缺血性腦卒中早期治療

關(guān)于缺血性腦卒中早期治療第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三一、院前處理及現(xiàn)場治療

現(xiàn)場即開始卒中治療;以最快速度將患者轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所。

第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三二、卒中中心的建立和認證

一級建議:①創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、可提供急診處理的初級卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系;②建議成立CSC;③由院外組織對卒中中心進行資質(zhì)認證;④對疑似卒中患者,EMS有責任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位。

第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三三、急性缺血性卒中急診評估和診斷一級建議:①力求在患者到達60分鐘內(nèi)完成評估并決定治療策略,鼓勵成立綜合性卒中小組;②推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);③僅進行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查,心電圖檢查;第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三1a意識水平：0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡2=昏睡3=昏迷5．上肢運動：5a左上肢5b右上肢上肢伸展：坐位90o，位臥45o。堅持10秒0=無晃動1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不能移動1b意識水平提問：0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確6．下肢運動6a左下肢6b右下肢下肢臥位抬高30o，堅持5秒；0=無晃動1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不能移動1c意識水平兩項指令：0=都正確1=正確完成一個2=都不正確7.共濟失調(diào)：0=沒有共濟失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有2凝視：只測試水平眼球運動。0=正常1=部分凝視麻痹2=完全凝視麻痹8.感覺：昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。0=正常1=部分缺失2=嚴重缺失3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲9.失語昏迷病人（1a=3），3分0=無失語1=輕到中度2=嚴重失語3=啞或完全失語4面癱：0=無1=輕微2=部分3=完全10.構(gòu)音障礙：0=正常1=輕到中度2=嚴重11忽視癥：0=沒有1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視2=嚴重的偏身忽視；NIH卒中評分第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三TACI

PACI

LACI

POCI

第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三改良NIH評分OCSP分型表（王新、蘇鎮(zhèn)培）A（皮層癥狀）B（長束癥狀）1意識水平0=清醒，反應(yīng)敏銳1=意識障礙5面癱（左，右）

0=無1=有6舌癱（左，右）0=無1=有2注視麻痹（凝視）（左，右）0=正常1=有7上肢癱

（左，右）0=無1=不全癱2=完全癱3=雙側(cè)癱3視野0=無視野缺失1=有偏盲8下肢癱（左，右）0=無1=不全癱2=完全癱3=雙側(cè)癱4失語

0=無失語1=有失語9感覺缺失

（左，右）0=正常1=輕偏側(cè)2=完全偏側(cè)3=雙側(cè)合計合計評估：TACIA≥1+B＞6

左右同側(cè)PACIA≥1+B≤6

或A=0+B≥6

左右同側(cè)LACIA=0+B＜6

左右同側(cè)POCI左右分開，或有眩暈、周圍性核性麻痹、突發(fā)意識障礙、共濟失調(diào)、后組顱神經(jīng)癥狀等注解：第3項：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0；

第7、8項：肌力0-2級為完全癱，3-4級為不全癱；

B組中因昏迷不能查者，5、6項記1分，7、8、9項記2分第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三卒中快速OCSP分型法

皮層癥狀長束癥狀TACI（≥1項）（3部位）PACI（≥1項）（2或1部位）LACI（0）（純3或2部位）POCI（0或≥1項）（交叉體征）第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三四、早期診斷:腦及血管影像一級建議:①在任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;②建議對多數(shù)患者行CT檢查;二級建議:①無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內(nèi)給予rtPA溶栓治療;②動脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測三級建議:

不能影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;

第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三五、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理一級建議:①對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;②缺氧者應(yīng)吸氧;③發(fā)熱者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療;④至少在缺血性卒中后24小時內(nèi)進行心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴重的心律失常,以便及時干預(yù);第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三⑤卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢;⑥對適合rtPA溶栓患者,應(yīng)使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。⑦目前一致認為,血管再通治療(包括動脈內(nèi)溶栓)后應(yīng)遵循以前的指南對血壓進行管理;⑧對血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標為24小時內(nèi)血壓降低15%,一般認為,當收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療;⑨低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;⑩低血糖時應(yīng)糾正至正常水平,同時避免血糖水平過高。

