結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎疾病

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎疾病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎又稱多動(dòng)脈炎，或結(jié)節(jié)性動(dòng)脈四周炎，是一種累及中、小動(dòng)脈的壞死性血管炎性疾病。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可累及人體的任何器官，但以皮膚、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、胃腸道和腎臟受累最為常見。病變的嚴(yán)峻程度個(gè)體間差異很大。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎還可以合并于其他疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。依據(jù)受累血管大小，分為經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與微型多發(fā)性動(dòng)脈炎，前者侵害中等動(dòng)脈及其分支處，后者累及小動(dòng)脈及小靜脈，特點(diǎn)是中小動(dòng)脈壞死性、非肉芽腫性血管炎，這是由于血管損傷并非僅累及動(dòng)脈壁外層，而是可能同時(shí)累及動(dòng)脈壁各層引起壞死性動(dòng)脈炎，最終導(dǎo)致多發(fā)性動(dòng)脈瘤、血栓形成或梗死。病因結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是由什么緣由引起的？（一）發(fā)病緣由本病病因可分為兩類，一類是大多數(shù)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病因仍不清晰。另一類是，有一部分結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（約占1/3）的發(fā)生與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。隨著乙肝疫苗的應(yīng)用，與乙肝感染相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者在漸漸削減。引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的其他緣由可能有人免疫缺陷病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都無直接的證據(jù)證明這些因素可引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。試驗(yàn)動(dòng)物的血管壁對(duì)各種抗原致敏發(fā)生內(nèi)皮下玻璃樣壞死。其機(jī)理是免疫復(fù)合物(IC)在血管壁沉積，它激活補(bǔ)體引起炎癥。激活補(bǔ)體成分吸引多形核白細(xì)胞在吞噬沉積的免疫復(fù)合物同時(shí)釋放溶酶體酶損傷動(dòng)脈壁。IC動(dòng)脈炎的發(fā)生進(jìn)展與IC的持續(xù)存在、大小及遺傳素養(yǎng)有關(guān)。病毒在血管內(nèi)膜中生長(zhǎng)，局灶化也可引起動(dòng)脈炎，如巨細(xì)胞病毒和風(fēng)疹病毒。本病亦可為藥物引起的高血壓和單側(cè)腎切除的高血壓所引起。(二)發(fā)病機(jī)制.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的血管損傷的機(jī)制目前也并不非常清晰。部分與乙肝病毒感染相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，乙肝病毒抗原誘導(dǎo)的免疫復(fù)合物能激活補(bǔ)體，誘導(dǎo)和活化中性粒細(xì)胞引起局部的血管炎癥損傷。(1)細(xì)胞因子在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者外周血清中a-干擾素、白細(xì)胞介素-2、a-腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1等的水平均明顯上升。它們能誘導(dǎo)黏附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表達(dá)，從而使中性粒細(xì)胞易與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸，以及誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。另外，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者血清中?？蓹z測(cè)到抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體。抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，通過抗體依靠的細(xì)胞毒的作用介導(dǎo)血管內(nèi)皮的損傷。(2)免疫組化討論發(fā)覺結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者炎癥部位有大量的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞(主要為CD4)浸潤(rùn)，這些T細(xì)胞表達(dá)大量的淋巴細(xì)胞活化標(biāo)記，如IL-2、HLA-DR抗原等，提示T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病過程中起肯定作用。無論是細(xì)胞因子、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體還是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制都不是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所特有的，也見于其他系統(tǒng)性血管炎如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征等。.病理（1）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病理一般表現(xiàn)為中、小肌動(dòng)脈的局灶性的血管全層的壞死性炎性損傷。很少累及微小動(dòng)脈和小靜脈。病變好發(fā)于血管分叉處。機(jī)體的任何部位的動(dòng)脈均可受累，但通常很少累及肺及脾臟動(dòng)脈。急性期血管炎癥損傷的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為纖維素樣壞死和多種細(xì)胞的浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞主要為多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。正常血管壁的結(jié)構(gòu)被完全破壞（圖1），同時(shí)可見有動(dòng)脈瘤和血栓形成。（2）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病理轉(zhuǎn)變的另一特點(diǎn)是同一患者活動(dòng)性病變和已愈合的血管損傷可同時(shí)存在（圖2）。要確定不同器官的受累狀況很困難，由于在許多的討論中病人的來源差異很大。在尸檢病例報(bào)告中，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者腎臟和心臟受累大約占70%，肝臟和胃腸道受累約占50%，外周神經(jīng)受累也占50%，腸系膜受累占30%，骨骼肌受累占30%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累占10%，而皮膚受累發(fā)生率變異較大（從2%?50%）（圖3，4）。癥狀結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？一、臨床表現(xiàn)男女均可發(fā)病，以男性多見，由于多種組織臟器均可受累，臨床表現(xiàn)呈簡(jiǎn)單多樣，發(fā)病早期以不典型的全身癥狀為多見，也可以某一系統(tǒng)或臟器為主要表現(xiàn)，一般將本病分為皮膚型和系統(tǒng)型。（一）皮膚型皮損局限在皮膚，以結(jié)節(jié)為特征并常見，一般為0.5?1.0cm大小，堅(jiān)實(shí)，單個(gè)或多個(gè)，沿表淺動(dòng)脈排列或不規(guī)章地聚集在血管近旁，呈玫瑰紅，鮮紅或近正常皮色，可自由推動(dòng)或與其上皮膚粘連，具壓痛，結(jié)節(jié)中心可發(fā)生壞死形成潰瘍，邊緣不劉，常瘵有網(wǎng)狀青斑，風(fēng)團(tuán)，水皰和紫癜等。好發(fā)于小腿和前臂、軀干、面、頭皮和耳垂等部位，發(fā)生在兩側(cè)但不對(duì)稱，皮損也可呈多形性，一般無全身癥狀，或可伴有低熱，關(guān)節(jié)痛、肌痛等不適。良性過程，呈間隙性發(fā)作。（二）系統(tǒng)型急性或隱匿起病，常有不規(guī)章發(fā)熱，乏力，關(guān)節(jié)痛，肌痛、體征減輕等周身不適癥狀。.腎臟病變最為常見，可有蛋白尿、血尿，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，腎內(nèi)小動(dòng)脈廣泛受累時(shí)可引起嚴(yán)峻腎功能損害。腎內(nèi)動(dòng)脈瘤裂開或因梗塞時(shí)可消失猛烈腎絞痛和大量血尿。高血壓較常見，有時(shí)為臨床唯一表現(xiàn)。高血壓加重了腎臟損害，尿毒癥為本病主要死亡緣由之一。.消化系統(tǒng)受累隨病變部位不同表現(xiàn)各異，腹痛最為常見，還可消失嘔吐、便血等。如為小動(dòng)脈瘤裂開可致消化道或腹腔出血，表現(xiàn)為猛烈腹痛、腹膜炎體征、肝臟受累可有黃疸，上腹痛，轉(zhuǎn)氨酶上升，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)。當(dāng)膽囊、胰腺受累時(shí)可表現(xiàn)出急性腫囊炎、急性胰腺炎的癥狀。.心血管系統(tǒng)也較常累及，除腎上高血壓可影響心臟外，主要因冠狀動(dòng)脈炎產(chǎn)一心絞痛，嚴(yán)峻者消失心肌梗塞，心力衰竭，各種心律失常均可消失，以室上性心動(dòng)過速常見，心力衰竭亦為本病主要死亡緣由之一。.神經(jīng)系統(tǒng)該系統(tǒng)受累常見。在進(jìn)展型PAN,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失較早，尤其四周神經(jīng)病變，多由養(yǎng)分神經(jīng)的血管炎所引起。在本病的發(fā)生率可達(dá)到50%?70%,且可為本病的最初表現(xiàn)。最典型的是多發(fā)性神經(jīng)炎，特征為沿神經(jīng)途徑有痛苦或感覺特別，發(fā)作突然，上下肢均可累及，常呈不對(duì)稱性，亦可影響運(yùn)動(dòng)功能;中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變少見，其表現(xiàn)為嚴(yán)峻頭痛、癲癇、偏癱、昏迷、精神錯(cuò)亂或蛛網(wǎng)膜下腔出血等，消失以上癥狀多提示預(yù)后不良。四周神經(jīng)的特別征候是由于橈神經(jīng)累及所致的腕下垂、正中神經(jīng)病變不能豎起拇指，以及腓神經(jīng)受累引起的足下垂等。吸系統(tǒng)PAN的肺部表現(xiàn)較其他血管炎為少。呼吸道受累征象主要為胸痛、咳嗽、哮喘、呼吸困難和咯血。肺及（或）氣管的動(dòng)脈炎可引起堵塞、梗死和肺內(nèi)出血或出血性胸膜滲液。另可發(fā)生肺炎或氣胸。肺動(dòng)脈高壓罕見。.眼部表現(xiàn)本病眼癥狀發(fā)生率為10%?20%,包括視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜剝離、視盤水腫、中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈堵塞、葡萄膜炎、充滿性脈絡(luò)膜炎、虹膜炎、鞏膜炎、鞏膜穿孔壞死和結(jié)膜下出血等。本病高血壓亦可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變，癥狀包括視力障礙、視覺突然丟失（常為單側(cè)）、復(fù)視和盲點(diǎn)。此外還有高血壓性小動(dòng)脈變化、眼底出血和滲出、視野缺損、結(jié)膜炎、結(jié)膜水腫和角膜潰瘍。.骨骼肌系統(tǒng)肌肉、關(guān)節(jié)痛常見。肢體痛苦是由于神經(jīng)病變、缺血或肌纖維內(nèi)的血管損害。關(guān)節(jié)痛可呈游走性。腓腸肌嚴(yán)峻痛苦多見，肌肉活檢可提示本病。.睪丸男性患者可有睪丸炎或附睪炎，睪丸痛苦是常見的癥狀，偶可引起睪丸縮小。Dahl等報(bào)告86%患者睪丸組織具有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病理特征。.限制型約占PAN的10%，又稱皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（CPN），病因不明。男女發(fā)病均等，發(fā)病年齡5?68歲，該型僅累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉，個(gè)別有四周神經(jīng)病變，無內(nèi)臟受累，臨床多呈慢性反復(fù)發(fā)作性良性過程。試驗(yàn)室檢查除血沉增高外多陰性。皮膚活檢可作出診斷。皮膚組織免疫熒光可見IgM和C3沉淀，個(gè)別病例HBV抗原陽性，少數(shù)病例與大動(dòng)脈炎同時(shí)存在。臨床可自發(fā)性緩解或激素治療后緩解。非激素類解熱鎮(zhèn)痛劑治療部分患者有效，少數(shù)患者對(duì)磺胺吡啶治療起反應(yīng)。.腎臟表現(xiàn)腎臟是本病最主要“靶”器官，80%?90%有不同程度腎損害，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕、中度蛋白尿，鏡下或肉眼血尿、紅細(xì)胞管型尿，少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，嚴(yán)峻時(shí)消失腎功能衰竭，進(jìn)展快速者數(shù)周或數(shù)月進(jìn)入尿毒癥期。半數(shù)以上患者可因腎功能衰竭死亡。腎動(dòng)脈炎所引起的腎梗死或血管瘤裂開，亦是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的重要臨床表現(xiàn)。腎梗死面積大，可導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血性壞死，引起高血壓。若梗死面積小，臨床可完全無癥狀。壞死性腎小球腎炎的血尿大多為無痛性，假如有大量肉眼血尿伴脅痛及肋脊角壓痛，應(yīng)考慮腎梗死或動(dòng)脈瘤裂開所致的腹膜后和腎周出血。