常見疾病與治療-水 腫

關(guān)于常見疾病與治療——水腫第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

概述第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一一、

定義指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水。

第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一二、歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》：

腎為水臟，在水腫證中起關(guān)鍵作用?；局蝿t：去菀陳莝……開鬼門，潔凈府。第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一《金匱要略》制定臨床有效方劑：越脾加術(shù)湯、越脾加術(shù)湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯、甘草麻黃湯等。

第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一《千金方》提出水腫忌鹽?！兜は姆ā诽岢鏊[以陰陽分之?！毒霸廊珪诽岢鏊[與肺脾腎三臟相關(guān)。第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一《景岳全書·腫脹篇》所論精彩，指出水腫之主要病機(jī)。

“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！?/p>

以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。

第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一三、范圍——1全身性水腫

心源性：右心衰、滲出性或縮窄性心包炎。腎源性：急性腎小球腎炎、慢性腎炎腎病型、腎病綜合癥。肝源性：肝硬化（先腹水再水腫）。營養(yǎng)性：慢性消耗性疾病、營養(yǎng)障礙性疾病、重度燒傷。其它：粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合癥、藥物影響。

第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一2局限性水腫

栓塞性靜脈炎、絲蟲病的橡皮腫、偏癱的一側(cè)肢體。。

局部炎癥、過敏。第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

【病因病機(jī)】第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

肺通調(diào)水道，下輸膀胱，若肺氣不降，通調(diào)失利，可導(dǎo)致水液潴留，而發(fā)為小便不利，水腫。

脾主運化，輸布水谷精微，若脾虛失運，生濕聚水，泛濫肌膚。

腎主水液，司開合之權(quán)，蒸騰氣化，升清降濁，腎虛則氣化無權(quán)，開合失司，水無所主，泛濫為害。一．正常生理第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一二．病因影響

或外邪侵犯，或臟腑虧損，或它病影響，均可導(dǎo)致肺不通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，終致膀胱氣化無權(quán)，三焦水道失暢，水液潴留，泛濫肌膚而成水腫。單一臟器病變多臟器病變

第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一三．病機(jī)演變病因病邪部位臟腑功能失調(diào)臨床癥候1寒熱風(fēng)邪肺衛(wèi)體表肺失宣降，不能頭面先腫通調(diào)水道下輸膀胱

2癰瘍瘡毒內(nèi)歸肺脾肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸水腫3濕熱內(nèi)盛脾胃三焦脾失轉(zhuǎn)輸，不能升清降濁下肢先腫三焦氣滯，水道不通

4瘀血內(nèi)停

脈絡(luò)瘀阻血瘀則水行不暢下肢水腫第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

病因病邪部位臟腑功能失調(diào)臨床癥候4外感內(nèi)傷脾胃中焦脾失健運，聚濕為水水腫

水濕之邪

5飲食勞倦

中焦脾胃脾陽不振，失于轉(zhuǎn)輸，水腫

稟賦薄弱無以治水

房勞過度下焦腎元腎陽衰微，不能化氣行水水腫

它病影響

開合不利。第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一四．互相影響

肺

脾

腎

第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一類證鑒別診斷

臌脹水腫部位

先腹部脹大,再延及下肢

先下肢水腫,再出現(xiàn)腹水病因酒食不節(jié)，情志內(nèi)傷風(fēng)邪，瘡毒，水濕

血吸蟲，它病影響飲食，勞倦主癥腹脹如鼓,腹部皮色蒼黃四肢浮腫,有腹水者亦無

青筋暴露皮色蒼黃，青筋暴露臟腑肝脾腎肺脾腎病機(jī)氣滯,血瘀,水停腹中水濕壅盛,泛濫肌膚第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

【

辨證論治】第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一一．辨證要點——辨陰水陽水

臨床治療以陰陽為綱，即首先區(qū)分陰水陽水。

陽水，起病較快，病程較短，病因多為風(fēng)邪、濕毒、水氣、濕熱，病人一般情況可，無正氣大虧之象。

陰水，起病較慢，病程較長，病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損，病人一般情況較差，臟腑功能明顯受損。