第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三六、靜脈內(nèi)溶栓一級建議:①對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時內(nèi)給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg;②除出血并發(fā)癥外,醫(yī)師應(yīng)意識到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。三級建議:①不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進行溶栓;②不建議在臨床試驗之外的場所進行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

尿激酶靜脈溶栓實施程序

時間窗6小時內(nèi)CT

確定適應(yīng)癥，登記癥狀、體征。

建立輸液管道抽血作有關(guān)化驗?zāi)蚣っ?00~150萬單位加入100-200ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)滴完。觀察30分鐘內(nèi)變化。

第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三七、動脈內(nèi)溶栓

一級建議:①大腦中動脈閉塞<6小時的重度卒中和無法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者可考慮動脈內(nèi)溶栓;②動脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗的卒中中心,由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進行,并能及時行腦血管造影。三級建議:即使有條件給予動脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對合適的患者進行rtPA靜脈內(nèi)溶栓。

第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三八、抗凝藥物三級建議:①不建議急性期應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后;②考慮到嚴重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rtPA治療24小時內(nèi)開始抗凝治療。

第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三九、抗血小板藥物

一級建議:多數(shù)患者應(yīng)于24~48小時內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);三級建議:①阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內(nèi)的其他急性干預(yù)手段的替代療法;②不建議阿司匹林作為溶栓后24小時內(nèi)的輔助手段;③不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中;④除臨床研究外,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。

第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三其他治療十、擴容、擴血管和誘導(dǎo)血壓升高十一、外科干預(yù)十二、血管內(nèi)干預(yù)十三、急性卒中的復(fù)合再灌注治療十四、神經(jīng)保護劑

三級建議:神經(jīng)保護劑對改善預(yù)后的作用尚不明確,目前無法推薦。第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三十五、入院與急性期處理一級建議:①采用綜合的、專業(yè)化的卒中護理體系協(xié)同康復(fù)治療;②采用標準化卒中護理程序;③輕度患者提倡早期活動;④飲水或進食前評估吞咽功能;⑤疑似肺炎或泌尿系感染的患者應(yīng)給予抗生素;⑥不能活動的患者皮下注射抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓形成,但用藥時機尚不確定;⑦同時治療合并癥;⑧早期干預(yù)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。三級建議:①營養(yǎng)補充不是必須的;②不建議預(yù)防性使用抗生素;③應(yīng)盡量避免留置膀胱導(dǎo)尿。

第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三十六、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療一級建議:①累及大腦半球或小腦的嚴重梗死并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的危險較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴密監(jiān)護,存在惡性腦水腫危險者及時轉(zhuǎn)運至有神經(jīng)外科專業(yè)人員的醫(yī)院;②急性腦積水(常因小腦受累)時建議放置腦室外引流裝置;③外科減壓手術(shù)去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且康復(fù)較好,雖證據(jù)有限,建議大面積小腦梗死患者接受該項治療;④卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同。

第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三二級建議:①大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實,過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術(shù);②對于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術(shù)可挽救生命,對致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側(cè)別(優(yōu)勢還是非優(yōu)勢半球)均可影響治療決策,盡管對嚴重的患者推薦手術(shù)治療,但醫(yī)生應(yīng)告知家屬手術(shù)的各種風(fēng)險。③缺血性卒中后無癥狀性出血的治療尚無相關(guān)建議。三級建議:①不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者皮質(zhì)類固醇治療;②卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預(yù)防性使用抗驚厥藥物。第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三阿斯匹林預(yù)防腦卒中第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三二級預(yù)防專家共識

規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病專家共識(中國內(nèi)科雜志2006,45(1):81.)非心源性缺血性卒中和TIA的二級預(yù)防

1.對于非心源性卒中和TIA(即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性)的患者,建議使用抗血小板藥物,阿司匹林(75~150mg/d)或者使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑(aggrenox)或氯吡格雷(75mg/d)。

2.對于有中高度出血并發(fā)癥危險的患者,建議使用低劑量阿司匹林,50~100mg/d。

第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三阿斯匹林在腦血管病危險性較高的病人,阿斯匹林可降低中風(fēng)的發(fā)生率,但在低風(fēng)險人群,長期使用阿斯匹林卻可增加中風(fēng)的危險性,特別是致殘性出血性中風(fēng)。

JAMA1997;277:739-745.