腎動(dòng)脈造影有助于診斷，必要時(shí)緊急手術(shù)探查。在PAN中，腎動(dòng)脈造影提示約1/3患者有腎內(nèi)動(dòng)脈血管瘤和（或）腎梗死區(qū)，結(jié)合全身癥狀，以及皮膚或神經(jīng)肌肉活檢，可確定診斷。對(duì)疑及PAN的患者有腎臟損害，腎穿刺前應(yīng)先行腎動(dòng)脈造影。如有腎臟微血管瘤，則不能行腎穿刺檢查。腎小管損傷時(shí)，可表現(xiàn)尿液濃縮稀釋功能障礙，患者消失多尿，且對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)。輸尿管可發(fā)生痙攣、梗死，引起腎盂擴(kuò)大。本病的病程視受累臟器，嚴(yán)峻程度而異。重者進(jìn)展快速，甚至死亡。也有緩解和發(fā)作交替消失持續(xù)多年最終痊愈者。二、診斷1.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎初發(fā)的臨床表現(xiàn)各不相同，早期不易確診。大多數(shù)患者有全身性表現(xiàn)如乏力、發(fā)熱和體重下降等。猶如時(shí)有皮膚損害，四周神經(jīng)病以及腎臟病變等多系統(tǒng)受累則高度提示結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的診斷。風(fēng)濕性多肌痛綜合征或大關(guān)節(jié)受累的寡關(guān)節(jié)炎也可能是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎早期的臨床表現(xiàn)。提示結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎診斷的一些關(guān)鍵的臨床表現(xiàn)為：(1)全身性表現(xiàn)：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，疲乏，體重下降，周身不適。(2)關(guān)節(jié)痛或肌痛。(3)多器官受累，包括。①皮膚損害(紫癜，網(wǎng)狀表斑，壞死性損傷，肢端壞死)。②四周神經(jīng)病變(多發(fā)性單神經(jīng)炎)。③尿沉渣特別，高血壓。④腹痛。雖然結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，但活檢和血管造影是確診結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的重要依據(jù)：①活檢：如病理證明有中、小動(dòng)脈的壞死性血管炎則提示本病的可能，但無特異性?；顧z的陽性率與取材部位有關(guān)。在有相應(yīng)癥狀體征的器官和組織取材，陽性率相對(duì)較高。②血管造影：也無特異性，但可提示有無系統(tǒng)性血管炎存在。2.1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出了結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(表1)。1994年在美國(guó)ChapelHill召開的國(guó)際血管炎會(huì)議又提出了結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的定義標(biāo)準(zhǔn)，即：中、小動(dòng)脈的壞死性炎癥，無微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈受累，無腎小球腎炎。目前臨床上主要參考這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來診斷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。很多學(xué)者認(rèn)為ChapelHill會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)較狹窄，按這標(biāo)準(zhǔn)診斷，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病率特別低，因此它的臨床有用性尚需進(jìn)一步的討論。3.1990年美國(guó)ACR關(guān)于PAN的分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)中3條或3條以上者可確診：(1)體重下降三4kg,除外節(jié)食或其他因素。(2)網(wǎng)狀青斑：四肢或軀干呈斑點(diǎn)及網(wǎng)狀斑。(3)睪丸痛苦或觸痛：除外由于感染、外傷或其他緣由所致。(4)肌痛、無力或下肢觸痛。充滿肌痛(除外肩帶肌和髖帶肌)及肌無力或下肢肌觸痛。(5)單神經(jīng)病或多神經(jīng)病。(6)舒張壓三12.0kPa(90mmHg)。(7)肌酐、尿素氮上升：血肌酐三132.7口mol/L(1.5mg/dl)或血尿素氮三14.3mmol/L(40mg/dl)。(8)乙型肝炎病毒：血清中檢測(cè)到HBsAg或HbsAb。(9)血管造影特別：包括內(nèi)臟血管動(dòng)脈瘤或堵塞，除外動(dòng)脈硬化。