第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一——辨寒熱虛實陽水：多為熱證實證陰水：多為寒證虛證實證：年輕，新感，病程短，正氣無虛虛證：年老，久病，病程長，正氣已虧往往寒熱夾雜，虛實互見第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一——辨外感內(nèi)傷一．水腫的病因

由外感引起的水腫，初起為實證。臟腑虧損引起的水腫，初起即為虛證。二．病程中某一階段兼有外感。

兼惡寒發(fā)熱頭痛身疼等表癥，多為本虛標(biāo)實。

二者關(guān)系：多次外感，損傷正氣，加重病情。正虛之體，容易外感。第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一——辨病位病勢病位在肺：頭面水腫，迅及全身。惡風(fēng)發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，或見咳喘。病位在脾：全身水腫，腰以下甚。身體困重，脘腹?jié)M悶食少。病位在腎：面浮身腫，腰以下甚。腰膝酸軟。心肝第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一——辨病之兼夾水腫兼喘證，鼓脹兼水腫兼心悸，消渴兼水腫兼感冒，中風(fēng)兼水腫兼癃閉，……兼水腫兼……第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一臨床檢查一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、EKG。心性水腫：心超、胸片、24小時心電圖、24小時血壓。腎性水腫：24小時尿蛋白總量、血漿蛋白電泳、尿蛋白電泳、各項免疫指標(biāo)、腎穿刺。女性患者需查血沉、抗核抗體、雙鏈DNA等。其它：懷疑粘液性水腫可查T3、T4、FT3、FT4。懷疑營養(yǎng)不良性水腫可查肝功能。懷疑藥物性水腫測藥物血溶度、停藥試驗第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一二．治療要點基本治則：發(fā)汗、利尿、攻下逐水。幾點注意：宣肺開竅，提壺揭蓋。水阻氣滯，氣行水行。水瘀相兼，活血利水。攻逐為權(quán)，稍佐氣藥。第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一陽水，祛邪為主，結(jié)合發(fā)汗、利尿、攻逐等法。陰水，健脾溫腎為主，結(jié)合利尿、降濁等法。

近年重視活血化瘀法，《血證論》講到：“淤血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！彼哉J(rèn)為血行水亦行，血不利則為水，臨床上，治療水腫時，靈活的結(jié)合活血化瘀法，確能增加療效。

第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一五．分型治療

重點在于通過水腫各種類型臨床癥狀的分析，使同學(xué)學(xué)會這樣兩點：一．平時自學(xué)或上課時，能正確的把臨床癥狀分為主癥及其特點，伴隨證以及舌苔脈象三部分，而這三部分均與病機(jī)密切相關(guān)。二．考試或?qū)嵙?xí)時，能正確的根據(jù)病機(jī)推理出臨床癥狀或根據(jù)臨床癥狀推理病機(jī)，這樣就能避免死記硬背的學(xué)習(xí)方法，學(xué)會尋找規(guī)律的學(xué)習(xí)方法。

第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一陽水——1風(fēng)水泛濫病機(jī)：風(fēng)水襲表，肺失宣降，不能通調(diào)水道。主癥：眼瞼浮腫，迅則四肢及全身浮腫，小便不利，來勢迅速。注意：小便短少，小便不利應(yīng)為主癥之一，各型水腫皆如此。伴隨癥：風(fēng)寒或風(fēng)熱表癥。苔脈：與風(fēng)寒、風(fēng)熱表癥有關(guān)。治法：散風(fēng)清熱，宣肺利水，或疏散風(fēng)寒，宣肺利水。處方：越脾加術(shù)湯。第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一2濕毒浸淫病機(jī)：濕毒之邪，內(nèi)歸肺脾。（肺失宣降，不能通調(diào)水道，脾失健運，不能運化水濕）主癥：眼瞼浮腫，延及全身（由四肢延及全身），小便不利。伴隨癥:常先有身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，或最近有類似病史，或伴惡風(fēng)發(fā)熱。苔脈：舌紅，苔薄黃或膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。處方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減：若膿毒內(nèi)陷者，重用生黃芪托毒排膿。第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一3水濕浸漬病機(jī)：水濕內(nèi)聚，濕勝脾弱，以濕勝為主，無明顯脾虛及熱象。主癥：全身水腫，按之沒指，小便短少。伴隨癥：即濕困之癥，身體困重，納呆泛惡。苔脈：苔白膩，脈沉緩。治法：健脾化濕，通陽利水。處方：五皮飲合胃苓湯。五皮飲，化濕行水；五苓散，通陽利水；平胃散，燥濕健脾。此三方無大劑補(bǔ)益藥，治療重點在于化濕燥濕利水。注意：水腫發(fā)展，可以先起于顏面，再波及四肢，再出現(xiàn)腹水、胸水。也可無顏面浮腫，先起于四肢，再腹水、胸水。

