呼吸困難咯血

呼吸困難咯血第1頁/共49頁呼吸困難（dyspnea）“呼吸是首位生命體征，呼吸困難則是臨床上最重要的異常生命體征”。

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北京大學(xué)人民醫(yī)院樓濱城教授

生命體征呼吸

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呼吸頻率、深度、節(jié)律改變；

癥狀：

呼吸困難問診要點

臨床表現(xiàn)定義病因

一、定義：患者自覺空氣不足、呼吸費力。

體征：張口呼吸、鼻翼煽動、發(fā)紺，端坐呼吸。

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呼吸困難既是癥狀又是體征第3頁/共49頁1．頻率異常呼吸增快呼吸減慢成人頻率超過24次/min成人頻率低于10次/min2．深度異常深度呼吸淺快呼吸又稱庫斯莫呼吸淺表而不規(guī)則，有時呈嘆息樣

3．節(jié)律異常潮式呼吸間斷呼吸又稱陳-施呼吸

又稱畢奧呼吸

第4頁/共49頁第5頁/共49頁血液神經(jīng)中樞胸廓、呼吸肌氣道、肺和心臟

呼吸困難問診要點

臨床表現(xiàn)定義病因

二、病因：第6頁/共49頁肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難二、病因：

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因第7頁/共49頁通氣--換氣障礙①氣道阻塞②肺部疾?、坌乩?、胸壁、胸膜腔

疾病疾?、苌窠?jīng)、肌肉疾?、蓦跫∵\動障礙

1）肺源性呼吸困難

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因第8頁/共49頁各種原因?qū)е碌淖蟆⒂倚墓δ芩ソ撸?/p>

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因2）心源性呼吸困難3）中毒代謝性疾病藥物、氣體中毒等第9頁/共49頁4）血液病

呼吸中樞功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥

5）神經(jīng)精神因素

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因嚴重貧血高鐵血紅蛋白血癥第10頁/共49頁第11頁/共49頁1）肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難：呼氣性呼吸困難：混合性呼吸困難：通氣功能

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因換氣功能三、臨床表現(xiàn)及機制：第12頁/共49頁1、吸氣性呼吸困難常見于喉、氣管及大支氣管的狹窄或梗阻，如炎癥、水腫、痙攣和異物等。三凹征

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因第13頁/共49頁2、呼氣性呼吸困難常見于小支氣管痙攣或狹窄，肺組織彈性減弱，如支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎等。

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因支氣管哮喘第14頁/共49頁3、混合性呼吸困難廣泛肺組織病變或受壓，如重癥肺炎、大片肺不張、氣胸或肺梗死等。

肺梗死

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因第15頁/共49頁—強迫端坐體位

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因左心衰竭呼吸困難勞力性呼吸困難—夜間陣發(fā)性呼吸困難—端坐呼吸仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓，膈肌位置↓）。

2）心源性呼吸困難第16頁/共49頁

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因左心衰竭呼吸困難機制

第17頁/共49頁第18頁/共49頁第19頁/共49頁

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因肺淤血↑膈肌上抬

迷走神經(jīng)↑回心血量↑呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難小支氣管收縮第20頁/共49頁

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因

右心房和上腔靜脈壓力↑→呼吸中樞興奮血氧含量↓

→酸代謝增多→呼吸中樞興奮淤血性肝腫大，腹水等→膈肌受限右心衰竭呼吸困難第21頁/共49頁

3）

中毒性呼吸困難

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因規(guī)則呼吸，伴有鼾聲（Kuss呼吸）

急代謝性酸中毒：深長性感染：

體溫升高，呼吸增快。

藥物：嗎啡、安定等，呼吸變慢、變淺（潮式呼吸）

氣體：二氧化碳、亞硝酸鹽和氰化物等。第22頁/共49頁第23頁/共49頁

潮式呼吸的概念：呼吸由淺慢逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，呼吸呈潮水漲落樣。

特點是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者交替出現(xiàn)

第24頁/共49頁

基本機制是因為某種原因呼吸受到刺激，肺通氣量增加，呼出過多的CO2,肺泡氣PCO2下降，肺部血液PCO2也下降，片刻之后，這種低PCO2血液到達腦部，呼吸因缺少CO2的刺激而開始受到抑制，變慢變淺甚至停止。呼吸的抑制又使肺部血液PCO2升高，PCO2升高了的血液隨后到達腦，又開始刺激呼吸，呼吸又復(fù)變快變深，再次使PCO2下降，呼吸再受抑制。第25頁/共49頁

機制：（1）RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑

（2）缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥大出血或休克時

4）血源性呼吸困難

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因第26頁/共49頁

5）神經(jīng)和精神源性呼吸困難

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因

重度顱腦疾?。汉粑兟?、變淺，伴有節(jié)律異常。

癔癥：

呼吸淺快，伴有呼吸性堿中毒。

緊張、抑郁等：嘆息樣呼吸，自覺呼吸困難。第27頁/共49頁

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因四、問診要點：男性,68歲,突發(fā)氣短1天入院。查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率152次/分.第28頁/共49頁1、有無與呼吸困難相關(guān)的疾病史及誘因。2、呼吸困難的特點、嚴重程度及對日常生活活動的影響。3、診斷、治療經(jīng)過。

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因四、問診要點：第29頁/共49頁

呼吸困難問診要點

機制及臨床表現(xiàn)概述病因X線心電圖、超聲心動圖肺功能檢查血氣分析第30頁/共49頁相關(guān)護理診斷活動無耐力與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關(guān)氣體交換障礙與心肺功能衰竭、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與呼吸道梗阻及心肺功能不全有關(guān)恐懼與嚴重呼吸困難所致瀕死感有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺性腦病第31頁/共49頁咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。喉定義咯血（hemoptysis）第32頁/共49頁口腔與鼻咽部嘔血喉咯血與其它部位出血的鑒別咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第33頁/共49頁（二）病因（etiology）

(1）支氣管疾病—

多見于支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等。咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第34頁/共49頁支氣管擴張癥咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第35頁/共49頁支氣管肺癌咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第36頁/共49頁

（2）肺部疾病—

多見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫和肺梗死等?？┭獑栐\要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第37頁/共49頁

肺結(jié)核咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第38頁/共49頁肺炎咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第39頁/共49頁1.二尖瓣狹窄（風心病）：少量咯血或血痰。2.急性左心衰（肺水腫）：咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。3.先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）：少量咯血或血痰。

咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制

（3）循環(huán)系統(tǒng)疾病—肺動脈高壓第40頁/共49頁1.肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂。2.支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂。發(fā)病機理（pathogenesis）咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制二尖瓣狹窄第41頁/共49頁

1.血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再障、血友病等.2.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等.3.風濕病：結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、白塞氏病等。

4.其它：肺出血腎炎綜合征等。

（4）其他系統(tǒng)疾病—咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第42頁/共49頁1.年齡因素：

（1）青壯年者：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風心病（二尖瓣狹窄）等。（2）中老年者：特別是長期吸煙，吸煙指數(shù)＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌?？┭獑栐\要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第43頁/共49頁第44頁/共49頁2.咯血量：（1）大量：指咯血量在500ml/日以上或一次咯血100-500ml者。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張癥等。（2）中等量：指咯血量在100-500ml/日之間。（3）少量：指咯血量小于100ml/日，見于肺癌、肺炎、慢支炎等。

咯血問診要點臨床表現(xiàn)概述病因及機制第45頁/共49頁3.咯血的顏色和性狀：

鮮紅色－肺結(jié)核、支擴、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等；

鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等；

磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎；

漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫；