傳染病學教學課件：病毒性肝炎

病毒性肝炎青年男性，發(fā)病10天，昏迷、有躁動、呼氣有特殊臭味、鞏膜重度黃染，牙齦多處出血，肝界明顯縮小，血清總膽紅素170umol/L，血清谷丙轉氨酶400單位，凝血酶原時間一分鐘（對照15秒），屬病毒性肝炎哪一型？A慢性重癥肝炎B亞急性重癥肝炎C急性重癥肝炎D急性黃疸型肝炎E瘀膽型肝炎概論病毒性肝炎由多種肝炎病毒引起以肝損害為主的一組全身性傳染病病原學分類：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型主要臨床表現(xiàn)相似：乏力消化道癥狀（食欲下降、厭油）肝功能異常部分有黃疸目前已知的嗜肝病毒有五種：庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V注：EBV,CMV等也引起肝臟炎癥，但只是全身感染的一部分？ViralHepatitisHepatitisEHepatitisDHepatitisCHepatitisBHepatitisA病原學常見肝炎病毒：HAV,HBV,HCV,HDV,HEVHBV是DNA病毒，其他都是RNA病毒HBV,HCV有包膜HDV是缺陷RNA病毒，需要依賴HBsAg傳播途徑：甲、戊－糞口，乙、丙、?。c外途徑甲、戊－多為急性，慢性化：乙、丙、丁五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgGTypesofHepatitis

TypeEtiologyTransmissionResultsVaccineHepatitisAHAVOralAcuteHAV

vaccineHepatitisBHBVMother-infantAcuteHBsAgvaccineSexual,Blood,ChronicBodyfluidcontactHepatitisCHCVBloodcontactAcute/ChronicHepatitisDHDVCo-infectionAcute/SupperinfectionChronicHepatitisEHEVOralAcute/我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)甲肝人群感染率約80%一、甲型病毒性肝炎（HAV）甲肝

HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒屬Feinstone等采用免疫電鏡首次在急性肝炎病人糞便中發(fā)現(xiàn)該病毒（1973）病毒直徑27nm，無包膜，為正20面體球形顆粒

有傳染性抵抗力強，室溫生存一周

對紫外線、氯、甲醛等敏感病原學HAVparticlesbyE.M.HAV基因組為單股線狀RNA實驗動物：狨猴、黑猩猩體外培養(yǎng)：人、猴細胞株肝細胞胞漿內(nèi)復制，通過膽汁從糞便中排出抗-HAVIgM：起病后3～6月抗-HAVIgG：多年分為7個基因型，我國分離的均為I型血清型只有一個，一個抗原抗體系統(tǒng)IgM是近期感染的標志，IgG為過去感染的標志抗HAV有保護性；已制備出減毒活疫苗對外界抵抗力較強，糞中存活一個月耐酸堿，在貝殼、淡水、海水中存活數(shù)月抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：是既往感染或免疫接種后的標志

圖HBsAg的發(fā)現(xiàn)者Blumberg教授HBV1965年Blumberg發(fā)現(xiàn)澳抗，后來發(fā)現(xiàn)與肝炎有關（HAA）1972年WHO定為HBsAg1970年Dane在電鏡下發(fā)現(xiàn)完整病毒顆粒：Dane顆粒小球形顆粒管狀顆粒Dane顆粒抵抗力很強，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受HBVDNA是病毒復制和傳染性的直接指標抗HBs是保護性抗體目前分為A-H八個基因型嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬3.5億慢性乙肝病人每年1百萬人死于肝衰或肝癌居全球死亡原因的第九位全球HBV流行分布圖HBV結構模式圖圖HBV電鏡模式圖HBVParticle

HBV分子生物學特點

人類最小的DNA病毒為何具有如此大的殺傷力？

精干的基因組結構：高效結構，重疊的ORF同一序列可編碼多個基因產(chǎn)物高效利用自身復制模板

C-ORF可轉錄兩種mRNA:pgRNA和C-mRNA不滅的復制策略：共存亡、萬無一失多能的病毒產(chǎn)物：功能齊全基因變異HBV分子生物學特點最小的DNA病毒之一，約3.2kb細胞外HBVDNA是一種松弛環(huán)狀的部分雙鏈DNA(rcDNA)感染細胞胞核內(nèi)成為特殊穩(wěn)定形式－－共價閉合環(huán)狀DNA

(CovalentlyClosedCircularDNA,cccDNA)