第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一4濕熱壅盛病機(jī)：濕熱壅盛三焦。濕熱內(nèi)盛，濕勝脾弱。無明顯脾虛，但熱象明顯。主癥：應(yīng)該說與⑶型無大差別，皮膚繃急光亮與水腫程度有關(guān)。伴隨癥：濕熱中阻之象，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，大便干結(jié)。苔脈：苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：分利濕熱。處方：疏鑿飲子。

第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一陰水——氣虛水泛病機(jī)：肺脾腎氣虛，脾虛為主。主癥：浮腫，下肢為甚。伴隨癥：較易外感，咳嗽氣急。納少便溏，倦態(tài)乏力。腰膝酸軟，動則氣急。苔脈：舌淡，邊有齒印，苔薄白，脈濡細(xì)。治法：補(bǔ)脾益肺，利水消腫。處方：防己黃芪湯合參苓白術(shù)散。第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一陰水——血瘀水腫病機(jī)：淤血阻絡(luò)，水行不暢。主癥：身體浮腫，下肢為甚。伴隨癥：膚色晦暗，肢體麻木疼痛，腰部刺痛，或經(jīng)色黯紅紫塊，或腫勢嚴(yán)重，它藥效差。

苔脈：舌紫暗或瘀斑瘀點，脈澀。治法：活血利水。處方：桂枝茯苓丸合桃紅四物湯。加減：宜與溫陽藥同用，效真武湯意。第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一陰水——脾陽虛衰、腎陽衰微

主癥：較輕者為脾陽虛衰，較重者為腎氣衰微，主癥相似，水腫，小便不利，區(qū)別脾虛還是腎虛應(yīng)結(jié)合水腫輕重以及伴隨癥。伴隨癥：脾陽不振，脘腹脹悶，納減便溏，面黃神疲肢冷。腎陽虧損，心悸氣促，腰膝冷痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲。苔脈：舌淡或淡胖，苔白或白膩，脈沉或沉細(xì)。治法：溫運脾陽，化氣行水。溫腎助陽，化氣行水。處方：實脾飲。濟(jì)生腎氣丸合真武湯。第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

【預(yù)後轉(zhuǎn)歸】第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一1陰水難治，陽水可逾。2心性水腫易消，腎性水腫難治，肝性水腫無望3向逾條件：年輕、體質(zhì)尚可、病程短、病情屬輕中度、自我調(diào)節(jié)保養(yǎng)得當(dāng)、醫(yī)治無誤。反之難逾。4發(fā)展：關(guān)格、癃閉、喘證。

第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

【護(hù)理預(yù)防】第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一1慎起居，避外邪，勞逸結(jié)合。2調(diào)整飲食，注意營養(yǎng)：區(qū)別對待三種水腫。3如何限鹽：根據(jù)水腫程度，肝腎功能。4合理用藥，尤腎性水腫。

第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

【臨床診治要點】第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一一．首先要明確診斷分清腎性水腫、肝性水腫、心性水腫。二．中醫(yī)中藥治療水腫，主要是腎性水腫。三．其他：特發(fā)性水腫、粘液性水腫等。第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一腎性水腫