(10)中小動(dòng)脈活檢：病理示動(dòng)脈壁內(nèi)有粒細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞浸潤(rùn)。檢查結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎應(yīng)當(dāng)做哪些檢查？結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在試驗(yàn)室檢查方面并無特異性。血常規(guī)檢查可見有正色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞常增高，血小板數(shù)目多無明顯變化。尿液檢查可見有尿蛋白，鏡下血尿或肉眼血尿，也可消失細(xì)胞管型、顆粒管型及蠟樣管型等。腎功能特別時(shí)可表現(xiàn)為血清肌酐上升。肌酐清除率下降等。另外還常表現(xiàn)為血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增加，白蛋白水平下降，球蛋白增多，總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3水平下降等。低補(bǔ)體血癥一般見于繼發(fā)性多動(dòng)脈炎患者。類風(fēng)濕因子可陽性且經(jīng)常同時(shí)伴有冷球蛋白血癥?？购丝贵w不如類風(fēng)濕因子常見，且常為低滴度陽性。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體一般為陰性。約有7%?54%的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者乙肝病毒表面抗原陽性。雖然隨著乙肝疫苗應(yīng)用的增加，與乙肝感染相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者已明顯削減，但全部結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者都應(yīng)做乙肝抗原和抗體檢查。典型的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一般發(fā)生在乙肝感染的最初6個(gè)月內(nèi)。丙型肝炎感染也與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎有關(guān)，特殊是與同時(shí)有冷球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥患者關(guān)系親密。血管造影常發(fā)覺有腎臟、肝臟、腸系膜及其他內(nèi)臟器官的中等大小動(dòng)脈有微小動(dòng)脈瘤形成和節(jié)段性狹窄。微小動(dòng)脈瘤形成雖不是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的特征性轉(zhuǎn)變，但很常見。相反，動(dòng)脈瘤很少見于抗中性粒細(xì)胞相關(guān)性血管炎（韋格納肉芽腫病、Churg-Strauss綜合征和顯微鏡下多血管炎）。在其他檢查無特別發(fā)覺時(shí)，血管造影是一有用的診斷工具。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的內(nèi)臟血管造影顯示有節(jié)段性狹窄和動(dòng)脈瘤形成（圖5）。鑒別結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎簡(jiǎn)單與哪些疾病混淆？.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與顯微鏡下多血管炎、韋格納肉芽腫病和Churg-Strauss綜合征等其他類型的系統(tǒng)性血管炎有很多相像的臨床表現(xiàn)，需要鑒別診斷。顯微鏡下多血管炎與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎最主要的區(qū)分是有無微小動(dòng)脈（arterioles）、小靜脈或毛細(xì)血管的受累。當(dāng)有這些小血管受累存在時(shí)，即使伴有中等大小的動(dòng)脈損傷存在，診斷應(yīng)考慮為顯微鏡下多血管炎。另外，顯微鏡下多血管炎腎小球受累是其特征性表現(xiàn)之一，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一般無腎小球的病變。韋格納肉芽腫是一種中、小血管受累的壞死性血管炎，但也可累及微小血管。病理表現(xiàn)可見有肉芽腫形成的特征性轉(zhuǎn)變，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一般無肉芽腫形成。另外，在韋格納肉芽腫中多為胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一般為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性。Churg-Strauss綜合征是一種以小血管受累為主的壞死性血管炎。