利用該模板進行高效自身復制

它從細胞核清除意味感染狀態(tài)終止

HBV感染難以清除4個讀碼區(qū):SCPXDNA聚合酶HBVDNA包含乙肝病毒表面抗原的外部脂質包膜內(nèi)部核心蛋白(HBcAg)HBeAgadr,adw,ayr,aywHBsAgHBV基因組結構負鏈較長約3200個堿基,含有HBV基因組的全長基因，在5‘起始端與3’末端有一數(shù)個堿基的“缺刻”正鏈較短，有較大的“缺口”，由于3’末端不固定，長度是可變的，約為負鏈長度的50%~100%。無功能的、不完整的雙鏈結構病原學：HBVDNA及其編碼抗原約3.2kb，環(huán)狀部分雙股DNA4個開放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）S區(qū)：前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBsAgC區(qū)：編碼HBcAg前C區(qū)：編碼HBeAgP區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAg→反式激活病毒和細胞轉錄傳染性標志：HBeAg、HBVDNA、DNAP

HBV標志物的俗稱“大三陽”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+）“小三陽”：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc（+）HBsAg：有抗原性，無傳染性抗HBs：保護性抗體，對HBV有免疫力，既往感染及接種后HBeAg：高感染低應答期，復制活躍，傳染性高抗HBe：復制靜止，傳染性降低，部分有活動抗HBc：IgM出現(xiàn)早，急性期或慢乙肝急性發(fā)作IgG出現(xiàn)遲，但持續(xù)多年甚至終身

HBV血清學標志物及其意義病原學：HBsAg亞型

HBsAg亞型為血清型10個，主要為adr、adw、ayr、ayw等定量：保羅埃利赫研究所（PaulEhrlichInstitute，PEI）提供的HBsAg參考物質制定標準曲線，稱PEIU-ad（1000PEIU/ml=2360IU/ml）

-ay（1000PEIU/ml=3210IU/ml）傳染源與續(xù)發(fā)病例之間具有共同的亞型交叉免疫不完全-HBV基因型（A-H）：地理分布A型 北歐、西歐、美國B型 東南亞C型 遠東D型 地中海區(qū)、中東、印度E型 南美、中美、印度G型美國、法國H型墨西哥、南美我國北方以C型為主，南方以B型為主HBV基因型（A~H）：臨床重要性ConjeevaramHS,etal.JHepatology2003,38:S90ZhouXia，WangYM，onpublication重要性遠超過HBsAg血清型自發(fā)HBeAg血清學轉換：B型多于C型肝病活動及肝硬化：C型多于B型，常見混合型（B+C型）對IFN應答：B型優(yōu)于C型對NAs應答：新近發(fā)現(xiàn)對LAMB型優(yōu)于C型病原學：HBVDNA復制過程正股（短鏈）在DDDP作用下先延伸成共價閉合環(huán)狀DNA（covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA）以此為模板在宿主肝細胞酶的作用下轉錄成復制中間體（前基因組RNA）以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA部分環(huán)化HBV的復制周期cccDNA的形成是HBV在細胞內(nèi)復制的起始步驟病原學：HBV基因組的變異

mRNA中間體進行逆轉錄缺乏校對酶HBVDNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異：HBsAg亞型轉變及血清HBsAg陰性CHBP區(qū)變異：HBV復制停止，YMDD變異X區(qū)變異：HBxAg合成障礙前C區(qū)變異：HBeAg陰性／抗-HBe陽性CHB急性乙肝血清學過程WeeksafterexposureTitreSymptomsHBeAganti-HBeTotalanti-HBcIgManti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100WeeksafterexposureTitreIgManti-HBcTotalanti-HBcHBsAgAcute(6months)HBeAgChronic(years)anti-HBe0481216202428323652Years慢性乙肝血清學過程病原學：丙型肝炎病毒（HCV）

又稱輸血后或體液傳播型NANB病毒1989年命名為HCV黃病毒（Flavivirus）科HCV屬直徑55nm，球形顆粒，有包膜核心部分：直徑33nm，含9.5kb單股正鏈RNA基因組基因型和亞型（根據(jù)核苷酸序列同源程度分）