第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三警告：中國半數(shù)以上腦梗塞患者二級預(yù)防不能用阿斯匹林1.中國腔隙梗塞占腦梗塞50%以上；與歐美不同。2.高血壓腦小動脈硬化既是腔隙性梗塞的主因，也是腦出血的主因。病理和動物實驗證明，高血壓腦小動脈硬化既可引起小動脈閉塞-梗死，也致腦出血。3.近年MR發(fā)現(xiàn)腔隙性梗塞可合并無癥狀微出血。4.臨床有相當多患者交替發(fā)生腦出血和腔梗。6.阿斯匹林可誘發(fā)和增加腦出血，IST和CAST都增加腦出血和其他出血達4.80/00。第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腦卒中二級預(yù)防

如何降壓？第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三二級預(yù)防如何降壓？推薦對已有過一次缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）?！形创_定絕對的目標血壓水平和降低值，應(yīng)個體化，但血壓平均下降約10/5mmHg是有益的……

2006年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會卒中委員會“缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南”

第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三腔隙性梗死二級預(yù)防如何降壓?是否包括腔隙性梗死在內(nèi)的所有卒中亞型都應(yīng)按此二級預(yù)防降壓方案？目前以大組多中心臨床試驗結(jié)果為主要證據(jù)的指南并沒有專門降壓治療預(yù)防腔隙性梗死復(fù)發(fā)的評價和指引。腔隙性梗死是中國人最常見一種腦梗死的臨床類型,大約占腦梗死的40%～50%,在西方人只占15%～28%。美國每年有15萬、加拿大有2萬該類型卒中病人，也是重大的健康問題。第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三從病因與發(fā)病機制尋求指引長期高血壓引起顱內(nèi)小動脈和深穿支的小動脈硬化，導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙并出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘改變，腦CT表現(xiàn)為腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)（半卵圓中心）彌漫性低密度帶，MRIT2加權(quán)像上為彌漫性高信號，稱為白質(zhì)疏松(缺血性皮層下白質(zhì)腦病),是血管性認知障礙和癡呆的病理基礎(chǔ)。目前認為高血壓性腦出血，腔隙性梗死、白質(zhì)疏松和梯度回波T2加權(quán)MRI顯示的微出血都是高血壓腦小動脈硬化的結(jié)果，它們都預(yù)兆有再發(fā)腦出血或腔隙性梗死的危險。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三高血壓腦小動脈硬化病理生理循環(huán)系統(tǒng)的整體目標與功能是：保證所有組織、器官有充足的血流供應(yīng)。血液流動必然受流體力學(xué)規(guī)律所支配。按帕肅葉公式Q=P·πr4/8Lη(η-血粘度，L-血管長度)?？梢?，動脈的血流量Q與血壓P和血管半徑r的四次方成正比。早期小動脈壁還處于功能代償或重塑階段，去除病因，加上有效治療可能逆轉(zhuǎn)并治愈高血壓小動脈病變，這是降壓治療一級預(yù)防腦出血和腔隙性梗死有效的根本原因；多年高血壓進入小動脈硬化期，小動脈壁已重構(gòu)、增厚，膠原纖維取代中膜平滑肌，小動脈舒縮功能減退。這時Q維持主要靠調(diào)控P升高。腦血流自動調(diào)節(jié)上下限均升高。需要有較高血壓來保證腦Q供應(yīng)，已不適應(yīng)正常或低血壓。降壓過急、過低就易誘發(fā)腦缺血和腔隙性梗死。

