等級醫(yī)院評審院感部分細則評析及常見問題應(yīng)對

醫(yī)院感染管理科孔慶芳2019年6月9日厚德精業(yè)敦行至善

等級醫(yī)院評審院感部分細則評析及常見問題應(yīng)對

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院當(dāng)前1頁，總共53頁。談評審而色變掌握技巧公平、公正當(dāng)前2頁，總共53頁。評審的目的醫(yī)院管理的抓手提升水平的利劍推進醫(yī)改的工具國際接軌的需要以評促改、以評促建，促進醫(yī)院科學(xué)化管理保持（提升）醫(yī)院資質(zhì)，獲得有利發(fā)展空間同一基準(zhǔn)縱橫比較，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平政府醫(yī)院

厚德精業(yè)敦行至善當(dāng)前3頁，總共53頁。醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細則新舊版對照2011/2012版2016版（國家衛(wèi)計委）2017版（省衛(wèi)計委）第一章堅持醫(yī)院公益性醫(yī)院功能與任務(wù)醫(yī)院功能與任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全患者安全醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用與管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理醫(yī)院管理醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo)醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo)4當(dāng)前4頁，總共53頁?？傮w變化總體要求提高，指導(dǎo)性更強去除“核心條款”的標(biāo)注（院感部分4條）微調(diào)了各評價小組分工的條款對部分條款進行了刪除、合并、修改、重新歸類新增了部分條款2012版，4-20條款8條20款2017版，修訂了13次，6章60節(jié)283條550款其中，4-19條款8條17款，近2年改進案例（13）。當(dāng)前5頁，總共53頁。標(biāo)準(zhǔn)判定A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：有制度，能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目當(dāng)前6頁，總共53頁?？己朔椒?/p>

厚德精業(yè)敦行至善聽取匯報現(xiàn)場訪談查閱資料現(xiàn)場核查統(tǒng)計指標(biāo)分析個案及系統(tǒng)追蹤當(dāng)前7頁，總共53頁。追蹤方法

厚德精業(yè)敦行至善在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域用以開展評價、追蹤患者治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)追蹤活動可使評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程當(dāng)前8頁，總共53頁。追蹤方法學(xué)應(yīng)用

厚德精業(yè)敦行至善追蹤方法---最初從生物學(xué)示蹤研究衍生而來2003年美國最早應(yīng)用于醫(yī)院員工教育2004年被美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員確立為JCI醫(yī)院評價的基本方法2006年應(yīng)用于JCI第二版的評價2008年JCI第三版的比例占30%2011年JCI第四版的比例占70%（JointCommissionInternational）JCI評價中最主要的評價方法當(dāng)前9頁，總共53頁。感染管理檢查方法-個案追蹤人工作人員管理病人管理機：設(shè)備管理料：耗材管理法：制度、流程、規(guī)范環(huán)環(huán)境要求環(huán)節(jié)：透析用水、透析液重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控測制度、流程、規(guī)范—培訓(xùn)、考核質(zhì)控

