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文檔簡介

危重癥患兒的高效營養(yǎng)支持方案第1頁/共36頁危重癥患兒需要營養(yǎng)支持如何進(jìn)行營養(yǎng)支持治療肽能量——小百肽的應(yīng)用藹兒舒0-1歲患兒的營養(yǎng)支持方案內(nèi)容綱要第2頁/共36頁危重癥患兒需要營養(yǎng)支持如何進(jìn)行營養(yǎng)支持治療肽能量——小百肽的應(yīng)用藹兒舒0-1歲患兒的營養(yǎng)支持方案內(nèi)容綱要第3頁/共36頁MODS(多器官功能障礙綜合征)SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)危重癥患兒(敗血癥,嚴(yán)重感染、胰腺炎、腹部大手術(shù)、腫瘤、燒傷等)危重癥患兒面臨營養(yǎng)風(fēng)險龔四堂.實用兒科臨床雜志.2007;2(7):484-486曾其毅.中國小兒急救醫(yī)學(xué).2006;13(2):97-99腸道菌群失調(diào)內(nèi)毒素入血腸道及全身免疫功能下降腸道黏膜受損,功能障礙應(yīng)激反應(yīng)高代謝狀態(tài)腸道供血不足負(fù)氮平衡死亡營養(yǎng)支持第4頁/共36頁危重癥患兒需要營養(yǎng)支持如何進(jìn)行營養(yǎng)支持治療肽能量——小百肽的應(yīng)用藹兒舒0-1歲患兒的營養(yǎng)支持方案內(nèi)容綱要第5頁/共36頁營養(yǎng)支持的選擇多國指南推薦:PICU患兒營養(yǎng)支持治療的首選方式是腸內(nèi)營養(yǎng)中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr.2002:26(1s).如果腸道有功能,就應(yīng)給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)(A級推薦)。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》當(dāng)需要特殊營養(yǎng)支持時,通常應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)(B級推薦)。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)成人及兒童患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南第6頁/共36頁與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢保持腸黏膜屏障和功能的完整性,降低細(xì)菌移位發(fā)生風(fēng)險減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng),并發(fā)癥少,改善生存率縮短住院時間,減輕患兒負(fù)擔(dān)中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr.2002:26(1s).第7頁/共36頁在入ICU后24~48小時早期開始腸內(nèi)營養(yǎng),并在48~72小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)營養(yǎng)RobertG.Martindale,StephenA.McClave,VincentW.Vanek,et.al.CritCareMed.2009;37(5):1-30.指南推薦:ICU患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持治療SCCM/ASPEN指南第8頁/共36頁ChiarelliA,EnziG,CasadeiA,etal.AmJClinNutr1990;51:1035–1039盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),盡早取得臨床獲益80%70%60%50%40%30%20%20%10%0%住院時間感染率100908070605040302010070%69.230%89.0(天)延遲營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)57.1%22.2%P≤0.05早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者感染發(fā)生率,縮短住院時間第9頁/共36頁足量給予腸內(nèi)營養(yǎng),爭取最大臨床獲益25%可避免血行感染(內(nèi)科ICU患者)

