心梗二級(jí)預(yù)防

關(guān)于心梗二級(jí)預(yù)防第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床上已經(jīng)診斷冠心病的患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性是無(wú)冠心病患者的5-7倍，因此二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)主要集中在預(yù)防高危病人的心臟事件復(fù)發(fā)和心臟死亡。冠心病危險(xiǎn)因素包括血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒、家族史等。冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一SCRIP臨床試驗(yàn)?zāi)康模好鞔_冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素干預(yù)治療效果。許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗死預(yù)后。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一藥物治療+危險(xiǎn)因素干預(yù)n=145單純藥物治療n=155TCHDL-CBMW生活質(zhì)量心血管質(zhì)量血管內(nèi)徑減?。?2％）（12％）（40％）改善（20％）16％（45％）輕29.3％明顯第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防——吸煙干預(yù)吸煙是發(fā)生UA和MI的確定因素，可以增加再次心梗或死亡的危險(xiǎn)。研究表明*MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍*CABG者繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一戒煙對(duì)CABG病人的長(zhǎng)期結(jié)果對(duì)1041例CABG患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95％）平均隨訪(fǎng)時(shí)間20年（13-26年）1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測(cè)低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對(duì)高的死亡危險(xiǎn)性。結(jié)論第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防——增加體育活動(dòng)*（60％）成年人不從事體力活動(dòng)*體力活動(dòng)減少與年齡呈正相關(guān)*體力活動(dòng)減少與經(jīng)濟(jì)收入和教育程度逆相關(guān)第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示：

*（25％）體力最強(qiáng)的人平均心率112次分

*（25％）體力最差的人平均心率156次分

*體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一增加體力活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C減少胰島素抵抗減輕體重降低血壓第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防——糖尿病干預(yù)冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制

*血脂代謝異常

*血管內(nèi)皮功能損害

*肥胖

*胰島素抵抗第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二級(jí)預(yù)防——高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)照組下降6mmHg，而冠心病事件減少（14％）第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管張力小易合并其他危險(xiǎn)因素不可調(diào)整的易患因素

家族史、年齡、性別第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類(lèi)一、作用于花生四烯酸代謝抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林。二、增加血小板中CAMP

抑制CAMP：磷酸二酯酶、雙密達(dá)莫三、血小板膜ADP受體阻滯劑噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑替羅非班、阿昔單抗抗血小板制劑在二級(jí)預(yù)防中的作用第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等阿司匹林對(duì)冠心病心梗病人二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿司匹林100mg，降低男性心梗病人再梗死發(fā)生率比對(duì)照組減少65％第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一阿司匹林的臨床應(yīng)用副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：粒細(xì)胞減少、出血*

作用機(jī)制不同于阿司匹林*口服后24-48小時(shí)起作用*副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹*偶可見(jiàn)嚴(yán)重副作用*阿司匹林過(guò)敏者可替用

抵克立得與氯吡格雷臨床應(yīng)用第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一B-受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心律失常效果肯定，是最常用心血管藥物之一。早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心梗后長(zhǎng)期口服B-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價(jià)值，可使再梗死下降27％，總死亡率下降20-25％。B-腎上腺素能受體阻斷劑在冠心病心梗二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一GMT試驗(yàn)1981年，1395例AMI病人，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照，隨訪(fǎng)時(shí)間3月。治療組倍他樂(lè)克200mg-100mg/日。治療組n=698對(duì)照組n=697P值病死率40（5.7）62（8.9）下降36％p﹤0.03室顫發(fā)生6（0.008）17（0.02）p﹤0.01第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一B-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果*住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，持續(xù)1-2周，顯示對(duì)降低急性期死亡率及再梗死率等積極有效。*出院后心梗二級(jí)預(yù)防治療（26項(xiàng)研究20000病人)治療從發(fā)病后數(shù)周或半月開(kāi)始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率和再梗死率。*心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開(kāi)始，持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一B-阻滯劑(倍他樂(lè)克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效MERIT-HF臨床試驗(yàn)*MI后并發(fā)心衰持續(xù)三月以上*心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)*EF﹤40％*病人利尿劑及ACEI制劑治療*研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對(duì)照*藥物治療：倍他樂(lè)克12.5mg/日開(kāi)始，逐漸增加至200mg/日*隨訪(fǎng)2.4年第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一倍他樂(lè)克n=1990對(duì)照組n=2001RR總死亡率145（7.2％）217（11.0％）下降31％猝死79（4.0％）132（6.9％）下降41％MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一*減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性、兒茶酚胺、心率減慢、收縮力、心室壁張力、舒張期灌注、*抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性、VF閾值*縮小梗死面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量、血壓、冠脈血流、心肌收縮力B-受體阻滯劑治療心梗的作用機(jī)理第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床上較理想指征病人心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常Β-阻滯劑的禁忌癥支氣管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能?chē)?yán)重減退、抑郁癥、緩慢性心律失常、周?chē)芗膊　⒌脱獕旱诙?yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一Β-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）*應(yīng)熟記Β-阻滯劑的副作用及禁忌癥*從小劑量開(kāi)始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化*長(zhǎng)期應(yīng)用Β-阻滯劑不應(yīng)突然停藥*腎功能不全者選用親脂性Β-阻滯劑，如倍他樂(lè)克*肝功能不全者選用親水性Β-阻滯劑，如氨酰心安*肺部疾病患者選用心臟選擇性Β-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀*各種Β-阻滯劑無(wú)明顯差別