-Simmonds分型（1～6型）中國1a、1b、2a、6（香港）易感動物：黑猩猩、樹鼩（尚未確定）

對有機溶劑敏感，煮沸、紫外線可滅活圖HCV病毒電鏡及模式圖病原學：HCV結構3'非編碼區(qū)、5'非編碼區(qū)和一個ORFORF

結構基因（核心蛋白和包膜蛋白） 非結構基因:NS1、NS2、NS3、NS4、NS4b、NS5和NS5b蛋白 變異：E區(qū)高變異區(qū)（HVR1、HVR2） 準種（quasispecies）：存在于同一宿主，相互關聯(lián)而各不相同的病毒

HCV基因組和聚蛋白表達LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.HCV抗原抗體系統(tǒng)HCVAg：含量低，檢出率不高抗HCV：不是保護性抗體，是感染標志HCVRNA：病毒感染及復制的直接標志

結合小泡融合及病毒體釋放RNA復制+鏈-鏈翻譯和多聚蛋白加工脫殼膜融合病毒體裝配

及成熟胞飲作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19（suppl1）:103-112.HCV生命周期LDLR/CD81病原學：丁型肝炎病毒（HDV）

呈球形，直徑35～37nm，單股環(huán)狀閉合RNA，1.68kb缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能復制定位于肝細胞核內(nèi)在血液中由HBsAg所包被HDVM：HDAg、抗-HDIgM、抗-HDIgG和HDVRNA易感動物：黑猩猩、樹鼩（？）

HepatitisD（Delta）Virus

HBsAgRNAd

antigen圖HDV病毒電鏡HDV1977年在HBsAg陽性肝組織中發(fā)現(xiàn)，1983年命名缺陷病毒，必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒單股環(huán)狀閉合負鏈RNA，1679nt僅一個血清型抗HDV不是保護性抗體HDVRNA是診斷HDV感染最直接的依據(jù)病原學：戊型肝炎病毒（HEV）

腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年命名為HEV呈球狀，無包膜，直徑32～34nm單股正鏈RNA，全長7.5kb，分結構區(qū)和非結構區(qū)，有3個ORF4個基因型：1,2型只感染人，3,4型感染人和動物老年人和免疫力低下人群易感肝細胞內(nèi)復制，通過膽汁排出動物模型：多種猴類人畜共患病豬，黑猩猩初代獼猴肝細胞培養(yǎng)HEV獲得成功HEVAg：血液中檢測不到抗HEVIgM：近期感染標志IgG:既往感染HepatitisEVirus

流行病學：傳染源（甲型肝炎和戊型肝炎）

傳染源：患者和隱性感染者未見慢性患者和病毒攜帶者傳染期：起病前2周和起病后1周–糞便排毒期甲型肝炎人群流行率：80%戊型肝炎人群流行率：20%流行病學：傳染源

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

傳染性貫穿于整個攜帶期間傳染性的大小與病毒復制指標有關丁型肝炎以西南地區(qū)感染率較高急、慢性病人和病毒攜帶者-后者更有意義（HBsAg陽性≥6個月）急性乙肝患者急性期及潛伏期末傳染性強

-HBsAg無癥狀攜帶者

-HBsAg健康攜帶者：經(jīng)肝活檢證實無病變流行病學：傳播途徑

（甲型肝炎和戊型肝炎）

糞口傳播為主日常生活接觸甲型肝炎：水生貝類如未經(jīng)煮熟毛蚶等戊型肝炎：糞便污染水源，暴發(fā)

散發(fā)，由于不潔食物或飲品甲型肝炎輸血傳播：偶見圖

肯定、懷疑及潛在的HEV傳播途徑

流行病學：傳播途徑

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

母嬰傳播（垂直傳播和水平傳播）血液、體液傳播（輸血、注射及針刺等傳播）性接觸（唾液、精液和陰道分泌物）：為輸血傳播的特殊形式生活上的密切接觸吸血昆蟲：缺乏充足的證據(jù)

流行病學：易感性與免疫力

普遍易感甲型肝炎：≤6個月嬰兒不易感抗HBs陰性者易感不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫抗-HCV、抗-HDIgG并非保護性抗體

流行病學：流行特征（人群，季節(jié)，地理分布）地理分布甲型肝炎地理分布不明顯乙型肝炎：中國、非洲發(fā)展中國家為高度流行區(qū)丙型肝炎：埃及丁型肝炎：南美洲、中東、巴爾干半島、地中海、我國西南地區(qū)戊型肝炎：亞洲（南亞次大陸）、非洲發(fā)展中國家全世界：感染HCV1.7億人感染HBV3.5億人流行病學：流行特征

