呼吸系統(tǒng)影像學(xué)教材資料

呼吸系統(tǒng)影像學(xué)診斷（二）

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科

袁小平呼吸系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷肺部炎癥（大葉性肺炎、支氣管肺炎）肺膿腫肺結(jié)核肺炎分類：解剖部位：大葉性小葉性間質(zhì)性病原學(xué)：細(xì)菌性病毒性支原體過敏性一、肺炎(pneumonia)定義：細(xì)菌、病毒、寄生蟲或其他病因所引起的肺內(nèi)炎癥性改變。臨床與病理：滲出性病變中等密度的、密度均勻、邊緣模糊的片狀陰影大小視范圍而定適當(dāng)治療后短期可完全吸收，不留痕跡1、大葉性肺炎（LobarPneumonia）臨床特點(diǎn)：好發(fā)人群：青壯年好發(fā)季節(jié)：氣候變化劇烈的冬春季病原體：肺炎雙球菌好發(fā)部位：右上、下葉、左下葉、右中葉起病急癥狀：高熱、惡寒、咳嗽、胸痛、痰液粘稠、呼吸急促、鐵銹色痰體征：叩濁、語顫增強(qiáng)、呼吸音減低、啰音臨床特點(diǎn)；基本病理學(xué)特點(diǎn)（滲出與實(shí)變；主要在肺泡，肺間質(zhì)和支氣管很少受累）；病理改變分四期（充血期——紅色肝樣變期——灰色肝樣變期——吸收消散期）；影像學(xué)表現(xiàn)與病理改變和分期密切相關(guān)。大葉性肺炎（LobarPneumonia）大葉性肺炎的

病理－X線表現(xiàn)分期

病理基礎(chǔ)

X線表現(xiàn)充血期肺泡內(nèi)滲出液,仍充氣

正?；蚱瑺钣?/p>

紅色肝變期滲液含紅細(xì)胞多滲出與實(shí)變灰色肝變期滲液含白細(xì)胞多滲出與實(shí)變消散期滲液部分吸收不均勻滲出大葉性肺炎典型X線表現(xiàn)：滲出與實(shí)變密度均勻的致密影病變累及肺葉：以葉間裂為界的大片實(shí)變影內(nèi)有支氣管氣像肺實(shí)質(zhì)肺間質(zhì)病理改變：滲出、實(shí)變累及部位：肺泡（支氣管和肺間質(zhì)很少受累）基本病理特點(diǎn)影像學(xué)改變與病理學(xué)分期密切相關(guān)充血期紅色和灰色肝樣變期（實(shí)變期）吸收消散期青年男性，急性起病，高熱伴胸痛、咳嗽，咳鐵銹色痰，右上肺呼吸音減低，聞及水泡音。右上肺葉范圍致密影，密度稍不均，下緣清楚、銳利，水平裂、氣管無移位右中葉大葉性肺炎（實(shí)變期）右中葉范圍三角形密影，尖端指向外上，上緣清楚、銳利，外下緣不清左上肺大葉性肺炎：實(shí)變期右下葉大葉性肺炎（實(shí)變期）右側(cè)中下肺野見大片致密影，中外帶部分密度較高，上緣不清。左下葉大葉性肺炎（實(shí)變期）大葉性肺炎CT表現(xiàn)右肺中葉見大片狀肺實(shí)變，邊界模糊，中央密度較高，可見支氣管氣像，未見肺葉體積縮小。Airbronchogram:實(shí)變影中所見的含氣的支氣管透亮影CT在大葉性肺炎中的應(yīng)用了解病變內(nèi)部是否存在空洞；鑒別診斷：肺炎是否繼發(fā)于肺癌，如癌性空洞合并感染或阻塞性肺炎；與肺不張進(jìn)行鑒別；與肺結(jié)核進(jìn)行鑒別。大葉性肺炎吸收消散抗炎治療后抗炎治療前右上肺大葉性肺炎（消散期）病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影右上肺大葉性肺炎（消散期）大葉性肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚（3―12h）；充血期—正常或肺紋理增多；實(shí)變期—范圍不等的致密影，邊緣模糊或以葉間裂為界；支氣管氣像；肺葉或肺段體積無縮小；消散期—病變密度減低，呈大小不等，分布不規(guī)則，斑片狀密影,吸收不良者可成機(jī)化性肺炎。幾個問題的產(chǎn)生實(shí)變期的大葉性肺炎與肺不張的鑒別；大葉性肺炎X線征象的解剖學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)。大葉性肺炎？肺不張？肺不張大葉性肺炎2、支氣管肺炎