Β-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中的作用。調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防作用第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系

TC冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)性﹤200mg/dl1.0200-239mg/dl1.9>240mg/dl3.2第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一他汀類(lèi)對(duì)心血管作用效果LDL-CHDL-C

GT

doeseLovastatin-34+8.6-1640mgSimvastain-41+12-1840mgPravastatin-34+12-2440mgFluvastatin-24+8-1040mgAtovvastatin-50+6-2940mgCerivastatin-2810-130.3mg第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防的作用機(jī)制調(diào)整血脂的直接作用：HDLLDL-C改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長(zhǎng)和遷移第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一我國(guó)血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo)項(xiàng)目無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化有危險(xiǎn)因素?zé)oAS有危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病TCLDL-CTCLDL-CTCLDL-C藥物治療開(kāi)始mmol/L(mg/dl)

治療達(dá)標(biāo)mmol/L(mg/dl)>6.40（240）>4.16（160）>5.72（220）>3.63（140）>5.20（200）>3.12（120）<5.72（220）<3.64（140）<5.20（200）<3.12（120）<4.68（180）<2.60（100）第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

許多臨床試驗(yàn)顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再次MI、UA、CABG或PTCA術(shù)。幾個(gè)大系列的臨床試驗(yàn)資料包括11000病人，結(jié)果顯示MI減少21％，UA減少15％。轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)冠心病心肌梗死者的二級(jí)預(yù)防作用第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一急性心梗存活和心室增大研究

（SAVE）1994年，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照研究評(píng)價(jià)梗死后3-16天開(kāi)始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能惡化的效果平均隨訪(fǎng)42個(gè)月（24-60月）2231例AMI，21-83歲，LVEF≤40％，但無(wú)明顯心衰卡托普利12.5mgTid50mgTid總死亡率相對(duì)危險(xiǎn)減少19%再梗死減少25%治療組副作用常見(jiàn)第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一中國(guó)ACEI治療AMI隨機(jī)臨床試驗(yàn)國(guó)內(nèi)最大的臨床研究，600家醫(yī)院入選14962名AMI患者試驗(yàn)藥物：卡托普利和對(duì)照組觀察時(shí)間30天結(jié)果：前壁MI患者治療組較對(duì)照組死亡率減少17%第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一ACEI對(duì)冠心病心肌梗死患者的可能作用機(jī)制A、心臟作用機(jī)制心肌氧供與氧需維持平衡降低心臟前后負(fù)荷減少左心指數(shù)交感神經(jīng)活性減低有利于再灌注損傷第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一B、血管保護(hù)機(jī)制*對(duì)平滑肌細(xì)胞中性細(xì)胞單核細(xì)胞具有抗增殖和遷移作用*改善和恢復(fù)內(nèi)皮功能*防止斑塊破裂*改善動(dòng)脈順應(yīng)性和張力*抑制血小板聚集*增加內(nèi)源性纖維蛋白原溶解D、抗凝血作用C、抗高血壓作用第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一