散發(fā)性發(fā)?。杭仔透窝?、戊型肝炎暴發(fā)流行：甲型肝炎和戊型肝炎1988年上海市毛蚶所致甲型肝炎流行，4個月，~31萬例1986～1988年新疆南部地區(qū)兩起戊型肝炎水型流行，18個月，~12萬例季節(jié)分布 甲型肝炎：秋、冬季 戊型肝炎：雨季或洪水后 乙、丙、丁型肝炎：季節(jié)分布不明顯

流行病學

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人帶毒者急、慢性病人帶毒者急、慢性病人帶毒者急、慢性病人帶毒者急性病人帶毒者傳播途徑糞-口血行、母嬰、密切接觸血行、密切接觸血行、母嬰、密切接觸糞-口血行、母嬰易感性免疫力幼兒、年輕人終身免疫新生兒、幼兒、年輕人各年齡組普遍易感各年齡組普遍易感孕婦、壯年、老年免疫力不持久，但不易再患流行特征散發(fā)、流行散發(fā)，有家族聚集男多于女散發(fā)散發(fā)散發(fā)、流行

發(fā)病機制：甲型肝炎

HAV經(jīng)口進人體內(nèi)經(jīng)腸道進入血流，引起病毒血癥約1周后到達肝通過膽汁排入腸道HAV不引起細胞病變通過免疫介導引起肝細胞損傷免疫復合物可能參與發(fā)病機制發(fā)病機制甲型肝炎HAV短暫病毒血癥侵入肝細胞特異性CD8+T淋巴細胞肝細胞變性、壞死腸道排出腸道膽汁直接作用細胞因子發(fā)病機制：乙型肝炎

以免疫反應為主，病毒直接損傷為次免疫反應中以細胞免疫反應為主遲發(fā)型超敏反應（次要）：效應細胞是CD4＋Th細胞T細胞毒反應（主要）：效應細胞是CD8＋T細胞慢性化機制：免疫耐受是關鍵因素之一

HBeAg的大量產(chǎn)生可能導致免疫耐受發(fā)病機制乙型肝炎HBV病毒血癥肝臟肝外器官病毒直接損害細胞免疫反應（CTL,HLA限制）急性慢性肝硬化肝癌免疫復合物清除病毒，肝細胞損傷，病毒變異免疫耐受免疫功能正常免疫功能低下超敏反應圖

慢性乙型肝炎（CHB）感染自然史圖HBV感染的免疫應答過程急性感染及恢復慢性感染B細胞一過性TH細胞B細胞CTL抗HBs細胞內(nèi)病毒被清除細胞因子細胞外病毒被清除極低頻率TH細胞CTL無抗HBs細胞內(nèi)病毒持續(xù)存在細胞外病毒持續(xù)存在Th0/Th2細胞因子圖急、慢性HBV感染的免疫應答過程LebrayP,etal.JHepatol,2003,39:S151急、慢性乙型肝炎患者的CTL特點急性乙型肝炎

-CTL應答是強烈多克隆性，針對多個抗原位點

-HLA-Ⅰ類分子的識別位點眾多慢性乙型肝炎

-病毒抗原特異性的CTL應答很弱

-受染的肝細胞HLA-Ⅰ分子的表達低下急性HBV感染后疾病轉歸的決定因素：與HBV抗原肽結合的親和力

靶肝細胞損傷性（溶細胞）機制：－抗原特異性CTL殺傷機制

肝細胞代償性增生體液免疫/天然免疫感染細胞減少減少胞內(nèi)病毒保護未感染細胞病毒感染的肝細胞Ag肽CD8CTLCD95LCD95細胞凋亡或壞死cccDNA與細胞共亡肝內(nèi)cccDNA低水平發(fā)病機制丙型肝炎HCV引起宿主的免疫反應是肝臟損傷的主要原因HCV可能直接引起細胞病變，也是丙型肝炎肝臟損傷機制之一HCV的易變異特點使之可逃避宿主免疫導致感染慢性化發(fā)病機制丁型肝炎通過類似HBV相同機制感染肝細胞HDV對肝細胞有直接致病性免疫反應亦有參與發(fā)病機制戊型肝炎可能與甲肝類似病理解剖基本病理改變彌漫性肝細胞變性、壞死點狀壞死、橋接壞死等炎性細胞侵潤，淋巴細胞為主間質增生、肝細胞再生肝硬化肝癌病理解剖：重型肝炎

