2017年1月心肺復(fù)蘇2015年張榮

2015心肺復(fù)蘇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科張榮第一頁，共95頁。因心臟病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《開國大典》、《重慶談判》等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲第二頁，共95頁。因心臟病不幸猝死的明星2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴(yán)重，急救醫(yī)生當(dāng)即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世

……第三頁，共95頁。因心臟病不幸猝死的明星2007年6月23日，相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……

第四頁，共95頁。2007年4月23日克里姆林宮稱葉利欽因心血管疾病惡化去世第五頁，共95頁。2012年8月27日晚22點左右，央視評論員陶偉在濟南離世。第六頁，共95頁。死亡臨床死亡標(biāo)志——呼吸心搏停止特點——可逆生物學(xué)死亡標(biāo)志——腦死亡特點——不可逆臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展臨床死亡是指心跳和呼吸停止。一般在心跳停止5～8分鐘內(nèi)，稱臨床死亡期，從外表看，人體生命活動已經(jīng)消失，但組織內(nèi)微弱的代謝過程仍在進行；腦中樞功能活動不正常，但是尚未進入不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。處于臨床死亡期的病員是可能復(fù)蘇的。若心跳停止超過8分鐘，則病人進入生物學(xué)死亡期，此時機體細(xì)胞已發(fā)生退行性變化，病人是無法被復(fù)蘇的第七頁，共95頁。猝死（Suddendeath）指出乎預(yù)料之外的非暴力性死亡。急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。②世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。特點:①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡，死得不明不白

第八頁，共95頁。猝死的內(nèi)涵可以濃縮成6個字，即患者是“因病突然死亡”。這6個字準(zhǔn)確精煉地概括了猝死內(nèi)涵的三要素：

要素一：患者已經(jīng)死亡。故患者沒有死的，一律不能認(rèn)定為猝死。猝死是終結(jié)性診斷，是蓋棺定論。因此猝死是只能預(yù)防，不能治療的疾病，任何能夠治療甚至治愈或復(fù)蘇成功的情況都不能稱為猝死。

要素二：患者屬于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身體內(nèi)部因素。而不是死于患者身體的外部因素，不是死于溺水、觸電、自縊、中毒、低溫、高溫、暴力、失血、外傷、麻醉、手術(shù)等非自然原因。

要素三：猝死是突然發(fā)生的，其發(fā)生時間是不可預(yù)料的，也就是說患者并沒有出現(xiàn)即將死亡的征兆，故沒有人認(rèn)為該患者將要死亡，但死亡偏偏發(fā)生了。因此，凡能預(yù)料的死亡都不屬于猝死。臨床最常見的就是終末期疾病的患者，如癌癥晚期、各種疾病的晚期等，患者的生命逐漸走向盡頭，臨床上的相關(guān)表現(xiàn)有目共睹，一旦患者離去，此種死亡就不是猝死。第九頁，共95頁。心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）在瞬間發(fā)生或在產(chǎn)生癥狀后一小時內(nèi)發(fā)生的，由于心臟原因所致的死亡。心臟驟停是心源性死亡最常見的原因或形式。（絕大部分的猝死都是SCD）非心源性猝死也稱非心臟性猝死，指患者因心臟以外原因的疾病導(dǎo)致的突然死亡，約占全部猝死的25%。臨床常見的主要疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病如肺梗死、支氣管哮喘，神經(jīng)內(nèi)科疾病的急性腦血管病（如腦出血），消化系統(tǒng)疾病如急性出血壞死性胰腺炎等。此外還有主動脈夾層、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（如內(nèi)源性高血鉀）等。第十頁，共95頁。猝死的診斷病人意識突然喪失，昏倒于任何場合；心音無、大動脈無；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。對初學(xué)者來說，第一條最重要！第十一頁，共95頁。

心臟驟停定義：指各種原因所致的心臟突然停止有效搏動，泵血功能突然終止，造成全身循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧，是最嚴(yán)重的心血管病急癥，是危害人類健康、構(gòu)成死亡的主要因素。

第十二頁，共95頁。成人常見原因：

心臟疾病（冠心病最多見）創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血小兒常見原因：

非心臟性，如氣道梗阻、煙霧吸入、溺水、感染，中毒等心臟驟停第十三頁，共95頁。心肺腦復(fù)蘇定義心跳呼吸驟停后，使自主心臟和自主呼吸得以恢復(fù)并積極保護腦功能的急救技術(shù)。第十四頁，共95頁。195019601966封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)強調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn)2000200520102015美國的PeterSafar和JamesElam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人1985發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史第十五頁，共95頁。時間就是生命第十六頁，共95頁。各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時第十七頁，共95頁。

