吞咽障礙的臨床治療

吞咽障礙的臨床治療第1頁/共53頁定義

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。

第2頁/共53頁正常吞咽過程口腔期咽腔期食道期第3頁/共53頁吞咽障礙常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳飲食或飲水時發(fā)生哽噎食物粘著于喉嚨內(nèi)的感覺喉嚨內(nèi)有塊狀物的感覺在吞咽時可能會有疼痛癥狀原因不明的肺炎，且反復(fù)發(fā)生第4頁/共53頁影響吞咽能力的因素疾病結(jié)構(gòu)異常藥物影響焦慮、抑郁環(huán)境因素改變第5頁/共53頁評估評估過程攝食前評價攝食時觀察實驗室(功能性)檢查評估方法

吞咽障礙臨床檢查法口腔功能評估吞咽功能評估反復(fù)唾液吞咽試驗飲水試驗攝食-吞咽過程的評估第6頁/共53頁臨床功能性檢查食道吞鋇造影檢查（BariumEsophagram）氣鋇雙重食道造影檢查（AirContrastEsophagram）吞咽X線熒光透視檢查或吞咽造影檢查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）測壓檢查（Manometry）咽部熒光核素掃描檢查（BolusScintigraphy）超聲波檢查（Ultrasonography）表面肌電圖（SurfaceElectromyography，sEMG）第7頁/共53頁吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling)吞咽前，內(nèi)容物積聚在會厭谷或梨狀竇時的狀況殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spillage)在會厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況時序及協(xié)調(diào)性(timing&coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸:食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺第8頁/共53頁環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣表現(xiàn)形式:松弛/開放缺乏松弛/開放時間不當(dāng)松弛/開放不完全發(fā)生率腦干病變中由于CPD引起的吞咽障礙高達(dá)80%MartinoR,etal.Stroke,2005.第9頁/共53頁傳統(tǒng)康復(fù)現(xiàn)代康復(fù)治療第10頁/共53頁

傳統(tǒng)康復(fù)理論基礎(chǔ)——經(jīng)絡(luò)學(xué)說第11頁/共53頁直接經(jīng)過咽喉部的經(jīng)脈：任脈“起于中極之下......循腹里，上關(guān)元，至咽喉”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本散舌下”，足陽明胃經(jīng)“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨”，足少陰腎經(jīng)“其直者......入肺中，循喉嚨，挾舌本”,足厥陰肝經(jīng)“挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨后”。另外，其他經(jīng)絡(luò)通過表里關(guān)系、銜接關(guān)系或直接或間接與以上經(jīng)脈相通；還有部分腧穴由于其位于或靠近咽喉部，為具有“近治作用”的腧穴；此外，還有部分經(jīng)外奇穴經(jīng)長期的實踐證明有著特殊的治療作用，像夾廉泉等。第12頁/共53頁

傳統(tǒng)康復(fù)推拿針灸中藥第13頁/共53頁推拿穴位按壓取風(fēng)池、翳風(fēng)、百會、四神聰、廉泉、水溝、合谷、豐隆。采用持久、力勻、柔和的手法按壓上述穴位，使之產(chǎn)生酸、麻、重、脹等得氣效應(yīng)。每日按壓2次，每次每穴位按壓5min，6d為1個療程。第14頁/共53頁針灸1.頭針療法

取人中、百會、四神聰、雙側(cè)運動區(qū)、角孫、太陽、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、啞門、風(fēng)府、阿是穴等配內(nèi)關(guān)、三陰交，人中穴針尖朝向百會，頻頻捻針，以患者雙眼角出淚濕潤為度。第15頁/共53頁針灸2.項針療法（1）項叢五針(風(fēng)府、雙風(fēng)池、雙翳風(fēng))為主穴，急性期配廉泉、外金津玉液；慢性期配頸1-5夾脊、完骨、廉泉、外金津玉液。（2）配合針刺水溝、合谷、通里、豐隆。每天1次，10次為1個療程。

第16頁/共53頁針灸3.舌針療法點刺金津、玉液針刺舌三針，用2—3寸毫針向舌根方向斜刺1—1．5寸（廉泉穴上0.5寸為第一針，又稱上廉泉，左右旁開1寸為第2.3針）雙側(cè)合谷，用2—2．5寸毫針，直刺l寸，用捻轉(zhuǎn)及提插復(fù)合手法快速行針，留針20—30分，行針后囑病人練習(xí)吞咽動作。每天1次，10次為1個療程。第17頁/共53頁針灸4.耳針療法取體穴配耳穴治療體穴取天突、豐隆、水溝、合谷、通里、豐隆。耳穴取神門、交感、皮質(zhì)下、食道、賁門，先用探棒在穴區(qū)找壓痛點，用5分毫針進(jìn)針，留針30min，兩側(cè)交替針刺。每天1次，10次為1個療程。第18頁/共53頁針灸5.咽后壁點刺法