感染管理環(huán)機法料人當(dāng)前10頁，總共53頁。感染管理組

4-19-1-1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。4-19-1-2制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。4-19-2-1醫(yī)院有感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。4-19-3-1產(chǎn)房診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)要求。*4-19-3-2口腔診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。*4-19-3-3內(nèi)鏡診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。4-19-3-4新生兒室工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。4-19-3-5醫(yī)院有感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。4-19-4-1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測等監(jiān)測工作并記錄。4-19-4-2實施重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。4-19-4-3按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。4-19-5-1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。4-19-6-1有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。4-19-7-1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒制度，并落實。4-19-7-2隔離管理符合要求，醫(yī)務(wù)人員防護用品使用正確，針對不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施得當(dāng)。4-19-8-1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。4-19-8-2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求督查條款4-9-1-1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架，完善管理制度并組織實施。4-9-2-1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。4-9-3-1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。4-9-4-1定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。4-9-4-2向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。4-9-5-1根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施、人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。4-9-5-2對感染性疾病科工作人員進行崗前及在崗培訓(xùn)。4-21-1-1血液透析室分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范的要求。4-21-1-2醫(yī)、護、技崗位專業(yè)設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。4-21-2-1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。4-21-2-2有血液透析患者登記及病歷管理制度。4-21-2-3有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。4-21-3-1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。4-21-3-2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。4-21-4-1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。4-21-4-2透析液配制符合要求。4-21-5-1建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，定期分析質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，保障血液析患者的安全。4-21-6-1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求當(dāng)前11頁，總共53頁。CBA三級醫(yī)院感染監(jiān)控體系、有制度及職責(zé)定期召開會議上級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，調(diào)整工作計劃持續(xù)改進人員配置滿足臨床需求“感控醫(yī)師臨床研修項目”/“細菌真菌感染診治培訓(xùn)項目（培元計劃）”4-19-1-1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。訪談當(dāng)前12頁，總共53頁。CBA有制度及流程全員知曉職能部門有檢查、評估、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-1-2制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。當(dāng)前13頁，總共53頁?？剖覍用娴闹贫攘鞒坍?dāng)前14頁，總共53頁。醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度一、感控分級管理制度二、感控監(jiān)測及報告管理制度三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度四、感控風(fēng)險評估制度五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度七、感控培訓(xùn)教育制度八、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處理制度九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度十、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度當(dāng)前15頁，總共53頁。CBA培訓(xùn)計劃培訓(xùn)考核職能部門對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價持續(xù)改進（現(xiàn)場考核20人）4-19-2-1醫(yī)院有感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。培訓(xùn)4要素：PPT、簽到、照片、考核當(dāng)前16頁，總共53頁。當(dāng)前17頁，總共53頁。創(chuàng)建在線掃描考試平臺積極推進信息技術(shù)的應(yīng)用，改進培訓(xùn)考核方式，科室創(chuàng)建在線掃描考試平臺，醫(yī)務(wù)人員可以在移動端進行答題，“低碳考試”提高考核率的同時提供實時、詳細的考試數(shù)據(jù)反饋和統(tǒng)計報表。當(dāng)前18頁，總共53頁。2018宣傳月當(dāng)前19頁，總共53頁。CBA有制度及流程環(huán)境要求布局流程符合規(guī)范職業(yè)防護自查職能部門督查有記錄持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-1產(chǎn)房診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)要求。*隔離產(chǎn)房：消毒記錄當(dāng)前20頁，總共53頁。CBA有制度及流程布局流程消毒隔離醫(yī)療器械的處理符合規(guī)范持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-2口腔診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。*自查職能部門督查有記錄《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》科室可復(fù)用器械預(yù)處理無菌物品的存放當(dāng)前21頁，總共53頁。自查職能部門督查有記錄CBA有制度及流程消毒隔離持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-3內(nèi)鏡診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。支氣管鏡、消化內(nèi)鏡、耳鼻咽喉鏡、重癥支氣管鏡當(dāng)前22頁，總共53頁。厚德精業(yè)敦行至善內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測使用中的消毒劑或滅菌劑監(jiān)測內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)鏡清洗消毒機的監(jiān)測手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測質(zhì)量控制過程記錄與可追溯要求“軟式內(nèi)鏡清洗消毒操作技能大賽”當(dāng)前23頁，總共53頁。CBA有制度及流程消毒隔離環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-4新生兒室工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。自查職能部門督查有記錄消毒隔離奶瓶、暖箱當(dāng)前24頁，總共53頁。CBA有制度及流程有渠道全員知曉按要求上報有演練有評價報告有信息核查機制持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-5醫(yī)院有感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。當(dāng)前25頁，總共53頁。CBA人員和設(shè)備有監(jiān)測計劃收集與反饋保存原始文件有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告（每季度）持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-4-1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測等監(jiān)測工作并記錄。新生兒監(jiān)護當(dāng)前26頁，總共53頁。自查職能部門督查有記錄CBA有監(jiān)測計劃高?？剖绎L(fēng)險ICU三管監(jiān)測（查閱10份病例）有重點部位感染防控制度及流程持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）信息化4-19-4-2實施重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。當(dāng)前27頁，總共53頁。CBA上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息專人上報，有審核與本地區(qū)監(jiān)測信息分析比較（查閱10份病例）持續(xù)改進4-19-4-3按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）13個指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞梳t(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率醫(yī)院感染病例漏報率多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌感染檢出率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率I類切口手術(shù)部位感染率I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）當(dāng)前28頁，總共53頁。CBA有制度及流程多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性分析多部門協(xié)作（追蹤1名多重耐藥菌患者）信息化職能部門有檢查、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）多部門協(xié)作信息反饋及趨勢分析4-19-5-1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。當(dāng)前29頁，總共53頁。CBA有監(jiān)測及預(yù)警機制重點部門知曉微生物送檢年度統(tǒng)計痰標(biāo)本＜70%細菌耐藥變化趨勢圖職能部門、藥事聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警持續(xù)改進多學(xué)科會診或討論血培養(yǎng)及其他無菌部位標(biāo)本＞50%4-19-6-1有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。當(dāng)前30頁，總共53頁。CBA有全院及重點部門制度及流程有培訓(xùn)及考核設(shè)備設(shè)施符合規(guī)范監(jiān)測多部門與科室協(xié)作管理機制有院科兩級檢查、評估、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-7-1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒制度，并落實。當(dāng)前31頁，總共53頁。CBA有制度及流程全員知曉設(shè)備設(shè)施完善職能部門有檢查、評估、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-7-2隔離管理符合要求，醫(yī)務(wù)人員防護用品使用正確，針對不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施得當(dāng)。當(dāng)前32頁，總共53頁。CBA手衛(wèi)生設(shè)施宣教圖示重點科室設(shè)施職能部門有檢查、監(jiān)管持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-8-1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。當(dāng)前33頁，總共53頁。CBA有制度及流程培訓(xùn)考核科室有自查持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-8-2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求WS/T313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》刪除其中關(guān)于“洗手依從性”和“洗手正確率”的具體數(shù)據(jù)，改為要求不斷提高當(dāng)前34頁，總共53頁。感染管理科預(yù)防保健科普通病房門急診微生物實驗室病理科口腔科內(nèi)鏡診療中心感染性疾病科