50%

可保持腸道完整性(骨髓移植患者)64%可避免感染(燒傷患者)100%可避免能量不足營養(yǎng)支持要達(dá)到能量目標(biāo)的多大比例才能使患者獲益?RubinsonL,etal.CritCareMed.2004;32(2):350-7.SaxHC,etal.AmJSurg.1996;171(6):587-90.ZieglerTR,etal.ArchSurg.1988;123(11):1313-9.VilletS,etal.ClinNutr.2005;24(4):502-9.第10頁/共36頁危重癥患兒需要營養(yǎng)支持如何進(jìn)行營養(yǎng)支持治療肽能量——小百肽的應(yīng)用藹兒舒0-1歲患兒的營養(yǎng)支持方案內(nèi)容綱要第11頁/共36頁小百肽:危重癥患兒理想的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑肽類100%水解乳清蛋白100%中鏈脂肪酸60%維持和改善腸道屏障功能易消化吸收,快速糾正復(fù)旦平衡易耐受,減少胃腸道負(fù)擔(dān)第12頁/共36頁ZalogaGP,MeredithJS.(1992)Improvedhepaticproteinresponseswithhydrolyzedproteinversusintactproteindietsaftertrauma.CritCareMed.20(suppl):94.Abstract.100%肽類:有助于維持和改善腸道屏障功能增加腸道血流保持腸道完整性(氨基酸配方則可能導(dǎo)致腸道萎縮)促進(jìn)腸道粘膜細(xì)胞生長調(diào)節(jié)改善腸道通透性第13頁/共36頁8.8倍1.6倍543210游離氨基酸0.5肽類4.4整蛋白2.8氮平衡(g/d)ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.100%肽類:易吸收短肽是人體蛋白質(zhì)的主要吸收形式(占67%),利用率高,肽類制劑可以更快糾正負(fù)氮平衡。第14頁/共36頁MeredithJW,DitesheimJA,ZalogaGP.Visceralproteinlevelsintraumapatientsaregreaterwithpeptidedietthanwithintactproteindiet.JTrauma.1990;30(7):825-828;discussion828-829.腹瀉發(fā)生率44%20040301050整蛋白肽類0%肽類制劑吸收迅速,胃腸道負(fù)擔(dān)小,易耐受。100%肽類:易耐受肽類配方喂養(yǎng)腹瀉發(fā)生率顯著低于整蛋白配方第15頁/共36頁100%水解乳清蛋白:維持腸道完整性1.BounousG,BatistG,GoldP.Wheyproteinsincancerprevention.CancerLett.1991;57(2):91-4.2.BounousG,MolsonJH.Theantioxidantsystem.AnticancerRes.2003;23(2B):1411-5.Review.乳清蛋白谷氨酰胺谷氨酸半胱氨酸谷胱甘肽提高機體抗氧化能力控制炎癥維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整促進(jìn)腸道吸收功能增強腸道免疫功能第16頁/共36頁100%乳清蛋白:易吸收,易耐受FriedMD,KhoshooV,SeckerDJ,etal.Decreaseingastricemptyingtimeandepisodesofregurgitationinchildrenwithspasticquadriplegiafedawhey-basedformula.JPEDIAFR1992;120:569-72.乳清蛋白在胃內(nèi)酸性環(huán)境下仍可保持液態(tài),易吸收

乳清蛋白胃排空速度顯著快于酪蛋白,更易耐受100806040200120分鐘(時間)60分鐘基于酪蛋白配方(80%酪蛋白)基于乳清蛋白配方P<0.001胃食物殘留量(%)第17頁/共36頁60%中鏈脂肪酸:更易吸收、耐受中鏈脂肪酸(MCT)

較長鏈脂肪酸(LCT)易水解,不經(jīng)消化直接吸收,不刺激胰腺外分泌及膽囊收縮素釋放;促進(jìn)胃排空,更易耐受。SymerskiT.Vu,MK.Fr?olichM.,BiemondI.,etal.Clin.Physiol.&FunctionalImaging.2002;22:307-311.第18頁/共36頁小百肽TM的核心優(yōu)勢易耐受100%水解乳清蛋白60%中鏈脂肪酸不含乳糖

安全的滲透壓:335mOsm/kg易吸收100%水解乳清蛋白,蛋白質(zhì)利用率高60%中鏈脂肪酸,吸收好,快速供能改善胃腸功能100%肽類:促進(jìn)腸道粘膜細(xì)胞的生長,減少細(xì)菌移位風(fēng)險,維持和改善腸道屏障功能乳清蛋白富含谷氨酸,可合成谷氨酰胺,維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整性高能量:1Kcal/ml第19頁/共36頁危重癥患兒需要營養(yǎng)支持如何進(jìn)行營養(yǎng)支持治療肽能量——小百肽的應(yīng)用藹兒舒0-1歲患兒的營養(yǎng)支持方案內(nèi)容綱要第20頁/共36頁*能量:67.5Kcal/100ml*12%蛋白質(zhì)

-來源:100%乳清蛋白-結(jié)構(gòu):80%短肽+20%游離氨基酸*45%脂肪

-中鏈脂肪酸占40%-添加DHA和ARA,促進(jìn)大腦和視網(wǎng)膜發(fā)育*43%碳水化合物

-無乳糖、蔗糖*提供種類齊全,含量充足的維生素、礦物質(zhì)*滲透壓:198mOsm/kg

(185mOsm/L)藹兒舒TM的營養(yǎng)成分第21頁/共36頁藹兒舒:100%乳清蛋白JPediatrGastroenterolNutr41(5):584-599.乳清蛋白凈蛋白質(zhì)利用率高于酪蛋白和大豆蛋白,幫助患兒快速糾正負(fù)氮平衡。凈蛋白質(zhì)利用率(%)第22頁/共36頁藹兒舒:100%乳清蛋白乳清蛋白在胃酸環(huán)境下仍可保持液態(tài),胃排空速度顯著快于酪蛋白,可減少胃食管返流風(fēng)險,更易吸收耐受。酪蛋白乳清蛋白