第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三老年高血壓很多醫(yī)生強調(diào)高血壓的危害，對老年高血壓也不惜用多種降壓藥，務(wù)求降壓達標，恰恰忘記低血壓對某些人危害可能更大。老人除有小動脈硬化外還有大動脈硬化。大動脈僵硬是單純性收縮期高血壓的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。因為腦有效灌流壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓。所以腦血流量主要決定于平均動脈壓。正常人的腦自動調(diào)節(jié)功能在平均動脈壓60-160mmHg范圍變動時能維持腦血流量穩(wěn)定。但在長期高血壓者，腦血流自動調(diào)節(jié)上下限均提高，加上大動脈硬化，舒張壓常在65mmHg以下，收縮壓要達較高水平，才能使平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)高于自動調(diào)節(jié)下限,保證腦的有效灌流。長期慢性高血壓老人，收縮壓常在160mmHg以上。如果用多種降壓藥同時阻斷多個血壓調(diào)控機制，可能真正使收縮壓穩(wěn)定在“正?！彼?，卻逐漸引起白質(zhì)疏松和認知障礙，甚至腔隙性梗死和血管性癡呆。第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三區(qū)分兩種類型來制定降壓方案

慎重降壓型:(1)超過60歲，高血壓病史5年以上。多年應(yīng)用降壓藥能維持血壓正常，或有過TIA、腔隙性梗死者。近來有明顯頭暈、記憶力下降。(2)收縮壓>140mmHg，舒張壓<80mmHg,或脈壓常大于65mmHg。(3)現(xiàn)代腦影像技術(shù)依據(jù)：①經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD)普遍血流速度減慢，搏動指數(shù)增大。②CT、MRI顯示白質(zhì)疏松或多發(fā)性腔隙灶?；谶@三項臨床信息可推斷該患者多年高血壓已引起廣泛腦動脈硬化和慢性腦缺血，此時較高的收縮壓是維持其腦灌流必不可缺的。降血壓不能過低，必要時停用降壓藥。維持平均動脈壓在腦自動調(diào)節(jié)下限以上，是有效預(yù)防腔隙性梗死復(fù)發(fā)的前提。第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三積極降壓型:

如果年齡60歲以下，高血壓病史較短，血壓常達160/95mmHg以上，CT、MRI顯示沒有白質(zhì)疏松，有單個腔隙灶，或梯度回波T2加權(quán)MRI顯示有微出血或有過高血壓性腦出血或腔隙性梗死者，則應(yīng)較積極控制血壓，在重視預(yù)防腦出血同時預(yù)防腔隙性梗死?；颊呷缤瑫r有高血壓心腎合并癥或糖尿病，或隨年齡增大，則要綜合考慮隨時調(diào)整降壓方案。降壓以不能妨礙心腦腎等重要器官的血流供應(yīng)為原則：降壓過程應(yīng)定時監(jiān)測重要器官的血流供應(yīng)狀況。第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三缺血性白質(zhì)疏松(腦病)第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三缺血性白質(zhì)腦病第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三后循環(huán)缺血與

椎基動脈供血不足

中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.中華內(nèi)科雜志，2006,45:786-787.第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia）有無國際專家共識?中國后循環(huán)缺血的專家共識稱：“國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI?！薄昂笱h(huán)缺血的定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。”。第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH，2007）權(quán)威的美國國立醫(yī)學(xué)圖書館最新版的醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH，2007），主題詞是椎基底動脈供血不足（Vertebrobasilarinsufficiency），同義詞是椎基底動脈缺血（VertebrobasilarIschemia），即后循環(huán)缺血。第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三美國聯(lián)機醫(yī)學(xué)文獻分析和檢索系統(tǒng)美國聯(lián)機醫(yī)學(xué)文獻分析和檢索系統(tǒng)增強網(wǎng)(MedlinePlus),名稱是椎基底循環(huán)疾病(Vertebrobasilarcirculatorydisorders)，同義詞是椎基底動脈供血不足（V