（bronchopneumonia小葉性肺炎）臨床特點(diǎn)基本病理特點(diǎn)X線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷支氣管肺炎臨床特點(diǎn)：好發(fā)人群：年老體弱嬰幼兒其他疾病的并發(fā)癥癥狀：高熱、咳嗽、泡沫狀粘液性痰細(xì)菌性或病毒性體征：兩肺廣泛性干濕性羅音基本病理特點(diǎn)經(jīng)由支氣管炎和細(xì)支氣管炎發(fā)展而來；病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過終末細(xì)支氣管累及肺泡；炎性滲出物可局限于小葉，也可融合成片，甚至蔓延至鄰近或遠(yuǎn)隔小葉；支氣管炎癥和滲出物阻塞可導(dǎo)致肺氣腫或肺不張。X線征象特點(diǎn)病變多見于兩肺中下野的內(nèi)中帶；肺紋理增多、增粗且模糊；沿支氣管分布的斑點(diǎn)狀或斑片狀模糊影，病變可融合成大片狀；可見空洞或空腔（肺氣囊：小葉支氣管活瓣阻塞，過度膨脹的小葉破裂融合）；可見阻塞性小葉肺氣腫和阻塞性小葉肺不張；久治不愈導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或形成機(jī)化性肺炎。CT在支氣管肺炎中的應(yīng)用較X線更好地顯示病灶的分布和形態(tài)；支氣管壁增厚，邊界模糊；實(shí)變影：腺泡狀－小片狀－大片狀；邊界模糊；顯示小空洞或空腔。支氣管肺炎雙側(cè)中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀支氣管肺炎右側(cè)肺野斑片狀模糊陰影，融合成大片狀支氣管肺炎右側(cè)下肺野內(nèi)帶沿肺紋理分布見斑片狀模糊陰影，融合成片狀支氣管肺炎CT表現(xiàn)：兩下肺沿支氣管血管束分布見多個小片狀陰影，支氣管壁增厚，邊界模糊。支氣管肺炎的鑒別診斷支氣管肺炎好發(fā)于兩中下肺野的內(nèi)中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在的小片狀模糊影，常合并阻塞性小葉肺氣腫或小葉肺不張；臨床上多見于嬰幼兒和老年患者；發(fā)生在下葉的大葉性肺炎處于吸收消散期時和支氣管肺炎難于鑒別；影像學(xué)上無法鑒別病原菌的性質(zhì)。二、肺膿腫(lungabscess)基本病理改變X線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷基本病理改變化膿性致病菌所致的破壞性肺部疾病；由化膿性肺炎－液化壞死形成膿腫；感染途徑包括：吸入性（最常見）；血源性（多發(fā)）；附近器官化膿性病變的直接蔓延；大片滲出、實(shí)變中心壞死、液化,經(jīng)支氣管引流后形成有液面的空洞、膿胸周圍纖維增生；累及胸膜：滲出（少量胸腔積液）；胸膜肥厚、粘連；穿破臟層胸膜形成膿胸或膿氣胸；治療有效：吸收消散；遷延不愈則形成慢性肺膿腫。肺膿腫的X線表現(xiàn)依病變類型、病程長短、支氣管引流情況、纖維增生程度、有無胸膜并發(fā)癥而不同；急性肺膿腫：大片狀致密模糊影，內(nèi)見空洞合并液平，空洞可以為單房或多房；累及胸膜則合并胸腔積液、胸膜肥厚或膿胸或膿氣胸；慢性肺膿腫：空洞外周滲出吸收，邊界變清楚，表現(xiàn)為薄壁或厚壁空洞。右中葉急性肺膿腫（多個空洞）右中葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面左下葉肺膿腫左下密影，邊緣略模糊，其內(nèi)見一空洞及液平面，洞內(nèi)壁光滑。治療后完全吸收右上肺急性肺膿腫右上葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面慢性肺膿腫右上葉見一空洞及液平面，空洞內(nèi)外壁均光滑左下葉背段慢性肺膿腫左側(cè)慢性肺膿腫（治療后吸收）雙肺多發(fā)血行播散性炎癥、膿腫雙肺多發(fā)類圓形密影，部分并見空洞形成多發(fā)肺膿腫急性肺膿腫CT表現(xiàn)右下肺內(nèi)密影，邊緣模糊，其內(nèi)見一空洞急性肺膿腫右下肺縱隔旁膿腫，內(nèi)見少量氣影肺膿腫，治療后好轉(zhuǎn)三、肺結(jié)核