急性重型肝炎：大塊壞死（急性肝壞死）亞重型肝炎：亞大塊壞死（亞急性肝壞死）慢重型肝炎：在慢性肝炎的基礎下出現(xiàn)亞急性重型肝炎的病理改變

病理診斷慢性肝炎分級（G）和分期（S）炎癥活動度：0-4級纖維化程度：0-4期病理診斷與臨床分型：輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎

病理生理黃疸肝細胞性黃疸肝細胞壞死，膽小管破裂，膽汁返流入血肝細胞壓迫，膽小管內(nèi)膽汁淤積肝細胞膜通透性增加肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄等功能障礙病理生理肝性腦病出血腹水肝腎綜合癥病理生理肝性腦病多見于重癥肝炎和晚期肝硬化發(fā)病機理血氨升高（肝細胞壞死，解毒功能降低，門腔V短路等）支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調（正常3.0-3.5）假性神經(jīng)遞質（胺類）誘因低鉀、低鈉消化道出血高蛋白飲食感染鎮(zhèn)靜劑大量放腹水出血凝血因子合成減少脾亢血小板減少DIC導致凝血因子、血小板減少食管靜脈破裂出血肝腎綜合癥（急性腎功能不全）見于重癥肝炎和晚期肝硬化—功能性腎衰竭內(nèi)毒素血癥感染肝臟解毒能力降低腎供血不足腎血管收縮腹水壓迫腎小球濾過降低腹水見于重癥肝炎和晚期肝硬化鈉儲留—早期（腎皮質缺血，腎素分泌增加）門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流障礙—晚期臨床表現(xiàn)—潛伏期甲型肝炎15～45日乙型肝炎30～180日丙型肝炎15～150日戊型肝炎10～70日丁型肝炎30～180日臨床表現(xiàn)－急性肝炎各型病毒均可引起轉為慢性：乙型<10%，丙型80%，丁型約70％急性黃疸型：總病程2-4月－黃疸前期:發(fā)熱、乏力、納差、ALT升高（1周）－黃疸期：尿色加深、鞏膜皮膚黃染、肝大質軟壓痛扣擊痛、SB升高（2-6周）－恢復期：癥狀消失，肝功能恢復正常（2-4月）急性無黃疸型，發(fā)病率高于黃疸型，臨床表現(xiàn)相似，起病較慢，癥狀較輕，恢復較快，易被忽視臨床表現(xiàn)：急性甲型肝炎

黃疸前期 起病急

發(fā)熱乏力象感冒 消化癥狀更突出 納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色加深 本期持續(xù)1～21日，平均5～7日

黃疸期熱退黃疸現(xiàn)，癥狀有所減，肝大有壓痛持續(xù)2～6周恢復期黃疸消退，癥狀減輕或消失，肝、脾回縮,肝功能恢復正常持續(xù)2周至4個月總病程約2～4個月臨床表現(xiàn)--急性肝炎急性丙肝一般較輕，無黃疸型占2/3急性丁肝－與HBV同時感染：可見雙峰型ALT升高，

預后良好－與HBV重疊感染：HDV大量復制，病情常較重，易慢性化戊肝與甲肝相似，但癥狀較重，病程較長，有遷延現(xiàn)象臨床表現(xiàn)：CHB

輕度：病情較輕，癥狀不明顯，生化指標僅1~2項輕度異常中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，無門脈高壓，白蛋白≤32g/L、膽紅素≥85.5μmol/L、PTA40%~60%（三項之一）臨床表現(xiàn)—慢性肝炎

輕度中度重度ALT（U/L）<=正常3倍3-10倍>10倍Bil(μmol/L)<=2倍2~5>5A(g/L)>=3535~32<=32A/G>=1.41.4~1.0<=1.0PTA（%）>7070~60<60~40電泳球蛋白，膽堿酯酶（CHE）PTA與PT的換算臨床表現(xiàn)－重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）占全部肝炎0.2-0.5%，病死率高，甲－戊均可以引起，甲、丙型少見原因復雜：重疊感染、機體免疫狀況、妊娠、藥物、病毒變異等急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死）慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)：重型肝炎