選用3～4寸芒針，點刺懸雍垂兩側(cè)之咽后壁，每側(cè)3～5點，可有少量出血或無，不留針。配穴為風(fēng)池、翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)、天突、水溝、合谷、豐隆。每日1次，10次為1療程，第19頁/共53頁針灸6.電針療法電針刺增音(甲狀軟骨兩側(cè)凹陷處)，扶突透人迎治療,雙增音穴一對電極，雙側(cè)扶突透人迎一對電極，用低頻連續(xù)波，留針20～30min。每天1次，10次為1療程。第20頁/共53頁7.針?biāo)幣浜戏ㄡ槾涕_竅利咽法和開竅取嚏散治療主穴：風(fēng)池、新設(shè)、頸百勞、天牖、三陰交、內(nèi)關(guān)，平補平瀉得氣后留針30min。取嚏散：水蛭、皂角、菖蒲、細(xì)辛、冰片，以2：2：2：2：1比例配制成細(xì)末，取散少許撮鼻吸入取嚏，每日3次，2天為1療程，針刺前應(yīng)用。第21頁/共53頁8.水針療法維生素B1和磷酸川芎嗪混合液穴位注射治療主穴：廉泉、天柱(雙)、啞門，痰多配穴豐隆(雙)、足三里(雙)；胸悶配穴內(nèi)關(guān)(雙)；腹?jié)M配穴足三里(雙)。選用lOml注射器和五號注射針頭，廉泉穴針尖向舌根方向刺入，針感至舌體后注藥，天柱、啞門針感放散至頸部及頭頸后注藥，每天1次，7次為1個療程。第22頁/共53頁9.背俞穴埋線法背俞穴埋線心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞，10日埋1次，共治療3次。針刺風(fēng)池、完骨、舌三針。舌面及金津、玉液點刺放血。第23頁/共53頁中藥辨證治療①氣虛血瘀：癥見吞咽困難，飲水返嗆，或語言不清，或強哭強笑，伴有面色晄白，氣短乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱或細(xì)澀。治則：益氣養(yǎng)血，活血利咽。方用補陽還五湯加減：黃芪30g，地龍、歸尾各15g，赤芍12g，川芎、桃仁、紅花、桔梗、白術(shù)、木蝴蝶各10g，甘草6g。②陰虛血瘀：癥見吞咽困難，飲水返嗆，或語言不清，或強哭強笑，伴有口干咽燥，手足心熱，舌紅絳或暗紅，苔薄少津或少苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦而數(shù)。治則：滋陰活血利咽。方用會厭逐瘀湯加減：生地黃15g，玄參、麥冬、赤芍各12g，桃仁、紅花、桔梗、川芎、當(dāng)歸、杏仁各10g，枳殼、甘草各6g。③痰瘀互結(jié)：癥見吞咽困難，飲水返嗆，或語言不清，或強哭強笑，伴有口黏多痰，口角流涎，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點瘀斑，苔白或白膩，脈弦滑或沉澀。治則：化痰通絡(luò)，活血利咽。方用化痰通絡(luò)湯加減；白芥子、石菖蒲、郁金各15g，雞血藤、丹參各30g，水蛭、白術(shù)、川芎、桔梗各10g，甘草6g。第24頁/共53頁現(xiàn)代康復(fù)1.藥物治療溴吡斯的明60mgtid2.基礎(chǔ)訓(xùn)練(口、顏面功能訓(xùn)練)可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運動等3.電刺激治療可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等4.擴(kuò)張治療解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難5.攝食直接訓(xùn)練改良姿勢或食物質(zhì)地以減少吞咽困難第25頁/共53頁口、顏面功能訓(xùn)練1.感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺摩擦感：使肌張力正?；駝痈校涸黾颖倔w感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉第26頁/共53頁口、顏面功能訓(xùn)練2.口部運動體操內(nèi)容口唇及面頰運動牙、顳頜關(guān)節(jié)運動舌頭運動療程最少兩星期每日4-5次，每次5-10分鐘第27頁/共53頁3.特殊輔助方法