時間就是生命心臟驟停的嚴(yán)重后果以秒計算

●心臟驟停:黑朦，意識障礙，突然倒地

●

15秒:

抽搐

●

1分鐘:呼吸漸停止●

1～2分鐘:瞳孔固定

●

4分鐘:糖無氧代謝停止

●5分鐘:腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止

●6分鐘:神經(jīng)元不可逆性損傷心肺復(fù)蘇黃金4分鐘第十八頁，共95頁。無氧缺血時腦細(xì)胞損傷的進程腦循環(huán)中斷：10秒——

腦氧儲備耗盡20-30秒——

腦電活動消失4分鐘——腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘——腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時——

腦組織均勻性溶解第十九頁，共95頁。

成功的關(guān)鍵：

速度呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降7～10%，超過12分鐘，生存率只有2～5%4分鐘內(nèi)初級心肺復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)高級心肺復(fù)蘇除顫往往是搶救成功與否的關(guān)鍵，因為室性快速性心律失常在成人心臟驟停中最常見。若未能在8-10分鐘內(nèi)除顫并恢復(fù)自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害主張開展公眾參與的除顫第二十頁，共95頁。2015年指南摘要第二十一頁，共95頁。與2010年指南比較：相同點第二十二頁，共95頁。胸外按壓開放氣道人工呼吸電除顫醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持第二十三頁，共95頁。成人CPR順序：仍然是C→A→B成人CRP按壓與人工呼吸比：仍然是30：2第二十四頁，共95頁。與2010年指南比較：不同點第二十五頁，共95頁。1.快速反應(yīng)，強調(diào)團隊協(xié)作施救者應(yīng)同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、取回并設(shè)置好除顫器等同時進行）。第二十六頁，共95頁。2.生存鏈的變化（2015）第二十七頁，共95頁。2.生存鏈的變化（2010）第二十八頁，共95頁。3.按壓不需太快按壓頻率由原來的至少100次/分改為

100-120次/分第二十九頁，共95頁。4.按壓不必太深但必須有效按壓深度由原來的至少5cm改為5-6cm.每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。為了提高按壓效率，減少按壓中斷十分必要，新版指南提出胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例至少為60%。第三十頁，共95頁。5.更加強調(diào)盡早電除顫第三十一頁，共95頁。6.去除了加壓素第三十二頁，共95頁。7.阿片類藥物成癮者第三十三頁，共95頁。8.用于復(fù)蘇的血管加壓藥：腎上腺素第三十四頁，共95頁。9.心臟驟停后的藥物：利多卡因第三十五頁，共95頁。10.心臟驟停后的藥物：β受體阻滯劑第三十六頁，共95頁。11.高級氣道進行通氣第三十七頁，共95頁。12.自主循環(huán)恢復(fù)后的救治目標(biāo)溫度管理第三十八頁，共95頁。11.自主循環(huán)恢復(fù)后的救治冠狀動脈血管造影第三十九頁，共95頁。11.自主循環(huán)恢復(fù)后的救治復(fù)蘇后血流動力學(xué)目標(biāo)第四十頁，共95頁。13.心臟驟停后的預(yù)后評估第四十一頁，共95頁。2015第四十二頁，共95頁。高質(zhì)量CPR的要點內(nèi)容成人和青少年兒童（1歲-青春期）嬰兒（<1歲，新生兒除外）現(xiàn)場安全確保現(xiàn)場對施救者和患者是安全的識別心跳驟停檢查患者有無反應(yīng)；無呼吸或僅是喘息（呼吸不正常）；不能再10秒內(nèi)感覺到脈搏（10秒內(nèi)同時檢查呼吸和脈搏）啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)如果是獨自1人，且沒有手機，則應(yīng)離開患者，啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并取得AED,然后開始CPR。或者請其他人去，自己立即CPR，在AED可用后盡快使用。有人目擊的猝倒對于成年人和青少年，遵照左側(cè)的步驟無人目擊的猝倒給予2分鐘的心肺復(fù)蘇，離開患者去啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并獲取AED回到患者身邊并繼續(xù)CPR；在AED可用后盡快使用第四十三頁，共95頁。內(nèi)容成人、青少年兒童嬰兒沒有高級氣道的按壓-通氣比1或2名施救者30:21名施救者30:22名以上施救者15:2沒有高級氣道的按壓-通氣比以100-120次每分鐘的速率持續(xù)按壓每6秒鐘給予一次呼吸（10次呼吸/分鐘）按壓速率100-120次/分按壓深度至少5cm，不超過6cm至少胸廓前后徑的1/3（約5cm）至少胸廓前后徑的1/3（約4cm）手的位置胸骨的下半部將雙手或一只手放于胸骨的下半部1名施救者：將2根放于嬰兒胸部中央，乳線正下方2名施救者：將雙手拇指環(huán)繞放在嬰兒胸部中央，乳線正下方胸廓回彈每次按壓后使胸廓充分回彈；不可在每次按壓后倚靠在患者胸上盡量減少中斷中斷時間限制在10秒以內(nèi)第四十四頁，共95頁。心臟驟停的心電圖表現(xiàn)室顫（VF）/無脈搏室速（VT）心室停搏無脈搏性電活動（pulselesselectricalactivity,PEA)第四十五頁，共95頁。室撲室顫第四十六頁，共95頁。無脈搏性VT第四十七頁，共95頁。心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無QRS波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波，但室上性激動不能到達(dá)心室；PEA：也稱電-機械分離，無有效的心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。第四十八頁，共95頁。