PTA≤40%、膽紅素≥171μmol/L急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎）：急黃肝起病，于發(fā)病14日內(nèi)發(fā)生明顯肝性腦病（≥II度） 黃疸急劇加深、肝界縮小、腦水腫及明顯出血傾向，一般無腹水亞重型肝炎：急黃肝起病，于發(fā)病15日~8周陷入肝衰竭慢重型肝炎：擬似亞急性重型肝炎，在慢肝或活動性肝硬化基礎上惡化而成臨床表現(xiàn)－重型肝炎急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）病情發(fā)展迅猛，二周內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀、體征：極度乏力，嚴重消化道癥狀肝性腦病II度以上黃疸急劇加深（也可無），膽酶分離肝濁音界進行性縮小出血傾向，PTA<40%急性腎衰竭臨床表現(xiàn)－重型肝炎亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死）

2-24周出現(xiàn)極度乏力、頻繁嘔吐、黃疸進行性加深，PTA<40%

低血糖、低膽固醇、低膽堿酯酶

易轉化為慢性肝炎或肝硬化腦病型：首先出現(xiàn)肝性腦病II度以上腹水型：首先出現(xiàn)腹水臨床表現(xiàn)慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有如下發(fā)病基礎慢性肝炎或肝硬化史慢性HBV攜帶史慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣、脾大），A/G下降，球蛋白升高肝穿刺檢查支持慢性肝炎臨床表現(xiàn)－淤膽型肝炎淤膽型肝炎（毛細膽管炎型肝炎）以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)癥狀較輕，黃疸較深，持續(xù)3周以上大便顏色變淺，可伴有瘙癢，肝大直接膽紅素升高為主，PTA>60%AKP、GGT、膽固醇，總膽汁酸升高與肝外阻黃鑒別，急性者多可順利恢復，在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生者，預后較差臨床表現(xiàn)－肝炎肝硬化根據(jù)炎癥情況分為：

－活動性肝硬化：

ALT升高，乏力、消化道癥狀、黃疸、白蛋白下降、體征（靜脈曲張、腹水、肝縮小變硬、脾大、門脈增寬等）

－靜止性肝硬化：無肝臟炎癥表現(xiàn)，可有體征臨床表現(xiàn)－肝炎肝硬化根據(jù)組織病理及臨床表現(xiàn)：

－代償性肝硬化：

早期肝硬化，Child-PughA級，A>=35g/l,Bil<35umol/l,PTA>60%，可有門脈高壓征

－失代償性肝硬化：

中晚期肝硬化，Child-PughB、C級，有明顯肝功能異常，可有腹水、肝性腦病、門脈高壓引起的消化道出血臨床表現(xiàn)－肝炎肝硬化肝炎肝纖維化

未達到肝硬化診斷標準，但肝纖維化明顯，主要根據(jù)組織病理學，B超及血清學指標等供參考

臨床表現(xiàn)：各型肝炎特點

乙型肝炎/丙型肝炎：起病緩，常無發(fā)熱丙型肝炎：黃疸發(fā)生率及ALT升高程度較乙型肝炎為低，但慢性化達70％,常見肝外表現(xiàn)甲型肝炎/戊型肝炎發(fā)熱常見戊型肝炎：淤膽癥狀及病情較甲型肝炎重，尤其是妊娠后期丁型肝炎

協(xié)同感染：少見，與HBV同時感染，病情輕，5%轉為慢性

重疊感染：在HBV感染基礎上感染HDV，病情重, 70％轉為慢性圖慢性肝病伴重度黃疸患者頸部可見眾多蜘蛛痣圖慢性肝病患者肝掌主要見于大小魚際肌臨床表現(xiàn)－特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎急性者以甲肝為主，消化道和呼吸道癥狀明顯；慢性者以乙型、丙型多見，病情較輕老年病毒性肝炎急性者以戊肝為主，慢性者多見，黃疸發(fā)生高、深、長，淤疸型多，合并癥多，預后差妊娠期肝炎消化道癥狀明顯，重型多，病死率高（合并無肝可達30％）實驗室檢查：肝功能檢查

ALT（GPT）存在于細胞漿升高≥2倍有診斷價值酶膽分離：重型肝炎黃疸迅速加深而ALT反而下降 機制：肝細胞大量壞死，ALT生成耗竭AST（GOT）存在于細胞器（線粒體），特異性較ALT為低實驗室檢查：白／球（A／G）比值

