腹水的診治指南

關(guān)于腹水的診治指南第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-定義液體在腹腔內(nèi)的病理性積聚

人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤滑作用>1500ml才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征B超：可靠探測(cè)出100ml腹水。第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-常見病因

病因

百分率肝硬化81惡性腫瘤10心力衰竭3結(jié)核病2透析1胰腺疾病1其它2YamadaT等TextbookofGastroenterology

第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-常見病因（PUMCH）北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年內(nèi)科住院腹水肝硬化占42.4%，腫瘤占25.9%，結(jié)核性腹膜炎占21.8%，其它占9.8%

第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-機(jī)理肝硬化腹水：門脈高壓與水鈉潴留：單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時(shí)形成腹水與水鈉潴留有關(guān)；低蛋白血癥醛固酮滅活不足

惡性腫瘤：與部位有關(guān)。種植于腹腔或腹膜的轉(zhuǎn)移瘤因浸潤和壓迫致滲出增多；肝轉(zhuǎn)移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有的肝硬化引起腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。

第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-機(jī)理結(jié)核性腹膜炎：腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量減低，繼之抗利尿激素、腎素-醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水化學(xué)性腹膜炎：創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水

其它：慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。

第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-診斷臨床表現(xiàn)

診斷方法：移動(dòng)性濁音“水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔彈音檢查

B超檢查：100ml鑒別：腸道積氣、積液、卵巢腫物、腹壁脂肪較厚等也可表現(xiàn)為腹部膨隆。第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-檢查外觀：RBC10×109/L為粉紅色，達(dá)20×109/L時(shí)為紅色，即所謂血性腹水細(xì)胞數(shù)：WBC0.25×109/L以下；PMN>0.25×109/L，且沒有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)，則可診斷自發(fā)性腹膜炎（SBP）。腫瘤性腹水或結(jié)核性腹膜炎時(shí)，WBC升高時(shí)淋巴細(xì)胞為主

第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-既往觀念

漏出液：多淡黃清亮，比重〈1.018，Rivalta陰性，蛋白定量〈25g/L，細(xì)胞數(shù)〈0.1×109/L，肝心腎功能不全性腹水多見滲出液：?；鞚峄蚰撔裕戎亍?.018，Rivalta陽性，蛋白定量〉25g/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)〉0.5×109/L，以感染和腫瘤居多。

第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-SAAGHoefs：血清-腹水蛋白濃度梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient，SAAG）的概念即同時(shí)檢測(cè)血清白蛋白與腹水白蛋白并得差值SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)SSAG≥11g/L時(shí)，診斷門脈高壓的準(zhǔn)確率達(dá)97%，其對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)概念。

第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水-SAAGSSAG≥11g/L

SSAG≤11g/L

肝硬化、門脈高壓惡性腫瘤性腹水布-加綜合征結(jié)核性腹水心源性腹水胰源性腹水粘液性水腫腎病綜合征自身免疫病性漿膜炎

第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三背景1.肝硬化是美國所有疾病死亡原因的第10位；2.腹水在肝硬化的常見合并癥中排第1位，其他兩種分別是肝性腦病和消化道出血；第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三3.50％的“代償性肝硬化”出現(xiàn)的第一個(gè)合并癥是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，

50％的患者在出現(xiàn)腹水的2年后死亡。5.很多病人在出現(xiàn)腹水后開始準(zhǔn)備肝移植；背景第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三診斷腹水的病因85％是肝硬化，其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15％為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、心衰、結(jié)核性腹膜炎等為常見的非肝臟原因性腹水。第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三診斷當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時(shí)，應(yīng)當(dāng)叩診兩脅并檢測(cè)移動(dòng)性濁音。如能叩出兩脅濁音，腹水應(yīng)在1500ml以上；如兩脅無移動(dòng)性濁音，則腹水的可能性<10%。第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三診斷腹腔穿刺：腹水化驗(yàn)是最好和最簡便的的診斷方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上