大量實踐表明：

４分鐘內(nèi)復(fù)蘇者可能有一半人救活；

４～６分鐘開始進行復(fù)蘇者，僅１０％可以救活；

超過６分鐘者存活率僅４％；

１０分鐘以上開始復(fù)蘇者，幾無存活可能。因此：為了成功，CPR必須猶如一災(zāi)難來臨一樣快的開始。從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時間的長短取決于原來病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時間。

第四十九頁，共95頁。心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）第五十頁，共95頁。診斷要點

．突然意識喪失。．大動脈（頸、股）搏動消失。．心音消失。．呼吸停止。大動脈搏動消失是診斷心臟驟停最重要的依據(jù)。第五十一頁，共95頁。搶救確保環(huán)境是否安全第五十二頁，共95頁。判斷意識拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？”

如無反應(yīng)，則確定為意識喪失

輕拍重喊第五十三頁，共95頁。診斷必須迅速，果斷，正確無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）用手指觸及頸內(nèi)動脈搏動診斷過程要求10秒內(nèi)完成第五十四頁，共95頁。判斷心跳：觸摸頸動脈搏動。頸動脈在喉結(jié)旁開2～3cm。單側(cè)觸摸、力度適中。第五十五頁，共95頁。啟動急救系統(tǒng)有人目擊的猝倒如果是獨自1人,且沒有手機,則應(yīng)離開患者,啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并取得AED,然后開始CPR?；蛘哒埰渌巳?自己立即CPR,在AED可用后盡快使用。無人目擊的猝倒給予2分鐘的心肺復(fù)蘇,離開患者去啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并獲取AED,回到患者身邊并繼續(xù)CPR；在AED可用后盡快使用

擺正體位仰臥體位，最好在地面或床上墊木板等（注意高度）第五十六頁，共95頁。胸外按壓術(shù)按壓部位：按壓的部位在胸骨下部，兩乳頭連線中點。按壓姿勢：按壓的支點在救治者的髖關(guān)節(jié)，雙臂繃直，雙肩在胸骨正上方垂直向下用力按壓C(circulation)人工循環(huán)第五十七頁，共95頁。胸外按壓術(shù)用力方式：垂直向下，平穩(wěn)、規(guī)律和不間斷。下壓、放松時間相等。放松時手掌根不能離開胸骨，但不能施壓。按壓頻率：100-120次／分按壓深度：5-6cm。與人工呼吸之比：30：2第五十八頁，共95頁。第五十九頁，共95頁。胸外心臟按壓第六十頁，共95頁。兒童、嬰兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

兒童：雙手或一手下壓（很小的兒童）。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：兒童至少5厘米，嬰兒至少4厘米

按壓頻率：每分鐘100-120次。第六十一頁，共95頁。通暢氣道保持呼吸道通暢：正確的頭部位置仰頭舉頦法仰頭抬頸法抬舉下頜法第六十二頁，共95頁。清理呼吸道最理想的呼吸道清理方法是吸引器的氣道吸引第六十三頁，共95頁。B(breathing)人工呼吸維持氣道開放位，捏閉鼻翼下端正常呼吸，包住口吹氣兩口，至胸廓起伏。吹完后立即松開口及捏鼻的手，以便患者呼氣。吹氣頻率：無心跳者30：2；有心跳者每6秒吹一次（10次／分）。第六十四頁，共95頁。人工呼吸方法A口對面罩人工呼吸，單人施救者。施救者在患者的一側(cè)進行單人施救者CPR。使用仰頭提頦法開放氣道，同時將面罩緊貼面部B雙人施救，單人球囊面罩。提起下頜時使用C-E手法。位于患者頭側(cè)，將拇指和食指環(huán)繞在面罩頂部（形成C形）并將面罩壓向患者面部，同時使用中指、無名指和小指（形成E形）提起下頜C多人施救，雙人球囊面罩。在患者頭部的施救者雙手C-E手法將面罩密封于患者面部，并提起下頜，第二名施救者擠壓球囊直至胸廓隆起，兩名施救者均應(yīng)觀察胸廓是否隆起第六十五頁，共95頁。在CPR過程中，如發(fā)現(xiàn)患者胸廓隆起不好，有氣道阻塞時，則應(yīng)進行進一步氣道支持基礎(chǔ)氣道輔助裝置：口咽通氣道、鼻咽通氣道高級氣道：喉罩、喉導(dǎo)管、食管-氣管聯(lián)合插管、氣管內(nèi)插管第六十六頁，共95頁。