其病理轉(zhuǎn)變也有肉芽腫形成的特征。在臨床以嗜酸性粒細(xì)胞增多及哮喘為特征性表現(xiàn)且抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體常陽性，這些特點(diǎn)易與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相鑒別。.另外，很多疾病如膽固醇性栓塞、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、左房黏液瘤及腫瘤等與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎都有相像的臨床表現(xiàn)，必需與之相鑒別（表2）。并發(fā)癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可以并發(fā)哪些疾病？本病常見的并發(fā)癥：.心率失常.腸道出血穿孔.急性少尿性腎衰竭預(yù)防結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎應(yīng)當(dāng)如何預(yù)防？一、一級(jí)預(yù)防.免室內(nèi)過冷或過熱，溫度要相宜。.防感染，增加體質(zhì)，提高自身免疫功能，生活規(guī)律，心情舒服。.強(qiáng)養(yǎng)分，忌煙酒及辛辣刺激物品，亦忌肥甘厚味之品。二、二級(jí)預(yù)防1期診斷2期綜合治療三、三級(jí)預(yù)防目前本病尚無特效藥物，中醫(yī)治療可調(diào)整免疫，清熱解毒，活血化瘀，常能奏效。治療結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎治療前的留意事項(xiàng)（一）治療結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可分為無乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史兩種類型。兩種類型的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療應(yīng)實(shí)行不同的方案。1.無乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療(1)激素：激素為首選藥物，應(yīng)及早應(yīng)用。開頭一般劑量較大，常用潑尼松(強(qiáng)的松)山8/&且?#,早晨頓服或分次口服。對(duì)于重癥患者經(jīng)常用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈沖擊治療，常用劑量為15mg/(kg-d),連用3天。但沖擊的劑量可依據(jù)醫(yī)生的閱歷而定，并不肯定，有時(shí)總的沖擊劑量低于1000mg也可受到相同的效果。沖擊治療起效快，且相對(duì)比較平安。特殊適用于有重要臟器受累或有廣泛的多發(fā)性單神經(jīng)炎病變的患者。甲潑尼龍沖擊治療的副作用相對(duì)稍微和短暫，常見的有口苦，面部潮紅，頭痛，乏力，血壓上升及一過性高血糖。極少數(shù)患者可消失嚴(yán)峻的并發(fā)癥，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中風(fēng)等。當(dāng)患者的病情得到掌握和改善，同時(shí)血沉恢復(fù)正常后可考慮開頭激素減量。法國(guó)的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎討論組建議的激素減量的方案為：第1個(gè)月每10天減2.5mg,然后每周減2.5mg,直至激素的劑量為最初治療量的一半。這個(gè)劑量維持治療3周，然后又開頭每周減2.5mg,直到每天的劑量約為20mg。從每天20mg再往下減量就應(yīng)特殊當(dāng)心，一般每2周減1mg,直到每天的劑量約為10mg,再將這劑量維持治療3周，然后又開頭每月減1mg,直到完全停用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的初始治療期用隔日治療的方法無明顯效果。隔日減量的方案爭(zhēng)議也較多，一般不主見用。當(dāng)激素與細(xì)胞毒藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，激素減量應(yīng)更快一些，以免消失感染等副作用。(2)細(xì)胞毒藥物：目前用細(xì)胞毒藥物治療包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在內(nèi)的系統(tǒng)性血管炎疾病已被臨床醫(yī)師普遍接受。但何時(shí)用仍舊是一個(gè)有爭(zhēng)辯的問題。一般認(rèn)為臨床上消失快速進(jìn)展性血管炎并伴有明顯的內(nèi)臟受累;或大劑量的激素仍不能掌握血管炎的活動(dòng);或需要大劑量的激素維持疾病的緩解狀態(tài)等狀況時(shí)應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物治療。