（pulmonarytuberculosis）人或牛型結(jié)核桿菌所致慢性傳染性疾病；基本病理改變包括滲出、增殖和變質(zhì)，三種基本病理改變常以一種為主而并存；轉(zhuǎn)歸取決于治療和機(jī)體的免疫力。肺結(jié)核病理改變滲出（肺泡炎）增殖（結(jié)節(jié)肉芽腫）好轉(zhuǎn)惡化吸收纖維化空洞愈合、凈化干酪樣壞死液化及空洞播散鈣化增殖滲出吸收纖維包裹（結(jié)核球）鈣化薄壁空洞厚壁難閉合空洞干酪樣壞死液化及空洞播散經(jīng)血肺內(nèi)播散經(jīng)血全身播散經(jīng)支氣管播散病理改變多樣化，X線表現(xiàn)也多樣化纖維化空洞瘢痕性愈合凈化空洞78年肺結(jié)核的分類、分型原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ型）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）98年肺結(jié)核的分類、分型原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）肺結(jié)核的X線表現(xiàn)①原發(fā)性肺結(jié)核（primarytuberculosis）

a:原發(fā)綜合征原發(fā)病灶—肺中部近胸膜處模糊影淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎肺門、縱隔結(jié)節(jié)影

原發(fā)綜合征病理基礎(chǔ)X線表現(xiàn)原發(fā)病灶、病灶周圍炎邊界模糊的云絮狀影（滲出實(shí)變）淋巴管炎條索狀致密影自原發(fā)病灶引向肺門淋巴結(jié)炎肺門、縱隔淋巴結(jié)增大邊緣清——結(jié)節(jié)型邊緣不清——炎癥型原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模糊陰影，肺門腫大，二者間見數(shù)條條索狀影原發(fā)綜合征b、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

結(jié)節(jié)型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界清楚炎癥型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界模糊

肺結(jié)核的X線表現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）右側(cè)上縱隔旁見一結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（鈣化）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）右側(cè)上縱隔增寬，邊緣模糊肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）左側(cè)肺門增大，邊緣模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔內(nèi)（上腔靜脈右側(cè)）腫塊，中央低密度壞死肺結(jié)核的X線表現(xiàn)②血行播散型肺結(jié)核

a、急性粟粒型肺結(jié)核（acutemiliary

tuberculosis）一次多量短期數(shù)次

結(jié)核菌血流肺部X線表現(xiàn)：早期—肺野磨玻璃樣密度增高；10天后—粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻）急性粟粒型肺結(jié)核雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核正常肺急性粟粒型肺結(jié)核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1－2mm），密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核

肺結(jié)核的X線表現(xiàn)b、亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）結(jié)核菌較長時間多次血流肺部

X線表現(xiàn)：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。滲出、增殖、鈣化灶同時存在，上中肺野多，上舊下新血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核并亞急性血行播散型結(jié)核，雙側(cè)中上肺野見粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均。慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血型播散型肺結(jié)核肺結(jié)核的X線表現(xiàn)③繼發(fā)型肺結(jié)核（Secondarypulmonarytuberculosis）繼發(fā)性原發(fā)灶重新活動外源性再感染

機(jī)體有免疫—病灶趨局限，上肺野多

X線表現(xiàn)：病灶多樣性。滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、空洞等均可同時存在

左上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）繼發(fā)型結(jié)核右上肺繼發(fā)型結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞形成）肺結(jié)核（CT：多發(fā)空洞）繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶右上肺野多發(fā)點(diǎn)狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣右上肺繼發(fā)型結(jié)核（增殖）右上肺繼發(fā)型結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直病灶密度甚高，邊界銳利左上肺繼發(fā)型結(jié)核（鈣化灶）繼發(fā)型結(jié)核（鈣化）雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（鈣化灶）密度甚高，邊界銳利繼發(fā)型結(jié)核左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見一空洞。氣管、心影左移，左肺門牽拉上移兩種特殊類型的

繼發(fā)性肺結(jié)核a、結(jié)核球成因干酪壞死被纖維組織包繞成球形病灶X線表現(xiàn)：▲2－3cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度欠均勻，可有裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c(diǎn)狀鈣化▲周圍衛(wèi)星病灶—散在纖維化、增殖灶右上肺結(jié)核球右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球（平片和體層片見裂隙狀空洞）病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶結(jié)核球b、干酪樣肺炎caseouspneumonia

機(jī)體抵抗力差，對結(jié)核桿菌高度過敏的大葉性干酪樣壞死肺炎—與大葉性肺炎相似，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞小葉性—分散的小葉性致密影。兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核右上肺干酪性肺炎右上肺實(shí)變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散干酪性肺炎干酪性肺炎慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核：病理：纖維性變、后壁空洞、支氣管播散病程嚴(yán)重、反復(fù)病程中有過空洞形成病程中大量纖維形成X線：肺門