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附件1:交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)察申請(qǐng)書(shū)工程項(xiàng)目:申請(qǐng)單位:(蓋印)負(fù)責(zé)人:(署名)年月日對(duì)于對(duì)工程安全生產(chǎn)監(jiān)察的申請(qǐng)(監(jiān)察部門):工程項(xiàng)目名稱(全稱)工程項(xiàng)目馬上申請(qǐng)動(dòng)工報(bào)告,依據(jù)國(guó)務(wù)院《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)察管理方法》和《浙江省交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)管理方法》的規(guī)定,現(xiàn)供給該工程概略和相關(guān)資料,申請(qǐng)辦理工程安全生產(chǎn)監(jiān)察手續(xù),請(qǐng)予以辦理。附件:1、工程基本狀況一覽表2、建設(shè)單位安全組織機(jī)構(gòu)狀況表3、監(jiān)理單位安全組織機(jī)構(gòu)狀況表4、施工單位安全組織機(jī)構(gòu)狀況表5、交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件檢查表6、項(xiàng)目施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告7、交通建設(shè)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單登記表8、初步設(shè)計(jì)、施工圖批復(fù)文件9、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等合同文件(包含安全生產(chǎn)合同)10、從業(yè)單位的資質(zhì)證明資料(包含安全生產(chǎn)允許證)申請(qǐng)單位:(章)年月日表1:工程基本狀況一覽表第頁(yè)共頁(yè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位地址傳真負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話郵箱要求簡(jiǎn)況中必須寫(xiě)明以下內(nèi)容:1、工程總投資工程工程起止地址、里程2、簡(jiǎn)況工程設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)3、4、工程動(dòng)工時(shí)間、計(jì)劃竣工時(shí)間標(biāo)段施工單位名稱起止樁號(hào)中標(biāo)價(jià)項(xiàng)目經(jīng)理電話監(jiān)理單位起止樁號(hào)總監(jiān)電話備注設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人備注檢測(cè)單位負(fù)責(zé)人備注填報(bào)人:負(fù)責(zé)人:填表日期:年月日表2:建設(shè)單位安全組織機(jī)構(gòu)狀況表第頁(yè)共頁(yè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位姓名擔(dān)當(dāng)職務(wù)辦公室電話手機(jī)備注安全組織機(jī)構(gòu)框圖填報(bào)人:建設(shè)單位負(fù)責(zé)人:填表日期:年月日(公章)表3:監(jiān)理單位安全組織機(jī)構(gòu)狀況表第頁(yè)共頁(yè)建設(shè)單位監(jiān)理單位監(jiān)理標(biāo)段起止樁號(hào)總監(jiān)電話電話郵編及地址序號(hào)姓名職稱安全監(jiān)理證編號(hào)備注(培訓(xùn)證)本段投標(biāo)擬任職務(wù)安全組織機(jī)構(gòu)框圖填報(bào)人:總監(jiān):填表時(shí)間:年月日(公章)表4:項(xiàng)目名稱建設(shè)單位標(biāo)施工段單位
施工單位(第×合同段)安全組織機(jī)構(gòu)狀況表第頁(yè)共頁(yè)主要人員到位狀況姓名職稱安全生產(chǎn)查核合格證書(shū)編號(hào)擔(dān)當(dāng)職務(wù)能否外聘(B類、C類)安全組織機(jī)構(gòu)框圖填報(bào)人:項(xiàng)目經(jīng)理:填表日期:年月日(公章)表5:交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件檢查表項(xiàng)目名稱施工單位檢查內(nèi)容安全生產(chǎn)管理制度制訂狀況(施工單位發(fā)文)安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)簽署狀況施工單位安全生產(chǎn)允許證安全生產(chǎn)責(zé)任制度及安全生產(chǎn)保證系統(tǒng)施工組織設(shè)計(jì)中的安全保證舉措狀況項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人及專職安全員的裝備狀況和安全合格證書(shū)擁有狀況特種作業(yè)人員持證狀況,特種設(shè)施驗(yàn)收狀況危險(xiǎn)性較大分部、分項(xiàng)工程安全技術(shù)舉措擬訂狀況機(jī)械設(shè)施、設(shè)施和產(chǎn)品能否擁有生產(chǎn)(制造)允許證、產(chǎn)品合格證及檢測(cè)合格證明安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃及保證舉措勞保用品、安全設(shè)施裝備不測(cè)損害保險(xiǎn)憑據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)部署及安全警告牌、通告牌設(shè)置安全教育及培訓(xùn)狀況重要危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控狀況
合同段合同價(jià)監(jiān)理檢查結(jié)論
萬(wàn)元建設(shè)單位檢查結(jié)論高空作業(yè)水上作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全現(xiàn)場(chǎng)用電應(yīng)付舉措施工機(jī)具特別工藝、特別規(guī)施工等施現(xiàn)場(chǎng)使用的裝置式活動(dòng)房子能否擁有生產(chǎn)(制造)允許證、產(chǎn)品合格證地質(zhì)災(zāi)禍及其余自然災(zāi)禍防治方案安全生產(chǎn)事故應(yīng)急方案及營(yíng)救人員、器械的裝備施工駐地能否設(shè)在泥石流、滑坡體或洪水下位等危險(xiǎn)地區(qū)監(jiān)理單位建議:
建設(shè)單位建議:監(jiān)理單位檢查人員:監(jiān)理單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人:
年月日(公章)
建設(shè)單位檢查人員:建設(shè)單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人:年
月日(公章)注:本表中的某些項(xiàng)目可能因進(jìn)度而有所變化的,應(yīng)在備注中說(shuō)明原由、此后的計(jì)劃等狀況。表6:交通建設(shè)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單登記表工程名稱:合同段承包單位名稱(蓋?。╉?xiàng)目經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(公章)危險(xiǎn)性
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