Guillevin等建議假如患者存在下列5個(gè)危急因子下n一factorsscore,FFS)中的任何一個(gè)就應(yīng)同時(shí)加用免疫抑制劑治療：①蛋白1g/d;②腎功能不全(^^。山最兒腦③心肌病;④胃腸道病變;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。假如沒有FFS存在，單用激素能掌握疾病活動(dòng)時(shí)可不必加用免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺是最常用的細(xì)胞毒藥物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后兩種藥物在血管炎中的應(yīng)用閱歷不多。環(huán)磷酰胺有口服和靜脈沖擊兩種給藥方法，靜脈沖擊治療起效比口服快，副作用相對(duì)較少，所以臨床上較常用。假如環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療不能掌握疾病的活動(dòng)，改用口服治療可仍舊有效。相反，假如口服治療無效，改用靜脈沖擊一般也無效或效果很差。激素和環(huán)磷酰胺合用的時(shí)間一般不應(yīng)超過1年。環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療的劑量應(yīng)依據(jù)不同患者的詳細(xì)狀況而定。法國(guó)的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎討論協(xié)作組建議用的劑量為0.6g/m2體表面積，每月1次，共治療1年。國(guó)內(nèi)一般用800?1000mg。每月1次。大劑量的環(huán)磷酰胺用于腎功能不全的患者有肯定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)酌情減量。環(huán)磷酰胺口服常用的劑量為2mg/(kg-d)。但口服治療的療效與毒性比數(shù)(therapeutic/toxicindex)很低，且每天服用易引起嚴(yán)峻的副作用。（3）其他療法：無乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的患者不主見用血漿交換治療。但對(duì)于少數(shù)難治性的，對(duì)常規(guī)藥物治療無效的患者血漿交換治療或許有肯定效果。靜脈免疫球蛋白治療系統(tǒng)性血管炎尚處在臨床試驗(yàn)階段，有報(bào)道治療韋格納肉芽腫及顯微鏡下多血管炎都取得了抱負(fù)的效果，但尚未見有用于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎治療的報(bào)道。2.有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療抗病毒治療加血漿交換是這類患者的首選治療方案。這類患者假如按常規(guī)用激素加環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物治療可能對(duì)掌握血管炎的癥狀有肯定好處，但易使病毒在體內(nèi)復(fù)制，從而促進(jìn)機(jī)體向慢性肝炎和肝硬化進(jìn)展。因此對(duì)于有乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療，激素一般只在治療開頭時(shí)短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，用以掌握重要臟器的病變，然后快速停藥，這樣有利于機(jī)體免疫系統(tǒng)清除被乙肝病毒感染的肝細(xì)胞和促使抗HBe抗體的產(chǎn)生。然后用抗病毒加血漿交換治療，?？色@得特別滿足的療效?？共《舅幬锍Ｓ玫挠邪⑻窍佘蘸蚢-干擾素。血漿交換治療可以清除免疫復(fù)合物，但單用血漿交換治療無效。LohteF等發(fā)表的一組匯萃資料分析41例有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療（35例用阿糖腺苷，6例用a-干擾素），其中乙肝抗原轉(zhuǎn)陰的占51.2%，而病毒完全被清除者（乙肝HBeAg和HbaAg都轉(zhuǎn)陰且消失相應(yīng)的抗體）占24.4%。這種治療方案比不用血漿交換而單用激素加或不加環(huán)磷酰胺治療效果要好得多。3.中醫(yī)治療(1)辨證論治：本病病情簡(jiǎn)單，依據(jù)臨床癥狀大致可歸納為熱毒阻絡(luò)證、營(yíng)衛(wèi)不和證、脾腎不足證、肝腎陰虛證和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。辨證要點(diǎn)：分清虛、實(shí)、寒、熱。實(shí)熱毒盛阻絡(luò)者，皮損色紫或鮮紅，灼熱痛苦兼有口干或口苦欲冷飲。虛寒者皮損色與正常皮膚近似，無壓痛，肢冷畏寒，偶伴低熱，舌淡、苔薄、質(zhì)胖。臨床上脈痹應(yīng)與肌痹、關(guān)節(jié)痹痛等鑒別。