一．原發(fā)性腎病所致水腫腎病綜合征、慢性腎炎腎病型、急性腎小球腎炎。二．繼發(fā)性腎病所致水腫狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等。三．急、慢性腎功能減退所致水腫第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一腎性水腫的治療益腎湯當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、益母草、板蘭根、銀花、白茅根、紫花地丁。治慢性腎小球腎炎，消除蛋白尿，恢復(fù)腎功能。清熱解毒利濕方蛇舌草、蒲公英、薺菜花、米仁根、蠶豆花、白茅根、遍地香、竹節(jié)草、見腫消。治慢性腎小球腎炎，血尿為主，濕熱壅盛。第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一腎性水腫的治療蛋白尿方蟬衣、益母草、小薊、首烏、杜仲、核桃肉、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛、復(fù)盆子。蛋白尿為主，水腫不甚，輕度腎功能減退。蛋白尿血尿方地榆、鹿銜草、益母草、馬鞭草、海金沙、貫眾、菟絲子、天葵子、蟬衣、紅棗。蛋白尿血尿，無明顯水腫，腎功能輕度減退。第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一腎性水腫的治療腎病綜合征方黃芪、熟附子、防己、葶藶子、麻黃、蒼術(shù)、大腹皮、川樸、赤小豆、鮮茅根、茶樹根、防風(fēng)。用于腎病綜合征，但血壓正常。清利方蟬衣、舌蛇草、七葉一枝花、大薊、蒲公英、益母草、石葦、玄參、防己、知柏、復(fù)盆子。用于腎炎蛋白尿伴有上呼吸道感染者。第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一心性水腫的治療一．利水消腫豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、大腹皮、大腹子等。真武湯、五苓散、實脾飲等。二．活血化瘀桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。三．益氣強(qiáng)心附子、黃芪、黨參、太子參、萬年青（9-15克）。第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一病例一葉××，女，46，1043床，病例號172464，2003.8入院

87年出現(xiàn)顏面浮腫，尿蛋白++，予強(qiáng)的松20mg/d，口服，輔以中藥調(diào)理。89年停強(qiáng)的松，90年尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性。03.7面目浮腫又作，伴雙下肢浮腫、少尿、泡沫尿，門診查尿常規(guī)示蛋白尿++++，以慢性腎炎收入病房。入院檢查：尿常規(guī)：PRO≥300mg,RBC14個/UL。血常規(guī)：RBC2.78×1012/L，WBC1.7×109/L，BPC100×109/L。血液生化：Cr109umol/L，ALB23.1g/L，TG1.2mmol/L，Tch3.7mmol/L。免疫指標(biāo)：ANA1:100陽性，ds-DNA91.0IU/DL。腎功能：24hPRO2.92g，Ccr26.8ml/min。

B超示兩腎無異常。腎穿刺病理：狼瘡性腎炎，彌漫增生型。第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一病例二沈××，男，77，1021床，病例號172871，2003.8入院

03.5.22因咳嗽、高熱至市二醫(yī)院就診，予百服寧、頭胞拉丁等治療。5.27面部出現(xiàn)皮疹，潮紅，伴瘙癢，又因發(fā)熱咳嗽未控制，再至市二醫(yī)院就診，予磷霉素靜滴二天，皮疹漸延及軀干、四肢，出現(xiàn)大片紅斑、丘疹，瘙癢嚴(yán)重，遂疑為藥疹，停用磷霉素，并以“慢支急發(fā)，中毒性紅斑，高血壓，腦梗后”收治入院?；颊咴懈哐獕?0余年，控制不理想。10年前腦溢血史一次，今年初有腦梗病史一次，遺留左下肢麻木癥候。入院后予甲強(qiáng)龍、開瑞坦治療，劑量不詳，檢查時發(fā)現(xiàn)血Cr169，BUN20，治療一周后因療效不佳，面部、背部皮疹稍減輕后反加重，再往瑞金醫(yī)院住院治療，予地塞米松5mg，qd×2天，甲強(qiáng)龍40mg,qd×10天,強(qiáng)的松10mg,Bid×8天后漸減量，至出院時強(qiáng)的松10mg,Bid。住院期間查SCr196,24h尿蛋白0.18g，尿常規(guī)（—）。住院后三天出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿少，予速尿治療無明顯療效