ICU全麻術(shù)后高血壓處理

病例患者男性，48歲，因突發(fā)意識(shí)不清2小時(shí)入院。既往有糖尿病病史5年，平時(shí)口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病5年，最高血壓:190/100mmHg，平時(shí)口服硝苯地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。入院查體：淺昏迷，glasgow評(píng)分8分，心率63bpm，血壓160/95mmHg，雙瞳孔等大，直徑2.0mm，光反射遲鈍，胸腹查體無異常，肢體刺痛可定位，右側(cè)肢體癱，左側(cè)肌力IV級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。第一頁，共28頁。輔助檢查第二頁，共28頁。入院診斷高血壓腦出血破入腦室高血壓三級(jí)極高危二型糖尿病第三頁，共28頁。治療經(jīng)過患者急診全麻下行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU入ICU時(shí)，全麻未醒，心率86bpm，血壓155/90mmHg,氧飽和度94%。5分鐘后血壓230/125mmHg。第四頁，共28頁。處理1排除測(cè)量誤差2顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：腦室引流系統(tǒng)通暢，顱壓150mm水柱，無顱高壓。再次行神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，暫時(shí)除外顱內(nèi)再出血。3鎮(zhèn)痛4選擇降壓藥物合貝爽10mg緩慢靜注后，5-15μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入。第五頁，共28頁。應(yīng)用合貝爽后血壓心率平穩(wěn)下降，30分鐘后血壓恢復(fù)術(shù)前水平。第六頁，共28頁。術(shù)后高血壓比較常見，尤其老年患者及術(shù)前既有高血壓的患者一般術(shù)后高血壓是在原有原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生，但也有部分患者術(shù)前無高血壓21.4%的60歲以上手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后高血壓第七頁，共28頁。術(shù)后高血壓不論在心臟或非心臟手術(shù)患者均可能導(dǎo)致不良預(yù)后。高血壓以及高血壓危象極易發(fā)生在術(shù)后早期，術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后10-20min。如果未及時(shí)治療，患者易發(fā)生出心、腦血管意外。

第八頁，共28頁。術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理第九頁，共28頁。

術(shù)后高血壓的危害

對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：術(shù)后高血壓病人心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率為正常人的2倍，缺血性心臟病發(fā)生率及病死率增高。對(duì)腦功能的影響：圍手術(shù)期血壓波動(dòng)更容易導(dǎo)致腦梗塞、出血和高血壓腦病的發(fā)生。對(duì)腎功能的影響：高血壓與腎臟病變互為因果，持續(xù)高血壓可致腎功能障礙，而腎功能障礙也可造成高血壓，形成惡性循環(huán)。出血第十頁，共28頁。術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理第十一頁，共28頁。原因術(shù)前高血壓控制不良麻醉作用消失術(shù)后疼痛，限制呼吸焦慮，緊張低溫液體量過多尿潴留其它低氧術(shù)中使用正性肌力藥物顱高壓第十二頁，共28頁。術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理第十三頁，共28頁。排除測(cè)量誤差積極尋找原因，逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素第十四頁，共28頁。第十五頁，共28頁。藥物治療理想的ICU術(shù)后高血壓急癥用藥起效快、降壓效果強(qiáng)停藥后藥效持續(xù)時(shí)間短能改善重要臟器血液灌注16第十六頁，共28頁。綠色實(shí)線為優(yōu)選方案:ACEI+CCB,ACEI+利尿劑,CCB+利尿劑,CCB+ARB,利尿劑+ARB；綠色虛線為可選方案:利尿劑+?阻滯劑黑色虛線為可選但缺乏良好驗(yàn)證紅色實(shí)線為不推薦方案：ARB+ACEI2013ESC2013ESC第十七頁，共28頁。對(duì)于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；β受體阻斷劑因缺乏循證證據(jù)，并未被指南推薦做為一線降壓藥物。2014JNC8推薦四大類起始降壓藥物第十八頁，共28頁。2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension指南同等推薦五大類降壓藥物?降壓獲益來自于降壓本身，不依賴于使用何種藥物;?個(gè)別薈萃研究支持某類藥物具有優(yōu)勢(shì)，大部分是由研究的選擇偏倚造成;最大規(guī)模的薈萃分析沒有顯示藥物類別差異能帶來相關(guān)的臨床預(yù)后差異;?指南再次明確推薦以下藥物無論是單用還是與其他藥物聯(lián)用，都適用于高血壓的初始及維持治療(IA).CCB/ACEI/ARB/利尿劑/Β-B指南并未就降壓藥物的選擇進(jìn)行一線、二線、三線的層次性推薦，而是強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療由醫(yī)生根據(jù)臨床及人口學(xué)特征決定選用哪種藥物。2013ESC同等推薦五大類降壓藥物第十九頁，共28頁。正常的腦容量Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%第二十頁，共28頁。血壓腦血流量AAB腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能ConstantstateCBR↑→R↓→CBV(腦血容積)↓→ICP↓治療目標(biāo)：維持正常腦灌注壓，避免缺血，高灌注壓不導(dǎo)致高顱壓第二十一頁，共28頁。血壓腦血流量AABBC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CBR↓→R↑→CBV(腦血容積)↑→ICP↑CPP=MAP-ICP治療目標(biāo)：保證基本腦灌注前提下，適當(dāng)降低腦灌注壓，以降低顱壓第二十二頁，共28頁。地爾硫卓藥理作用1.抑制平滑肌細(xì)胞Ca內(nèi)流冠脈血管末梢血管2.抑制心肌細(xì)胞Ca內(nèi)流末梢血管擴(kuò)張抑制心肌收縮力降低心肌耗氧量抑制Ca內(nèi)流高血壓心絞痛負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)作用3.抑制竇房結(jié)、房室結(jié)心律失常冠脈血管擴(kuò)張第二十三頁，共28頁。

地爾硫卓對(duì)腦循環(huán)的影響擴(kuò)張末梢腦動(dòng)脈及微小動(dòng)脈，降血壓同時(shí)不減少腦血流（降低腦血量同時(shí)保證腦灌注），抑制交感興奮，保護(hù)腦血管及腦組織擴(kuò)張末梢腦動(dòng)脈及微小動(dòng)脈，抑制痙攣在降壓藥物中，對(duì)顱內(nèi)壓影響較小第二十四頁，共28頁。公司內(nèi)部培訓(xùn)資料與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合貝爽注射液導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的程度極低對(duì)象：實(shí)施外科血腫清除術(shù)的患者35例方法：對(duì)可得到相同程度的降血壓效果（平均血壓在10mmHg以上）時(shí)顱內(nèi)壓的變化進(jìn)行測(cè)定顱內(nèi)壓變化程度

平山晃康,片山容一等:NeurologicalRes.Vol.16,pp97（1994）

對(duì)顱內(nèi)壓的影響（與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比較）合貝爽注射液 硝酸甘油注射液

尼卡地平注射液第二十五頁，共28頁。地爾硫卓是日本出血性腦卒中急性期降壓首選藥物之一適合亞洲人群的高血壓指南

JSH高血壓診治指南2009第二十六頁，共28頁。術(shù)后高血壓急癥治療的原則在術(shù)后高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！個(gè)體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。2023/3/2427第二十七頁，共28頁。

心

保護(hù)心肌，減少心肌缺血對(duì)