①熱毒阻絡(luò)：主癥：發(fā)熱，腹痛，關(guān)節(jié)酸痛，患處絡(luò)脈紅熱灼痛或有條索狀物，或經(jīng)脈循行排列多形結(jié)節(jié)，色鮮紅或紫紅，按之則痛，或肢端潰爛，身熱口渴不欲飲，或便血，或尿血，或咯血，小便黃赤，舌苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱祛濕，活血消瘀。方藥：茵陳赤小豆湯合四妙勇安湯加減。金銀花30g,當(dāng)歸15g,甘草6g,茵陳15g,黃柏10g,赤芍15g,赤小豆15g,牛膝25g,蒼術(shù)20g,忍冬藤20g,玄參15g。加減：若熱盛加羚羊角10g(先煎20min),蒲公英20g,紫花地丁20g。濕盛者宜加土茯苓20g,車前子15g。淤滯明顯者加丹參15g,澤蘭15g,水蛭10g。②營(yíng)衛(wèi)不和：主癥：發(fā)熱,惡風(fēng),汗出,頭痛,肢體肌肉痛苦、四肢結(jié)節(jié)以下肢為甚，膚色鮮紅或黯紫，結(jié)塊壓痛明顯，偶伴有瘀斑或網(wǎng)狀青斑，脈細(xì)或弱。此證多見于本病的初期或復(fù)發(fā)期。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛邪消瘀。方藥：桂枝湯合桃紅四物湯加減。桂枝、白芍各10g,歸尾、桃仁、赤芍各10g,蘇木、青皮、制香附各68，威靈仙、牛膝、地龍各9g,忍冬藤、夏枯草各15g,甘草6g。③脾腎不足：主癥：神疲乏力,體重減輕,少氣懶言,食少便溏,腰膝酸軟,沿下肢內(nèi)側(cè)脾腎經(jīng)脈循行排列多形性結(jié)節(jié),色接近正常皮膚或稍偏白,可自由推動(dòng)無壓痛或少許壓痛,舌苔薄白或有齒痕,脈沉細(xì)。治法：健脾益腎,活血化瘀。方藥：歸脾丸合右歸丸加減。黃芪30g，懷山藥、茯苓、山萸肉、熟地、赤芍、桂枝各15g，丹皮128，桃仁、紅花各98，威靈仙15g。④肝腎陰虛：主癥：肌肉麻木不仁,形體消瘦,咽干耳鳴,以下肢結(jié)節(jié)為多,或硬結(jié)狀,紅斑,或脈結(jié)曲張,常伴腰膝酸軟,骨蒸潮熱,失眠盜汗,夜重日輕。治法：滋補(bǔ)肝腎,活血通絡(luò)。方藥：大補(bǔ)陰丸合左歸丸加減。黃柏、知母各20g，赤芍、丹皮各128，熟地、龜甲、當(dāng)歸、牛膝各108，菟絲子、枸杞子各10g,桑寄生、雞血藤各15g,甘草6g。⑤肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：主癥：心悸,發(fā)熱,神昏譫語或驚厥,肢體麻木甚至半身不遂,頭痛眩暈,雙下肢或四肢見多形性結(jié)節(jié),色黯紫,脈細(xì)弱數(shù)或無脈,舌質(zhì)紅,舌苔少。此證多見于本病的晚期或病情處于危篤階段。治法：滋陰平補(bǔ),熄風(fēng)開竅,活血通絡(luò)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生赭石、牛膝、生龍骨、生牡蠣各30g,白芍、生麥芽、天冬、青蒿各15g,鉤藤、生地各15g,石菖蒲、遠(yuǎn)志各68，田三七末1.5g(沖服)。加減：若發(fā)熱，加羚羊角15g,蒲公英308，地丁15g,金銀花30g;病久體虛者加高麗參10g,冬蟲夏草10g,懷山藥15g;津虧口渴者加石斛15g,玉竹15g,知母15g;結(jié)節(jié)不散者加士貝母15g,地龍12g;潰瘍?nèi)站貌粩考影邹?2g,鹿角膠15g,地骨皮15g;神志不清、神昏譫語者加安宮牛黃丸。(2)綜合治療：①中成藥：血府逐瘀丸、指迷茯苓丸、雷公藤片、昆明山海棠片、丹參注射液、毛冬青注射液、火把花根片。②單驗(yàn)方：A.屬實(shí)證者可選用茵陳赤小豆湯、四妙勇安湯、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯等。B.若病程長(zhǎng)，屬虛證者可選用八珍湯、十補(bǔ)大全丸、人參養(yǎng)榮丸、華佗再造丸等。C.紅花丹參注射液：每1ml含生藥2mg,每次用10?20ml加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)作靜脈滴注，1次/d,15次為1個(gè)療程，對(duì)穩(wěn)定病情有關(guān)心。③針灸療法：A.毫針：上肢：主穴為內(nèi)關(guān)、太淵、尺澤，配穴為曲池、合谷、通里、肩井。下肢：取足三里、三陰交、太沖、太溪。瀉法，1次/d,留針或加電刺激15?30min,15次為1個(gè)療程。B.耳針：取熱穴(位于對(duì)耳輪上端，上下角交叉處稍下方)、交感、心、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎上腺、肺、肝、脾。方法：每次選3?5穴，留針30山皿，間隔5分鐘捻轉(zhuǎn)1次。C.頭針：取血管舒緩區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)，每天針1次，留針30min。4.護(hù)理(1)防止及掌握感染，多臥床休息。除去各種誘發(fā)因素及慎用藥物，以免本病的發(fā)作。(2)對(duì)高熱患者，定時(shí)測(cè)體溫并予物理降溫，補(bǔ)充水分及養(yǎng)分。汗出后要準(zhǔn)時(shí)擦干，避開受涼。(3)除每天清潔皮膚，降低因長(zhǎng)期服用激素而發(fā)生痤瘡的機(jī)會(huì)外，更重要的是對(duì)皮疹、壞死、潰瘍、壞疽等皮膚損害進(jìn)