(1)門德耳森手法(MendelsohnManeuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：進(jìn)食一小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指將環(huán)甲骨上推口、顏面功能訓(xùn)練第28頁/共53頁(2)聲門上吞咽(SupraglotticSwallow)目的：增加病人氣管的保護(hù)步驟：吸一口氣及維持著進(jìn)食一口食物吞咽呼出口氣及咳嗽再吞一次呼吸口、顏面功能訓(xùn)練第29頁/共53頁

(3)用力吞咽及干吞(EffortfulSwallow)

多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物口、顏面功能訓(xùn)練第30頁/共53頁作用價值可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時效應(yīng)明顯可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后肌肉障礙(環(huán)咽肌)注意事項電極放置至關(guān)重要電刺激治療

第31頁/共53頁電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)采用雙向方波，波寬700ms固定頻率范圍在30--80HZ刺激強度5--11mA(0-25mA峰值電流輸出，可調(diào)電流)邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食VitalStim電刺激治療

第32頁/共53頁最常用的放置,98%可采用伴有原發(fā)性會厭谷滯留和喉部移動功能障礙的患者大多數(shù)咽部及喉部運動缺陷治療口腔期吞咽困難第33頁/共53頁結(jié)合間接訓(xùn)練

唇、舌、軟腭功能訓(xùn)練冰刺激咽反射吞咽的模式訓(xùn)練咳嗽反射訓(xùn)練第34頁/共53頁擴(kuò)張治療概念采用機械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正常化,解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難。適應(yīng)癥中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣頭頸癌癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化第35頁/共53頁方法用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)張管種類水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管擴(kuò)張管直經(jīng)成人60mm兒童48mm傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管第36頁/共53頁導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項治療操作。擴(kuò)張前準(zhǔn)備：14號乳膠導(dǎo)尿管一條、水半杯、10ml注射器一個。

擴(kuò)張前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。擴(kuò)張前準(zhǔn)備第37頁/共53頁擴(kuò)張的程序：操作步驟

插管

確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽?。s30cm)

注水6-7ml拔出管有卡住感覺抽出適量水（如球囊內(nèi)剩2ml）后上提自覺有滑動感覺，

拉出適當(dāng)長度后再注適量水

上下輕輕移動充分?jǐn)U張狹窄的部位第38頁/共53頁X光造影下定位、標(biāo)記

環(huán)咽肌下緣定位造影：

76％泛影葡胺溶液10ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時定位造影：

76％泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時的狀況。此時球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。第39頁/共53頁病例1：治療前：進(jìn)食糊狀食物，可見環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。此外，可見咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭谷有食物滯留和殘留。

治療后：15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時,開放正常，食物流線連續(xù)，未見中斷，誤吸消失。第40頁/共53頁2023/3/23病例2：治療前:

進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)?？梢姇捁群屠鏍罡]有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線。治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時,開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。第41頁/共53頁2023/3/23禁忌證與注意事項

嚴(yán)重癡呆并不停說話的患者由于使用鼻飼管而嚴(yán)重返流的患者藥物中毒所致吞咽困難的患者帶有心臟起搏器的患者慎用癲癇發(fā)作患者慎用帶有其他植入電極的患者慎用不要在主動運動禁忌處使用不要直接在腫瘤或感染區(qū)域使用不要直接在頸動脈竇使用電極第42頁/共53頁攝食直接訓(xùn)練第43頁/共53頁食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：爛飯、軟面包、米飯等固體：餅干、堅果等第44頁/共53頁進(jìn)食時注意事項緩慢地進(jìn)食一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量進(jìn)食后用水沖去咽喉積聚物兼顧食物的色、香、味及溫度等空吞咽與交互吞咽盡量鼓勵患者自己進(jìn)食跟食物一起處理藥物藥片磨成粉狀或加入糊狀或飲料內(nèi)藥水加入凝固粉第45頁/共53頁流質(zhì)稠度配方流質(zhì)稠度配方稀流質(zhì)(Thin)清水狀100ml水微稠流質(zhì)(Sightlythick)粥水狀,如番茄汁100ml水+2茶匙凝固粉輕稠流質(zhì)(MildlyThick)例如:合桃露100ml水+3茶匙凝固粉中稠流質(zhì)(MediumThick)奶昔狀,如芝麻糊、乳酪100ml水+4茶匙凝固粉特稠流質(zhì)(ExtraThick)果蓉狀,如果蓉100ml水+5茶匙凝固粉凝固粉調(diào)配食物示意圖第46頁/共53頁

改善坐姿、頭位低頭收小氣管入口擴(kuò)大會厭谷容積使咽后壁推前使食物盡量避開氣管入