肝臟合成白蛋白功能下降致其濃度下降肝臟對來自門靜脈的抗原性物質處理能力降低后者刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量Ig而導致球蛋白↑結果：白／球（A／G）比值下降，甚至倒置蛋白電泳可印證A／G比值，靈敏反映γ球蛋白百分比，有助于慢性肝炎和肝硬化診斷實驗室檢查：凝血酶原時間（PT）

凝血酶原主要由肝合成肝損害程度判斷最特異的指標凝血酶原活動度（PTA）≤40％提示重型肝炎或肝衰竭實驗室檢查血常規(guī)：急性期WBC，肝硬化脾亢“三低”尿常規(guī)：尿膽紅素＋，尿膽原＋肝功能其他生化指標：電解質、血糖、血漿膽固醇可降低（后者與預后有關），AFP可升高（與HCC、肝細胞再生有關）病原學肝纖維化指標：供參考，缺乏特異性影像學檢查：B超、CT、MRI肝組織病理檢查：炎癥、纖維化、病原檢測實驗室檢查－肝功能血清酶：ALT（最常用，特異性好）AST（持續(xù)升高，轉慢性可能）AST/ALT（比值越高，預后越差）r－GT、AKP、膽堿酯酶血清蛋白：A下降、G升高、A/G下降血清膽紅素：與肝損正相關，重型>170umol/lPTA：與肝損成反比，重型肝炎<40%血氨：肝衰竭時升高實驗室檢查－病原學檢測 甲肝：抗HAV-IgM，抗HAV-IgG乙肝：HBsAg與抗HBs，HBeAg與抗HBe，HBcAg與抗HBc，HBVDNA，肝組織中HBV標志物丙肝：抗HCV，HCVRNA丁肝：HD-Ag,抗HD-IgM，抗HD-IgG戊肝：抗HEV-IgM，抗HEV-IgG,

并發(fā)癥肝性腦?。翰∫颍?度上消化道出血肝腎綜合征感染肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、HCC、脂肪肝診斷流行病學資料臨床診斷病原學診斷鑒別診斷其他原因引起的黃疸：溶血性，肝外梗阻性，遺傳性其他原因引起的肝炎其他病毒，感染，藥物，酒精，免疫性，脂肪肝等，Wilson’s病預后甲、戊肝：無慢性化急性乙、丙肝：治療得當，可以轉陰慢性乙、丙肝：反復發(fā)作肝硬化肝癌重癥肝炎急性：病死率幾達100%亞急性：病死率50%左右慢性：病死率70~80%淤膽型肝炎：一般預后較好，慢性者差

治療：概述

尚缺乏特效治療以適當休息、合理營養(yǎng)為主、藥物療法為輔避免飲酒及使用對肝臟有害的藥物用藥宜簡不宜繁治療－急性肝炎隔離臥床休息一般治療和支持治療保肝、降酶、退黃抗病毒急性丙肝：干擾素24周，聯(lián)合利巴韋林胸腺肽治療－慢性肝炎一般治療休息、飲食、心理藥物治療保肝姑息治療：降酶（聯(lián)苯雙酯，垂盆草等）、退黃（丹參，茵枝黃，門冬氨酸鉀鎂，腺苷蛋氨酸等）、護肝（vit，還原型谷胱甘肽，ATP等）抗病毒治療：重要免疫調節(jié)：胸腺肽、TF等抗纖維化：丹參抗炎保肝藥物特點甘草酸類以組織學改善和ALT/AST穩(wěn)定雙降為特點聯(lián)苯雙酯以ALT降低為特點，而對組織學改善和AST降低不明顯，且ALT反彈率高雙環(huán)醇以ALT/AST穩(wěn)定雙降為特點水飛薊素類的抗炎保肝作用以解毒為主，兼ALT/AST穩(wěn)定雙降治療－慢性肝炎－抗病毒治療目的：－抑制病毒復制，減少傳染性－改善肝功能－減輕肝組織病變－提高生活質量－減少或延緩肝硬化和HCC的發(fā)生主要藥物：－a干擾素適應證：HBVDNA+，或HCVRNA＋，ALT升高不宜用：SB大于2倍，失代償性肝硬化，自身免疫性疾病，

重要器官病變不良反應：類流感，骨髓抑制，精神神經(jīng)，誘發(fā)自身免

疫性疾病療效判斷：－核苷類：拉米呋啶、阿德福韋、恩替卡韋CHB抗病毒治療的一般適應證HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml）ALT≥2×ULN-如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN-血總膽紅素水平應<2×ULNALT<2×ULN