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文檔簡介
循環(huán)系統(tǒng)疾病
心律失常一、目的要求:
1、掌握各種常見心律失常的心電圖特點及治療;
2、熟悉各種心律失常的機(jī)制及常見抗心律失常藥物
3、了解心律失常的病因,分類,心律失常的介入治療講授課時:5學(xué)時教學(xué)內(nèi)容:心律失常教學(xué)方法:講授法教學(xué)手段:多媒體1、重點:各種常見心律失常的心電圖特點及治療。2、難點:心律失常的發(fā)生機(jī)制
心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成,包括竇房結(jié),結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)定義:心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。心律失常的定義傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供1、傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配2、竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血,60%來源于右冠狀動脈,40%來源于左冠回旋支3、房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈,20%來源于左冠狀動脈心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常
1、自律性增高
2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常
1、傳導(dǎo)阻滯
2、折返(reentry)心律失常的原因1、器質(zhì)性心臟病2、電解質(zhì)紊亂3、藥物中毒4、心臟以外的疾病5、自主神經(jīng)異常心律失常的分類一、沖動的形成異常(一)竇房結(jié)心律失常:1.竇性心動過速2.過緩3.心律不齊4.停搏(二)異位心律:
1.被動性異位心律:逸搏(房性、交界區(qū)性、室性);逸搏心律(房性、交界區(qū)性、室性)
2.主動性異位心律:期前收縮(房性、交界區(qū)性、室性);陣發(fā)性心動過速(房性、交界區(qū)性、室性);心房撲動、顫動;心室撲動、顫動
心律失常的分類二、沖動傳導(dǎo)異常
1、生理性干擾及房室分離
2、病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯)
3、房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征1、按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常2、按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常心律失常的診斷一.病史二.體格檢查三.心電圖檢查四.長時間心電圖記錄動態(tài)心電圖五.運動試驗六.食管心電圖七.臨床心電生理檢查竇性心動過速
心電圖檢查:頻率在100-150次/分,P波在I.II.aVF導(dǎo)聯(lián)直立,aVR倒置,PR間期0.12-0.20s
臨床意義:可見于健康人,多見于病理狀態(tài)如發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰及使用腎上腺素及阿托品等藥物。治療:治療主要針對病因及去除誘因特征:竇性P波規(guī)律出現(xiàn),頻率為101~160次/分竇性心動過速竇性心動過緩—病因1、常見于健康青年人,運動員及睡眠狀態(tài)2、心外因素:顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減,阻塞性黃疸3、心臟因素:竇房結(jié)病變,急性下壁心肌梗死4、藥物因素:β受體阻滯劑,鈣通道拮抗劑,胺碘酮及心律平特征:竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩竇性停搏1、由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動2、常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥3、迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏特征:在規(guī)律的竇性P-P中,突然有一長間歇無P波(常>2秒),長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏
病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome,SSS)是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退,產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS—原因1、冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥2、迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物SSS—心電圖特征1、持續(xù)而顯著的竇性心動過緩(<50次/分)2、竇性停搏、竇房阻滯3、常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯4、心動過緩—心動過速綜合征:慢—快綜合征病竇綜合征(快-慢綜合征)病竇綜合征心電圖SSS—診斷1、典型心電圖結(jié)合臨床癥狀2、Holter3、阿托品試驗(2mgiv,15min<90次/分為陽性)4、固有心率測定(0.2mg/kg心得安,0.04mg/kg阿托品)5、竇房結(jié)恢復(fù)時間:確診SNRT>2000msSSS—治療無癥狀者,不必治療。有癥狀者,應(yīng)安裝起搏器。房性期前收縮心電圖特點:1.P波提前出現(xiàn),與竇性P波形態(tài)不同.2.代償間歇不完全.3.QRS波群形態(tài)正常,如發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo),則QRS波群寬大畸形.治療:通常無需治療。有明顯癥狀時可用普羅帕酮或β受體阻滯劑。特征:1.Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速,可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同,心房率為150~200次/分,可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動過速的分類自律性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速房性心動過速特征:短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波,連續(xù)三次以上。P’-P’不等,部分未下傳自律性房速的治療1、洋地黃中毒者:停用洋地黃;補(bǔ)充鉀鹽;應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物2、非洋地黃中毒:洋地黃、β受體阻滯劑,鈣拮抗劑可控制心室率??剐穆墒СK幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療心房撲動病因:陣發(fā)性:可見于無器質(zhì)性心臟病,持續(xù)性:風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)臨床表現(xiàn):心室律不快時無癥狀,房樸伴有極快的心室率時,可誘發(fā)心絞痛與心力衰。心房撲動
特征:1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250~400次/分2.房室比例為2:1~4:1,心室律不整齊心房撲動的治療1、為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致2、控制心室率:洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物3、終止:超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平4、預(yù)防:奎尼丁、心律平、胺碘酮5、治愈:RFCA心房顫動病因:可見于正常人,常見風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、臨床表現(xiàn):心室律不快時無癥狀,房顫伴有極快的心室率時,可發(fā)生心絞痛與心力衰。體征:心率絕對不整齊,心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀房顫的發(fā)生機(jī)制1、折返機(jī)制2、主導(dǎo)環(huán)學(xué)說3、異位局灶自律性增高4、預(yù)激合并房顫心房纖顫特征:1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350~600次/分2.R-R間期絕對不等心房纖顫心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征:1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波,頻率為350~600次/分2.R-R間期絕對不等,心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形,無類代償期房顫的分類持續(xù)時間:1.陣發(fā)性(paroxysmal)(<48h)2.持續(xù)性(persistent)(>48h)3.永久性(permanent)(>6個月)發(fā)生原因:器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性(孤立性)心室率快慢:快速性房顫(心室率>110次/分)房顫的治療1.病因治療2.控制心室率:洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類3.預(yù)防復(fù)發(fā)4.復(fù)律:奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律5.抗凝:預(yù)防栓塞6.治愈:RFCA房顫的抗凝治療1.房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率,應(yīng)長期抗凝治療2.一般主張口服華法令,使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0~3.0之間3.不宜用華法令者改用阿斯匹林,每日300mg4.警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥特征:1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P‘波,逆行P‘波位于QRS波群之前、之中或之后,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏
陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生機(jī)制發(fā)生折返的條件:1、存在折返環(huán)2、其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯3、另一條通道傳導(dǎo)緩慢,先前阻滯的通道再次激動房室結(jié)雙徑理象及折返房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速
1、本型心動過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返2、多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性室上性心動過速
是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種,其中后二者占90%以上。竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征:1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性,頻率160~220次/分室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的方法2.腺苷與鈣通道阻滯劑3.洋地黃與β受體阻滯劑4.普羅帕酮5.其他藥物:如升壓藥6.食管心房調(diào)搏術(shù)7.射頻消融術(shù)房室折返性心動過速
1、發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返2、房室旁路分顯性旁路(前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路(僅具有逆?zhèn)鞴δ埽???煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速(90%)和逆向性房室折返性心動過速預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征是指心房沖動提前激動心室的一部分或全體。心電圖特征:1.PR間期小于0.12s,2.delta波,3.ST-T改變,4.QRS波群延長房室旁路折返示意圖1、程控刺激可誘發(fā)和終止2、顯性旁路,竇性心律有預(yù)激圖形3、逆行心房激動順序異常(偏心性)電生理特點IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路預(yù)激合并房顫1、房顫經(jīng)旁路前傳1、容易出現(xiàn)室顫3、QRS波形態(tài)多樣4、禁用:洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類5、減慢心室率:心律平、胺碘酮6、首選(終止):電復(fù)律7、治愈:RFCA預(yù)激合并房顫
切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物(洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等)
特征:1.提前出現(xiàn)增寬畸形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律室性期前收縮室性期前收縮的處理(1)1、無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主,包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激,改善缺氧,糾正電解質(zhì)紊亂因素,治療以β受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理(2)需要緊急處理的室性期前收縮:急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)
1.頻發(fā)室性期前收縮(每分鐘超過5次)
2.多源室性期前收縮
3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮
4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(RonT)室性期前收縮的處理(3)1、慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病
β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮2、急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物室性心動過速
自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速(發(fā)作時間<30秒)和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常,常引起血液動力學(xué)障礙或致死,需處理室速病因1、各種器質(zhì)性心臟病,最常見于冠心病、心肌病2、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征3、少數(shù)為特發(fā)性室速,見于無器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征1、連續(xù)三個以上的室早2、QRS寬大畸形,常超過0.12秒3、心室率為100~250次/分,節(jié)律規(guī)則4、P波與QRS無關(guān)系(室房分離)5、心室奪獲與室性融合波(確診室速的重要依據(jù))室性心動過速
特征:1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群(頻率150~200次/分)QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波,則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速
圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖,ORS波寬大畸形室性心動過速的治療1、補(bǔ)鉀,補(bǔ)MgSO42、利多卡因、胺碘酮、異搏定、受體阻滯劑3、電復(fù)律4、手術(shù)5、RFCA6、ICD室顫
為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失,抽搐,呼吸停止甚至死亡,無血壓、脈搏,無心音病因同室速除顫,ICD置入室顫心電圖房室傳導(dǎo)阻滯(A-Vblock)1、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)是指房室之間的傳導(dǎo)障礙??砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支2、按嚴(yán)重程度分:Ⅰ度AVB:房室傳導(dǎo)延緩但無脫落;Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室;Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯,所有心房激動均不以傳入心室房室傳導(dǎo)阻滯—病因
AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長,直至脫落一個QRS波群后,
P-R間期縮短,繼之又延長,周而復(fù)始Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定,P波呈比例脫落,下傳的QRS波群正常特征:1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(交界性心律)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一.右束支傳導(dǎo)阻滯QRS波群時限≧0.12sV1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR,R波粗鈍:V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS,S波寬闊T波與主波方向相反,QRS波群時﹤0.12s為不完全性。二.QRS波群時限≧0.12sV5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大,頂部有切跡或粗鈍:
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