新生兒病理性黃疸

關于新生兒病理性黃疸第一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一一、概述

新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。有生理性和病理性之分新生兒時期常見的臨床現(xiàn)象（普遍性、復雜性）重者可發(fā)生膽紅素腦病（危害性）

第三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一二、新生兒膽紅素代謝特點

膽紅素生成增加：新生兒8.5mg/kg/d，成人3.8mg/kg/d。紅細胞壽命短；旁路膽紅素生成較多；血氧分壓高，紅細胞破壞過多。聯(lián)結的膽紅素不足：白蛋白含量低（尤其是早產兒），聯(lián)結膽紅素的量就?。凰嶂卸疽部蓽p少膽紅素的聯(lián)結。

肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結合受限；排泄功能不成熟。

腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”第六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一三、病因

膽紅素生成增多同族免疫性溶血：ABO、Rh血型不合等。紅細胞酶缺陷：如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。紅細胞增多癥：如母-胎、胎-胎之間輸血等。感染：細菌、病毒感染可引起溶血。藥物：如磺胺、水楊酸鹽等。第七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

肝細胞攝取和結合膽紅素能力低下感染窒息、缺氧、酸中毒低體溫、低血糖、低蛋白血癥藥物：如磺胺、水楊酸鹽等其他：甲狀腺功能低下等

第八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

膽紅素排泄異常：新生兒肝炎綜合征、果糖不耐受癥、先天性膽道閉鎖等。腸－肝循環(huán)增加：先天性腸道閉鎖、巨結腸、喂養(yǎng)延遲等。第九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一四、分類（一）感染性

1、新生兒肝炎

2、新生兒敗血癥（二）非感染性

1、新生兒溶血?。篈BO、Rh溶血。

2、新生兒膽道閉鎖

3、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。第十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一五、臨床特點（一）生理性和病理性的區(qū)別第十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時間生后2~3天生后24小時內>102μmol/L(6mg/dl)每日血清膽紅素升高<85μmol/L(5mg/dl/d)>85μmol/L(5mg/dl/d)血清膽紅素程度足月兒早產兒<220.5μmol/L<256.5μmol/L>220.5μmol/L>256.5μmol/L持續(xù)時間足月兒≤2周早產兒≤3～4周足月兒>2周早產兒>4周結合膽紅素<26μmol/L(1.5mg/dl)>26μmol/L（1.5mg/dl）退而復現(xiàn)無有第十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（二）感染性1、新生兒肝炎：肝受損表現(xiàn)、生后黃疸不退、或退而復現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便時黃，時白；肝功能異常、谷丙轉氨酶增高。2、新生兒敗血癥：缺乏特異性，黃疸不退，進行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。第十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（三）非感染性1、新生兒溶血?。狠p重不一、重者胎兒水腫。（1）黃疸：出現(xiàn)早，進展快，程度重（2）貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重（3）肝脾腫大（4）膽紅素腦病：膽紅素≥342μmol/L，分警告、痙攣、恢復、后遺癥四期。2、新生兒膽道閉鎖

（1）生后二周黃疸漸加重，結合膽紅素增高（2）大便灰白色（3）肝進行性增大、3月后致肝硬化。

第十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一3、母乳性黃疸：一般情況良好，生理黃疸期出現(xiàn)，停母乳后1~3天膽紅素下降。若恢復母乳喂養(yǎng)黃疸可再出現(xiàn)，一般于4~12周后消退。4、G-6-PD缺陷癥：可有遺傳家族史，兩廣，云貴川多見；男性發(fā)病，表現(xiàn)間接膽紅素↑，溶血性貧血，G-6-PD活性↓。第十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一六、輔助檢查（一）實驗室檢查1、血常規(guī)2、血清膽紅素測定3、新生兒溶血病特殊檢查：（1）母嬰血型測定：ABO,Rh血型測定（2）G-6-pD酶活性測定（3）血清特異性血型抗體檢查：第十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一Rh溶血病確診依據(jù)：母子Rh血型不合母Rh(－)、子Rh(+)；患兒紅細胞特異性血型抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗(+)；患兒血清抗體及類型：間接抗人球蛋白試驗

