外科學(xué)教學(xué)課件：上消化道大出血的外科處理

上消化道大出血的外科處理課時(shí)安排：2.0節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療。熟悉：發(fā)病機(jī)理、病理變化、實(shí)驗(yàn)室檢查、預(yù)防措施。了解：病原學(xué)、流行病學(xué)。

上消化道大出血的外科處理

上消化道大出血的外科處理教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥

難點(diǎn)：并發(fā)癥及處理教學(xué)方法:講授法

教學(xué)手段:多媒體基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量達(dá)800ml以上，或約占總循環(huán)血量的20%；末梢組織灌注差；出現(xiàn)收縮壓<100mmHg，脈率>100次/分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)上消化道大出血：出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道大出血上消化道大出血的外科處理上消化道主要范圍上消化道大出血的外科處理上消化道大出血的主要病因胃十二指腸潰瘍 約占40%～50%門(mén)靜脈高壓癥 約占20%～25%

出血性胃炎 約占20%胃癌 膽道出血 上消化道大出血的外科處理全身性疾病尿毒癥血液?。貉巡⊙苄约膊。哼^(guò)敏性紫癜結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷上消化道大出血的外科處理消化性潰瘍門(mén)脈高壓食管靜脈曲張上消化道大出血的外科處理出血性胃炎胃癌上消化道大出血的外科處理臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血與血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥上消化道大出血的外科處理伴發(fā)癥狀伴腹痛：PU、胃癌伴肝脾腫大：肝硬化、肝癌伴黃疸：肝膽疾病、感染性疾病伴發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤皮膚粘膜出血：急性傳染性疾病、血液疾病上消化道大出血的外科處理重點(diǎn)關(guān)注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？上消化道大出血的外科處理估計(jì)失血量大便隱血 –5~10ml/24h黑便 –50~100ml/24h嘔血 –胃內(nèi)積血250~300ml中樞神經(jīng)癥狀 –>500ml低血容量休克 –短期內(nèi)出血>1000ml上消化道大出血的外科處理

上消化道出血危險(xiǎn)程度分級(jí)ClassIClassIIClassIIIClassIV失血量ml≤750750~15001500~2000＞2000失血%≤1515~3030~40＞40脈率bpm≤100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降CNS癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮/意識(shí)模糊意識(shí)模糊/嗜睡上消化道大出血的外科處理提示重危的臨床征象心動(dòng)過(guò)速>100bpm收縮壓≤90mmHg體位性低血壓：體位變化時(shí)收縮壓下降≥15mmHg或脈率加快≥10bpm四肢厥冷暈厥進(jìn)行性/活躍地嘔血棗紅便上消化道大出血的外科處理出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高上消化道大出血的外科處理再出血幾率的判斷出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大上消化道大出血的外科處理出血性狀與部位癥狀上消化道下消化道嘔血Hematemesis幾乎肯定是罕見(jiàn)黑便Melena

很可能有可能便血Hematochezia有可能很可能便中帶血絲Blood-streakstool罕見(jiàn)幾乎肯定是大便隱血Occultbloodstool有可能有可能上消化道大出血的外科處理診斷與鑒別診斷出血情況病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查上消化道大出血的外科處理食管胃底出血曲張靜脈破裂出血來(lái)勢(shì)兇猛、一次出血量常達(dá)500~1000ml常引起休克嘔血為主，單純便血少見(jiàn)非手術(shù)治療過(guò)程中可再度出血上消化道大出血的外科處理胃十二指腸球部出血潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超過(guò)500ml并發(fā)休克較少嘔血為主，也可便血為主積極非手術(shù)治療多能止血，但日后可再出血上消化道大出血的外科處理球部以下出血膽道出血出血量不多，約200~300ml很少引起休克便血為主周期性復(fù)發(fā)，間隔期1~2周上消化道大出血的外科處理病史特點(diǎn)消化性潰瘍 進(jìn)食和服用制酸劑可緩解腹痛節(jié)律性上腹痛/夜間痛門(mén)脈高壓 大量嗜酒、肝炎或血吸蟲(chóng)病史出血性胃炎 服用損害胃粘膜藥物，嚴(yán)重應(yīng)激/創(chuàng)傷/大手術(shù)/重度感染/休克胃癌 進(jìn)行性體重下降和厭食膽道出血 腹痛、發(fā)熱、黃疸Chacot三聯(lián)癥上消化道大出血的外科處理體檢要點(diǎn)一般情況 出血量估計(jì)鼻咽部檢查 出血是否源于上消化道門(mén)脈高壓特殊體征 肝脾腫大

肝掌/蜘蛛痣

腹壁皮下靜脈曲張

腹水胃癌特殊體征 上腹腫塊

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膽道感染特殊體征 腹部壓痛

黃疸上消化道大出血的外科處理蜘蛛痣上消化道大出血的外科處理肝掌腹壁皮下靜脈曲張

上消化道大出血的外科處理實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能胃鏡X線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影放射性核素掃描檢查B超、CT檢查上消化道大出血的外科處理血液生化的變化1小時(shí)后 血小板計(jì)數(shù)升高2~5小時(shí) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多數(shù)小時(shí)后 尿素氮升高