當(dāng)進行了進一步氣道干預(yù)(如氣管內(nèi)插管和氣食管聯(lián)合插管等)后,2人進行CPR的吹氣頻率為10次/分,不需考慮通氣與按壓同步。通氣時胸部按壓不需要暫停。每次吹氣量500~600ml，即潮氣量10ml/kg第六十七頁，共95頁。D電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適用于VF/無脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；①室顫/無脈性室速：除顫器給予一次電擊，能量雙相波為200J，單相波為：360J。電擊后立即進行CPR2分鐘，再檢查心律，如需要可再次電擊。當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后心律失常仍持續(xù)時，建立靜脈通道后給予腎上腺素或血管加壓素。當(dāng)血管活性藥無反應(yīng)時，給予胺碘酮或利多卡因。②無脈性電活動/心室停搏：立即進行CPR2分鐘，再檢查心律，觀察有無變化，如無變化繼續(xù)進行上述搶救措施?？山o予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品嚴(yán)重的心動過緩：阿托品（0.5mgiv，3-5分鐘重復(fù)，最大劑量3mg）第六十八頁，共95頁。除顫能量第六十九頁，共95頁。第七十頁，共95頁。出現(xiàn)室顫的心跳驟?；颊呱媛逝c電除顫時間的關(guān)系除顫時間第七十一頁，共95頁。電除顫第七十二頁，共95頁。BLS醫(yī)務(wù)人員心臟驟停流程第七十三頁，共95頁。第七十四頁，共95頁。進一步生命支持（ALS）

氣管內(nèi)插管機械通氣電除顫建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥

ALS應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應(yīng)同時分組進行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ALS時，應(yīng)持續(xù)進行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時間也應(yīng)<30s。第七十五頁，共95頁。心肺復(fù)蘇時應(yīng)用的藥物1.腎上腺素2.阿托品3.胺碘酮4.利多卡因5.多巴胺/多巴酚丁胺納洛酮去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣Β-受體阻滯劑第七十六頁，共95頁。藥物應(yīng)用注意事項1.有效胸外按壓、電除顫、人工通氣是CPR的核心措施。2.只有在這些措施實施的同時才考慮用藥，而非先用藥然后才實施CPR。3.首先考慮靜脈用藥。第七十七頁，共95頁。高級心血管生命支持給藥途徑：外周靜脈給藥：建立外周靜脈管路無需中斷CPR，但由于外周靜脈給藥時，一般藥物需要1-2分鐘進入中央循環(huán)。切記在CPR程序中給予的藥物在完成下一輪CPR前可能無法發(fā)揮作用。如果使用外周靜脈通路，應(yīng)如下操作：除非另有說明，否則均通過推注給藥隨后IV推注20ml液體抬高患者的手足10至20秒以使藥物進入中心循環(huán)

第七十八頁，共95頁。2.骨內(nèi)給藥：安全有效，對所有年齡組均可建立，一般可在30-60S內(nèi)建立，藥物劑量與靜脈給藥相同，但費用高3.中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施4.氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水稀釋（5-10ml）高級心血管生命支持第七十九頁，共95頁。高級心血管生命支持藥物治療腎上腺素

CPR期間最常用的心血管活性藥物顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓

因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg兒童劑量：0.1mg/kg

靜脈給藥\骨內(nèi)給藥\氣管內(nèi)給藥

第八十頁，共95頁。高級心血管生命支持血管加壓素第八十一頁，共95頁。高級心血管生命支持阿托品消除迷走神經(jīng)作用的藥物，可用于有癥狀的心動過緩但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預(yù)后靜脈給藥劑量為每次0.5mg，3-5分鐘重復(fù)1次，總劑量為0.04mg/kg（最大總劑量3mg）。低于0.5mg的阿托品可能反而進一步減慢心率。阿托品在2010年指南中已經(jīng)去除。緩慢性心律失常時使用。不建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品第八十二頁，共95頁?？剐穆墒СＫ幨走x胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈性室速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮兒童劑量：5mg/kg高級心血管生命支持第八十三頁，共95頁。

利多卡