厚德精業(yè)敦行至善導(dǎo)管介入手術(shù)室手術(shù)室消毒供應(yīng)中心重癥醫(yī)學(xué)科新生兒監(jiān)護病房產(chǎn)科血液凈化中心醫(yī)療廢物---科室、暫存地、污水處理中心

聽取匯報查閱資料現(xiàn)場訪談現(xiàn)場核查個案及系統(tǒng)追蹤統(tǒng)計指標(biāo)分析評審部門與科室當(dāng)前35頁，總共53頁。1醫(yī)院感染管理規(guī)章制度2醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程3醫(yī)院感染管理知識應(yīng)知應(yīng)會4常用物品消毒滅菌方法5醫(yī)院感染簡報6細菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計分析報告7科室感染管理工作手冊8醫(yī)療廢物交接登記本9紫外線使用登記本10多重耐藥菌感染控制措施落實情況登記表11環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄本（高?？剖遥?2風(fēng)險評估（高?？剖遥┡R床科室感染管理臺賬目錄當(dāng)前36頁，總共53頁。厚德精業(yè)敦行至善普通病房當(dāng)前37頁，總共53頁。厚德精業(yè)敦行至善《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》重癥醫(yī)學(xué)科ICU目標(biāo)性監(jiān)測風(fēng)險評估當(dāng)前38頁，總共53頁。厚德精業(yè)敦行至善《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》手術(shù)室風(fēng)險評估當(dāng)前39頁，總共53頁。厚德精業(yè)敦行至善《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液透析室管理規(guī)范》及《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》血液凈化中心風(fēng)險評估中心供液過濾裝置的維護更換頻次與使用說明書是否相符當(dāng)前40頁，總共53頁。當(dāng)前41頁，總共53頁。醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)督查考核2019年5月15日衛(wèi)健委會議：醫(yī)療廢物管理出現(xiàn)問題，評審一票否決！當(dāng)前42頁，總共53頁。當(dāng)前43頁，總共53頁。實施模擬評審，指出問題差距查漏補缺經(jīng)典案例重落實、重改進解決想做的問題解決能做的事情當(dāng)前44頁，總共53頁。案例及持續(xù)改進當(dāng)前45頁，總共53頁。PDCA循環(huán)在降低乳腺手術(shù)部位感染中的應(yīng)用Plan(計劃)---原因分析DO(實施)Check(效果確認(rèn))①科室及院感科對普外三開展的乳腺手術(shù)患者實施目標(biāo)性監(jiān)測；②科室開展逐日質(zhì)量考評，有記錄；③觀察切口感染發(fā)生的情況，做好病原學(xué)監(jiān)測；④院感科每周不定時到科室督查；⑤院感科參加科室早會，反饋上周各科室及部門在執(zhí)行各個措施過程中存在的問題和缺陷，并對目標(biāo)可行性、措施可操作性及有效性進行評估。Action(處置)1.總結(jié)分析評價總結(jié)分析評價2.反饋改進提高當(dāng)前46頁，總共53頁。PDCA循環(huán)在醫(yī)療廢物管理中的應(yīng)用Plan(計劃)---原因分析DO(實施)---圍繞目標(biāo)及制定的相關(guān)對策開展工作。將方案步驟具體化，逐一制定對策，明確回答出方案中的“5W1H”Check(效果確認(rèn))1.制定管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強化督促檢查2.認(rèn)真落實考核制度和獎懲制度3.對全院再次進行醫(yī)療廢物相關(guān)調(diào)查Action(處置)1.總結(jié)分析評價通過各類檢查，根據(jù)結(jié)果及時進行總結(jié)、分析、評價。2.反饋改進提高將檢查分析結(jié)果及存在問題及時書面反饋給有關(guān)科室，提出改進