白質(zhì)含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時可完全測不出21若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應(yīng)于～小時后復(fù)驗。暴發(fā)型敗血癥者腦脊液往往清亮，細胞數(shù)、蛋白、糖量亦無改變。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型為避免引起腦疝，對能不做腦脊液檢查即可診斷者就不要腰穿。必要時先脫水，穿刺時不宜將針芯全部撥出，而應(yīng)緩慢放出少量腦脊液做檢查。術(shù)后患者應(yīng)平臥～小時，不要抬頭起身22三、細菌學(xué)檢查．涂片：在皮膚瘀點處刺破，擠出少量血或組織液做涂片及染色。亦可取腦脊液沉淀物涂片染色。細菌陽性率均為～．細菌培養(yǎng)：取血或腦脊液檢測，如陽性可鑒定細菌的群及型并做藥敏實驗，但陽性率較低，應(yīng)在使用抗菌藥物前檢測。并宜多次采血送驗23四、免疫學(xué)檢查

為快速診斷方法。可協(xié)助確診，多用于已用抗菌藥物治療或細菌學(xué)檢查陰性者

24診斷與鑒別診斷25一、診斷流行于冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、腦實質(zhì)損害。實驗室檢查血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變。細菌學(xué)檢查陽性即可確診。26二、鑒別診斷.其它細菌引起的化膿性腦膜炎，無明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無皮膚粘膜瘀點、瘀斑。確診則有賴于細菌學(xué)檢查出不同病原菌。常見：肺炎鏈球菌腦膜炎：成人居多，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦損傷等病人，易復(fù)發(fā)流感嗜血桿菌腦膜炎：多見于嬰幼兒金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等27.結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核病史或密切接觸史。起病緩慢，病程較長。有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，皮膚粘膜無瘀點、瘀斑。腦脊液檢查顱壓升高明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，細胞數(shù)多在×以下，以淋巴細胞增多為主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量減低，放置～小時有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌28.流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)多在～月，患者多為歲以下兒童臨床表現(xiàn)以腦實質(zhì)損害為主，昏迷、驚厥、肢體癱瘓多見，皮膚一般無瘀點。腦脊液較澄清，細胞數(shù)大多在×以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常免疫學(xué)檢查如腦脊液及血清中特異性抗體陽性29治療30普通型.一般及對癥治療立即隔離治療，同時報告疫情密切觀察病情，做好護理，預(yù)防并發(fā)癥流質(zhì)飲食為宜，保證足夠液體量及電解質(zhì)高熱時可用物理降溫及退熱藥物甘露醇～脫水降低顱內(nèi)壓，每間隔～小時一次，快速靜脈滴注31．病原治療（）青霉素為首選藥物。在腦脊液中的濃度為血的～。現(xiàn)雖有耐青霉素菌株出現(xiàn)，但如加大藥物劑量，在腦脊液中達到治療有效濃度，臨床上可獲得較好療效常用劑量成人每日萬，兒童～萬，分次靜脈滴注，療程～天。酸中毒時應(yīng)選用青霉素鈉鹽32（）第三代頭孢菌素易透過血腦屏障（頭孢哌酮除外），對腦膜炎球菌抗菌活性強，療效好，毒副作用小，但價格昂貴，適用于對病原不明或?qū)η嗝顾睾吐让顾夭幻舾械幕颊哳^孢曲松，成人～日，兒童～()，分兩次靜脈滴注頭孢噻肟，成人～日，兒童～()，分～次，靜脈滴注33（）氯霉素：適用于對青霉素過敏患者。該藥對腦膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透過血腦屏障。腦脊液濃度為血清濃度的～。劑量成人～日,最高可達日，兒童，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜脈點滴，癥狀好轉(zhuǎn)后可改肌注或口服，療程～天。其對骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首選。多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用34（）磺胺藥磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的～。首次劑量為～，分次口服或靜脈注入原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒癥。應(yīng)用時給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在以上）若用藥后小時癥狀仍不減輕，體溫不降，或病情反而加重者應(yīng)考慮有耐藥菌的可能，需及時改換藥物35二、暴發(fā)型.休克型（）抗菌治療盡早應(yīng)用有效抗生素，大量青霉素或代頭孢，用法同前（）抗休克治療（參閱感染中毒性休克）補充血容量，液體應(yīng)晶體和膠體合理組合；糾正酸中毒，首選碳酸氫鈉血管活性藥物，如山莨菪堿，亦可用多巴胺短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素36（）抗治療如皮膚瘀點、瘀斑不斷增加，融合成片，血小板明顯減少者，或休克經(jīng)綜合治療后不見好轉(zhuǎn)，出血點即使未見增加，應(yīng)考慮有存在，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查，如有高凝狀態(tài)及早應(yīng)用肝素治療（）保護重要臟器功能注意心率、尿量等，如心率明顯增快時用強心劑37．腦膜腦炎型（）抗菌治療同時用山莨菪堿改善微循環(huán)減輕腦水腫（）減輕腦水腫防治腦疝早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時脫水治療。用甘露醇，如癥狀嚴(yán)重可加大劑量或縮短間隔時間，在間隔期可用葡萄糖液～靜脈推注，同時注意補充電解質(zhì)（）糖皮質(zhì)激素有減輕腦水腫及顱內(nèi)壓作用。常用地塞米松，成人每日～,兒童～,分～次靜脈滴注38()呼吸衰竭的治療吸氧，在脫水治療的同時應(yīng)用呼吸興奮劑，如山梗菜堿、回蘇靈。注意病人體位，及時吸痰保持呼吸道通暢。如呼吸衰竭不好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器，并進行血氣分析監(jiān)測39（）亞冬眠療法用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)氯丙嗪和異丙嗪各～,肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后、頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至℃左右。以后每～小時重復(fù)一次，共～次40常用護理診斷、措施及依據(jù)體溫過高與肺炎雙球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)組織灌注無效：與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān):驚厥、腦疝、呼吸衰竭有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、內(nèi)毒素損傷皮膚小血管有關(guān)41常用護理診斷、措施及依據(jù)病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)；瞳孔變化；有無抽搐、驚厥先兆；記錄出入量。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝的癥狀體征，及時通知醫(yī)生休息和體位病人絕對臥床休息，操作集中，少搬動病人，避免驚厥的發(fā)生。嘔吐時，頭偏向一側(cè)。顱內(nèi)高壓的病人抬高頭部，腰穿后，去枕平臥42常用護理診斷、措施及依據(jù)呼吸衰竭的護理吸痰；吸氧；準(zhǔn)備好搶救物品和藥品；出現(xiàn)呼衰時，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，若呼吸停止，配合醫(yī)生搶救。忌壓胸作人工呼吸用藥護理使用、磺胺類藥、氯霉素時；使用脫水劑時；使用強心劑時；使用肝素時安全護理避免誤吸；防止發(fā)生尿潴留；防止病人墜床43常用護理診斷、措施及依據(jù)皮膚觀察有無淤點、淤斑，其部位、大小、進展或好轉(zhuǎn)情況皮膚護理重點保護出現(xiàn)瘀點、瘀斑的部位水皰潰破時，防止繼發(fā)感染有癢刺感時，避免抓破皮膚翻身時避免擦傷皮膚，防壓瘡床褥保持清潔、平整，衣褲柔軟、寬松44健康指導(dǎo)45預(yù)后早期治療效果好暴發(fā)型病情重、死亡率高46