氮質(zhì)血癥

凝血功能異常上消化道大出血的外科處理胃鏡兼具診斷/治療雙重作用最可靠最有效應(yīng)在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行反指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心功能失代償急性心肌梗塞臟器穿孔上消化道大出血的外科處理不容易再出血潰瘍底部黑斑10%機(jī)會(huì)再出血潰瘍內(nèi)含血塊22%機(jī)會(huì)再出血潰瘍底部血管可見(jiàn)43%機(jī)會(huì)再出血潰瘍活動(dòng)性出血55%機(jī)會(huì)再出血上消化道大出血的外科處理門(mén)脈高壓食管靜脈曲張上消化道大出血的外科處理門(mén)脈高壓性胃病上消化道大出血的外科處理胃癌上消化道大出血的外科處理X線鋇餐檢查沒(méi)有內(nèi)鏡檢查條件出血停止后36~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行氣鋇對(duì)比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變上消化道大出血的外科處理食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張上消化道大出血的外科處理選擇性動(dòng)脈造影胃內(nèi)大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，也可注入栓塞劑止血上消化道大出血的外科處理放射性核素掃描靜脈注射99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描出血速度>0.1ml/min即可顯像缺點(diǎn)：定位準(zhǔn)確性低、肝脾放射性影像太濃上消化道大出血的外科處理B超/CT對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓、胃癌、膽道出血有一定診斷價(jià)值上消化道大出血的外科處理臨床處置原則初期評(píng)估及處理止血鑒別診斷治療原發(fā)病上消化道大出血的外科處理一般急救措施體位保持呼吸道通暢活動(dòng)性出血時(shí)禁食上消化道大出血的外科處理

初期評(píng)估及處理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)開(kāi)放靜脈通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鑒定、交叉配血留置導(dǎo)尿上消化道大出血的外科處理開(kāi)放靜脈通路至少雙路其中一條最好是通過(guò)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈，方便測(cè)量中心靜脈壓短而粗的套管針先快速滴注平衡液，晶/膠比保持于3:1上消化道大出血的外科處理鼻胃管的臨床價(jià)值鼻胃管放至食管胃交界（距門(mén)齒40cm），少量生理鹽水沖吸，有血液說(shuō)明出血來(lái)自食管或胃鼻胃管進(jìn)入胃內(nèi)，抽出清亮胃液，說(shuō)明出血部位在胃以下抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血上消化道大出血的外科處理三腔二囊管上消化道大出血的外科處理三腔二囊管用法證實(shí)無(wú)漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1牽引：滑車(chē)裝置，懸重物約0.25kg，備剪刀，注意角度，重物離地位置觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1上消化道大出血的外科處理放置三腔二囊管后應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時(shí)，如確已止血方可拔管上消化道大出血的外科處理三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食管囊并懸掛重物！備剪刀，認(rèn)真觀察，及時(shí)處理防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔4小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3～5天上消化道大出血的外科處理止血措施胃內(nèi)出血 腎上腺素冰鹽水沖洗

質(zhì)子泵抑制劑

H2受體阻滯劑門(mén)脈高壓出血 三腔二囊管壓迫

生長(zhǎng)抑素

血管加壓素凝血功能異常 新鮮冰凍血漿

凝血因子血小板減少 單采血小板上消化道大出血的外科處理內(nèi)鏡下止血查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療直視下找到出血點(diǎn)噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械上消化道大出血的外科處理硬化劑注射及套扎模式圖上消化道大出血的外科處理食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中上消化道大出血的外科處理止血夾上消化道大出血的外科處理激光止血加熱探針上消化道大出血的外科處理非靜脈曲張性出血處理原則首選治療性胃鏡如胃鏡止血成功，后續(xù)殺滅幽門(mén)螺桿菌治療和胃粘膜保護(hù)劑兩次胃鏡止血失敗需考慮手術(shù)其余手術(shù)指征危及生命的活動(dòng)性出血，復(fù)蘇無(wú)效伴有穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥消化性潰瘍正規(guī)治療無(wú)效上消化道大出血的外科處理非靜脈曲張性出血手術(shù)方式不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查首要目標(biāo)止血，條件許可行治愈性手術(shù)探查順序①胃十二指腸②肝脾/膽道③上端空腸切口應(yīng)足夠大以利暴露，警惕可能存在多個(gè)出血點(diǎn)自限性，很少需要手術(shù)上消化道大出血的外科處理消化性潰瘍和應(yīng)激性胃炎迷走神經(jīng)切除術(shù)胃切除潰瘍縫扎胃腫瘤胃切除膽道出血上消化道大出血的外科處理迷走神經(jīng)切斷術(shù)上消化道大出血的外科處理胃大部切除術(shù)BillrothI式吻合術(shù)上消化道大出血