(+)。ABO溶血病確診依據(jù)：母子ABO血型不合，（母為O，子為A或B）；患兒紅細胞上特異性血型抗體檢查：抗體釋放試驗（+）；患兒血清抗體及類型：游離抗體試驗（+）。第十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一4、血培養(yǎng)、C反應蛋白等5、其它：肝功能，乙肝三對半；宮內感染病原系檢測。（二）肝膽B(tài)超、CT、神經電生理檢查（BAEP）等。第十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一七、治療進展

病因治療、退黃、對癥處理（２０００年前）

早期干預、病因治療、對癥處理、神經行為隨訪和干預（目前）第二十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（一）早期干預1、新生兒黃疸干預推薦方案（2001年中華兒科雜志）第二十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第二十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一2、選擇干預方案時的注意事項(１)２４小時以內出現(xiàn)黃疸者，應積極尋找病因，并給予積極的光療．(２)出生７天內（尤其是出生后３天內）接近但尚未達到干預標準者，應嚴密檢測膽紅素水平，以便得到及時治療．(３)“考慮光療”是指該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，選擇光療或嚴密監(jiān)測膽紅素水平。第二十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一(４)“光療失敗”是指光療４小時后，血清膽紅素仍上升８.６umol/l.h,如達到上述標準可視作光療失敗，準備換血。(５)早產兒膽紅素增長速度快，肝臟和血腦屏障發(fā)育不成熟，容易發(fā)生膽紅素腦病，應給予更早期的預防性光療。第二十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（1）藍光治療

①光源：藍光最好(主峰波長為425～475nm)，也可選擇白光(波長550—600nm)或綠光(波長

510～530nm)。②方法：單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。

3、干預方法

第二十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第二十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

③時間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24h連續(xù)照射；后者是照1O一12h，間歇12～14h。不論何法，應視病情而定。第二十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

④光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度，一般12～24h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應每4～6h測定血清膽紅素和紅細胞壓積。第三十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一⑤光療注意事項：由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15％一20％[以ml/(Kg.d)計]。⑥光療的副作用：目前認為光療相當安全，基本無明顯并發(fā)癥。有一些相對較輕和一過性的并發(fā)癥。常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。第三十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（2）換血療法①適應癥:

產前明確診斷:胎兒水腫，出生時臍血Hb＜120g/L

或膽紅素>77umol/L（4.5mg/dl）。或生后12小時內膽紅素上升每小時12.7umol/L/h（0.75mg/dl）。膽紅素≥342umol/L（20mg/dl）（主要是未結合膽紅素）。凡有早期膽紅素腦病癥狀者。早產兒或前一胎溶血嚴重者應放寬指征。第三十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一②血液的選擇：Rh血型不合時，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。血液首選新鮮血（3天內）。第三十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一③抗凝劑：每100ml血加肝素3～4mg，換血后可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養(yǎng)液可結合游離鈣，引起低鈣血癥，故每換100ml血應緩注10％葡萄糖酸鈣1ml，換血結束時再緩注2～3ml。第三十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一④換血方法：換血途徑有經臍靜脈換血和周圍血管同步換血法（我科2000年至今采用外周雙管同步換血法，效果佳）。換血量和換血速度：換血總量按150～180ml／Kg，輸注速度要均勻。⑤換血后處理：繼續(xù)光療，加強護理。1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。第三十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第三十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第三十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（3）藥物治療①酶誘導劑：苯巴比妥5mg/(Kg.d)，分2～3次服；尼可剎米100mg／(Kg.d)，分3次口服。②抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白：一般用于重癥溶血病的早期，用量為1g/Kg，4—6h內靜脈滴注。第三十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一③減少游離的未結合膽紅素：

白蛋白：一般用于生后1周內的重癥高膽紅素血癥，用量1g/Kg加葡萄糖液1O～20ml靜脈滴注；也可用血漿25ml／次靜脈滴注，每日1—2次。在換血前1～2h應輸注1次白蛋白。第四十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（二）病因治療

針對引起病理性黃疸原因，采取相應的措施，治療原發(fā)疾病，如抗感染等。第四十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（三）對癥處理

糾正酸中毒和電解質失衡糾正貧血保暖等第四十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（四）神經行為測評、干預治療

28天內NBNA評分、1月后DQ評分（每月1次），評分差者予以干預治療。

方法：高壓氧、撫觸體操訓練、藥物干預治療。第四十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第四十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第四十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第四十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一八、護理（一）一般護理1、病情觀察（1）觀察生命體征有無改變，如呼吸頻率、節(jié)律有無障礙；有無心功能不全等情況。（2）嚴密觀察患兒的皮膚是否出現(xiàn)黃疸或黃疸加重，以及黃疸發(fā)生的時間、程度、進展情況。第四十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（3）對重癥高膽紅素患兒應密切觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀，如肌張力低下、嗜睡、反應差、吸吮反射減弱等。第四十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一2、防止感染：嚴格遵守無菌技術操作，尤其是手的消毒（床旁備消毒洗手液）；保持患兒皮膚粘膜的清潔。3、熱卡供給：早期喂養(yǎng)，觀察喂食情況及攝入液體的量。4、保暖第四十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（二）藍光治療的護理1、治療前的準備：

光療箱要預熱；檢查燈管是否全亮，以免影響治療的效果。燈管連續(xù)使用2000～2500h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時，應更換新燈管。第五十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一2、治療中的護理

（1）充分暴露患兒的皮膚并遮擋生殖器，尿布盡量要??；用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼。

（2）光療箱內周邊放置棉墊（避免擦傷；心理需求）。剪短指甲，包好患兒的手腳（禁止捆綁），以免擦傷或抓破皮膚。第五十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第五十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第五十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

（3）密切注意溫度的變化（箱溫、體溫），注意維持體溫的恒定。（4）防止水分丟失，注意溫度、濕度的控制；嚴格控制輸液速度，保證液體均勻滴入。第五十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

（5）勤巡視，密切觀察病情變化，注意患兒反應、面色、黃疸的增減情況及有無神經系統(tǒng)病理征。觀察有無光療的副作用，及時予以對癥處理。（6）注意患兒皮膚粘膜的清潔，光療箱內保持清潔，以保證療效。（7）有條件的盡量使用藍光毯進行光療，可減少不必要的護理工作量。第五十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（三）換血療法的護理1、換血前的準備（1）耐心向家屬講解換血的相關知識，取得家屬的理解和信任，填寫換血同意書。（2）環(huán)境準備：最好設置專門的換血房間，換血前用紫外線或多功能三氧滅菌儀消毒30分鐘～1小時，室溫控制在24～26℃。第五十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（3）器械及藥物準備：心電監(jiān)護儀、輸液泵、遠紅外線輻射床、留置針、10%葡萄糖酸鈣、肝素等。（4）血液準備：換血前先將血液在室內預熱，使之與體溫接近。第五十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第五十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第五十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第六十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一2、換血時的護理（1）護士換血時頭腦要清晰，思想要集中，操作輕巧、熟練，各種管道連接準確無誤。（2）嚴格執(zhí)行無菌技術操作，一旦空針或管道污染，應及時更換。（3）妥善固定動脈穿刺端的肢體，觀察穿刺處指端血液循環(huán)，有異常情況及時松動捆綁物如：甲板、膠布等，給予局部按摩，待膚色恢復正常后，再重新固定。第六十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第六十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（4）觀察患兒反應及生命體征情況，若患兒出現(xiàn)煩躁、面色改變、呼吸困難、心率增快及血壓下降等心衰表現(xiàn)時，應暫停換血，采取相應的處理措施，待心衰糾正后繼續(xù)換血（注意控制換血的速度）。第六十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一（5）換血進度要適宜，保持血液出入量平衡，根據(jù)監(jiān)護儀的各項參數(shù)及患兒的病情調整換血的進度，每輸入100ml血時，靜脈緩推10％葡萄糖酸鈣1ml，注意局部反應，防止鈣外漏。若出現(xiàn)抽血困難，應檢查留置針的位置及管道有無阻塞，切忌用力推注肝素生理鹽水。第六十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第六十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一第六十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一

（6）注意保暖，準確記錄T、P、R、BP、血氧飽和度及出入血量。

（7）換血前后留取血標本，換血開始及終了時各采血標本一次，在采集血標本時，若管道內殘留有肝素生理鹽水時，應將肝素生理鹽水抽取廢棄掉后，再留取血標本，避免影響檢驗結果。

第六十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期一3、換血后的護理

（1）換血結束后局部加壓止血3～5min，待出血停止后，消毒穿刺部位，避免感染的發(fā)生。

（2）持續(xù)心電監(jiān)護，每1～2h測血壓一次，注意患兒神志、反應、面色、動脈穿刺端