模擬胃酸環(huán)境胃食物殘留量(%)FriedMD,etalJPediatr.1992;120(4Pt1):569-72.KhoshooV,BrownS.EurJClinNutr.2002;56(7):656-8.BrackettK,AlexanderJ,FowlerRD(2000)NutritionInterventioninGastrointestinalMotility.第23頁/共36頁藹兒舒:100%乳清蛋白乳清蛋白富含半胱氨酸和谷氨酸,有助于維持和改善腸道功能。乳清蛋白谷氨酰胺谷氨酸半胱氨酸谷胱甘肽提高機體抗氧化能力控制炎癥維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整促進(jìn)腸道吸收功能增強腸道免疫功能1.BounousG,BatistG,GoldP.Wheyproteinsincancerprevention.CancerLett.1991;57(2):91-4.2.BounousG,MolsonJH.Theantioxidantsystem.AnticancerRes.2003;23(2B):1411-5.Review.第24頁/共36頁藹兒舒:80%短肽+20%游離氨基酸短肽是人體蛋白質(zhì)的主要吸收形式(占67%),利用率高,能快速糾正負(fù)氮平衡。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.氮平衡(g/d)1.6倍8.8倍第25頁/共36頁藹兒舒:80%短肽+20%游離氨基酸短肽可減輕胃腸道負(fù)擔(dān),更易耐受;研究顯示:肽類配方喂養(yǎng)腹瀉率明顯低于整蛋白配方。腹瀉發(fā)生率(%)NutrClinPract.1990;5(6):231-7.第26頁/共36頁藹兒舒:80%短肽+20%游離氨基酸短肽不僅吸收、耐受好,還有助于維持和改善腸道屏障功能。增加腸道血流保持腸道完整性促進(jìn)腸道粘膜細(xì)胞生長調(diào)節(jié)改善腸道通透性減少細(xì)菌移位的風(fēng)險ZalogaGP,MeredithJS.(1992)Improvedhepaticproteinresponseswithhydrolyzedproteinversusintactproteindietsaftertrauma.CritCareMed.20(suppl):94.Abstract.第27頁/共36頁藹兒舒:40%中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸吸收途徑較長鏈脂肪酸短,且其供能速度是后者的4倍,保證疾病狀態(tài)下患兒良好的脂肪吸收;中鏈脂肪酸胃排空較長鏈脂肪酸快,更易耐受。SymerskiT.Vu,MK.Fr?olichM.,BiemondI.,etal.Clin.Physiol.&FunctionalImaging.2002;22:307-311.CritCareMed.1992;20(suppl):94.Abstract.Dietaryfatrequirementsinhealthanddevelopment,AOCS(1988)長鏈脂肪酸中鏈脂肪酸膽鹽微膠粒腸粘膜細(xì)胞乳糜微粒胸導(dǎo)管腸粘膜細(xì)胞胰脂酶、膽鹽腸道吸收形成淋巴系統(tǒng)吸收直接吸收吸收門靜脈肝臟第28頁/共36頁藹兒舒:40%中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸確保腸粘膜嚴(yán)重受損患兒脂肪的吸收。呼吸排出(%)臨床實驗證實,即使在慢性腹瀉(即腸黏膜嚴(yán)重受損)的情況下,中聯(lián)脂肪酸的吸收也未受到影響。中鏈脂肪酸(MCT)吸收AbbasKA,BilalR,SajjadMI,LatifZandMirzaNH.Fatabsorptioninpersistentdiarrhoeausing13Clabelledtrioctanoinbreathtest.JTropPediatr1999;45:87-94.第29頁/共36頁藹兒舒:混合碳水化合物結(jié)構(gòu),滲透壓更低不含乳糖和蔗糖,避免疾病狀態(tài)下發(fā)生乳糖不耐受;

88%麥芽糖糊精+12%馬鈴薯淀粉,保證充足能量供給的同時提供安全的滲透壓:198mOsm/Kg。PatriciaQueenSamour,KathyKingHelm.HandbookOfPediatricNutrition(ThirdEdition).PatriciaQueenSamourandKathyKing.P507.AnuchaThatrimontrichai,WarichaJanjindamai.Safetyofsuperfortificationofhumanmilkforpreterm.AsianBiomedicineVol.5No.6December2011;825-830.

滲透壓(mOsm/Kg)-3

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