2指，向中線2指。此處的腹壁最薄，腹水池較大。第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水檢測(cè)項(xiàng)目1.細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN);6.ALP;2.總蛋白；7.CEA;3.白蛋白；8.葡萄糖；4.細(xì)菌培養(yǎng)；9.細(xì)胞學(xué)檢查；5.LDH；10.分枝桿菌培養(yǎng)；第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-AscitesAlbuminGradient)在同一天檢測(cè)血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG＝血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度如果：≥11g/L，漏出液，為門脈高壓腹水；＜11g/L，滲出液，為其他原因腹水；在自發(fā)性腹膜炎時(shí)，SAAG不受影響。第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)將腹水標(biāo)本立即裝入血培養(yǎng)瓶中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽性率。第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三建議1.住院病人和新發(fā)生腹水的門診病人應(yīng)當(dāng)做腹腔穿刺以獲取腹水標(biāo)本送檢；

2.由于腹腔穿刺引起出血非常少見，因此沒有必要在穿刺前預(yù)防性給予新鮮凍干血漿或血小板；第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三建議recommendations3.基本的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)當(dāng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白定量和SAAG：

4.如疑有腹水感染，則應(yīng)當(dāng)用血培養(yǎng)瓶在床邊做細(xì)菌培養(yǎng)；第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水的治療針對(duì)病因的治療：如SAAG較低，則無門脈高壓，應(yīng)針對(duì)病因治療，如戒酒，抗結(jié)核，糾正腎病、心衰等；第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水的治療肝硬化腹水的治療：1.限鹽：每日2000mg，或88mmol。不限水。2.利尿劑治療：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率在90％以上。起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg。最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg。第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水的治療每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三5.如果腹水患者的肝臟損傷有酒精因素，則應(yīng)當(dāng)戒酒；6.肝硬化腹水的一線治療包括限鹽(88mmol/天，或每天2g)和使用利尿劑

(口服螺內(nèi)酯和呋塞米)；7.除非血鈉低于120－125mmol/L，一般沒有必要限水；建議recommendations第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三張力性腹水的治療1.大量放腹水：單次放腹水<5L時(shí)是安全的，可不補(bǔ)充白蛋白。如補(bǔ)充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，則可以放更多的腹水。2.大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，常有好的療效。3.放腹水不作為一線治療手段。第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三建議8.張力性腹水患者治療初始時(shí)應(yīng)當(dāng)作腹腔穿刺放腹水，同時(shí)開始限鹽和利尿劑治療；第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三難治性腹水的治療難治性腹水的定義是：(1)對(duì)限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg

螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應(yīng)答；(2)在治療性腹腔放液后腹水迅速增加；第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三難治性腹水的治療(1)多次治療性放腹水；(2)肝移植；(3)TIPS術(shù)；(4)腹膜靜脈分流術(shù)；第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三難治性腹水的治療放腹水治療：病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的鈉，放10L腹水可去除1300mmol的鈉。病人每天攝入88mmol的鈉，每天經(jīng)非尿途徑排出10mmol鈉，如果尿鈉無分泌，則每天凈滯留鈉78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滯留鈉，放10L腹水可去除17天的滯留鈉。第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三放腹水4L以下時(shí)，可只補(bǔ)充晶體液，如鹽水、葡聚糖等。不必補(bǔ)充白蛋白。盡量不用羥乙基淀粉。放腹水治療：第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三TIPS的效果尚有爭議，已經(jīng)發(fā)表的3個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明TIPS可以良好地控制腹水。多因素分析提示TIPS可以提高生存率，預(yù)防肝腎綜合征。肝性腦病的發(fā)生率與對(duì)照組相似，但TIPS組更嚴(yán)重。關(guān)于TIPS術(shù)第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三治療治療目的緩慢逐漸體重下降不伴副反應(yīng)治療目標(biāo)體重下降<1磅/日伴有周圍水腫的腹水病人，可耐受體重下降近3磅/日而無副作用第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三治療方法絕對(duì)臥床休息良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食胰高糖素和胰島素補(bǔ)充白蛋白和支鏈氨基酸擴(kuò)容加利尿利尿劑利尿劑的選擇對(duì)利尿劑治療無效的腹水處理方法第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三絕對(duì)臥床休息腹水患者臥位時(shí)增加腎鈉排泄和利尿作用有效血容量、尿鈉量及肌酐清除率均明顯增加血漿腎素-血管緊張素-醛固酮均下降。第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食強(qiáng)調(diào)良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食（2g/d）的重要性有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉<125mEq/l）的患者不必限水約10%的患者臥床休息及限鈉即癥狀緩解對(duì)多數(shù)限鈉治療體重仍繼續(xù)增長的患者才考慮用利尿劑第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三胰高糖素和胰島素胰高糖素和胰島素具有營養(yǎng)肝臟，促進(jìn)肝組織再生的作用胰高糖素通過拮抗交感神經(jīng)興奮及血管緊張素對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈收縮的作用，增加肝臟及門脈系統(tǒng)血流量腎小球?yàn)V過率明顯增加，尿量增加1.5-2.5倍/日第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三胰高糖素和胰島素的用法胰高糖素1mg+胰島素10u+10%葡萄糖500ml靜脈持續(xù)滴注2h每日1次療程14天第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三補(bǔ)充白蛋白和支鏈氨基酸支鏈氨基酸在肌肉內(nèi)進(jìn)行分解，供給的能量可占全身能量的20%-30%促進(jìn)人體蛋白合成及抑制分解增加血漿滲透壓，有利于腹水重吸收第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三擴(kuò)容加利尿頑固性腹水患者腎小球?yàn)V過率下降，大量鈉水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段難以發(fā)揮作用擴(kuò)容提高膠體滲透壓，增加有效血漿容量，改善腎血流量與腎小球?yàn)V過率，恢復(fù)對(duì)利尿劑治療的敏感性，使腹水暫時(shí)緩解給予白蛋白20-60g或血漿200-400ml，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用利尿劑。第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三利尿劑作用于襻或遠(yuǎn)端腎小管的利尿劑速尿及丁尿胺利尿酸作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑排鈉排鉀利尿劑保鉀利尿劑競爭性醛固酮拮抗劑鈉通道阻滯劑第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三作用于襻或遠(yuǎn)端腎小管

的利尿劑在肝硬化腹水的病人中最為常用速尿及丁尿胺等襻利尿劑干擾Henale襻升支厚段腔面的鈉-鉀-氯泵利尿酸以不同機(jī)制抑制此途徑是強(qiáng)力排鈉劑，干擾尿的濃度及稀釋第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑排鈉排鉀利尿劑包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪類主要作用與皮質(zhì)稀釋段及遠(yuǎn)曲小管近段此組藥物只抑制尿稀釋，效應(yīng)較襻利尿劑差第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑保鉀利尿劑競爭性醛固酮拮抗劑安體舒通阻滯集合管醛固酮受體而抑制鈉再吸收及鉀被動(dòng)分泌鈉通道阻滯劑三氨喋啶及氨氯吡咪作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，抑制鈉吸收，降低腔內(nèi)負(fù)性因而抑制鉀被動(dòng)分泌。第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三利尿劑的選擇保鉀利尿劑安體舒通肝硬化腹水患者的標(biāo)準(zhǔn)利尿劑直接拮抗醛固酮對(duì)無氮質(zhì)血癥的硬化腹水病人的療效較速尿好開始每日一次，50-100mg，可產(chǎn)生中度利尿作用每隔2-3周調(diào)整劑量，以減少電解質(zhì)紊亂氨氯吡咪及三氨喋啶在用安體舒通出現(xiàn)男性乳房發(fā)育及乳房壓痛時(shí)，可換用氨氯吡咪及三氨喋啶第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三利尿劑的選擇襻利尿劑速尿在保鉀利尿劑難治病人或要求加快治療反應(yīng)時(shí)，可加用速尿（開始20-40mg/d）等襻利尿劑如果不出現(xiàn)低鉀血癥而且肝腎功能仍穩(wěn)定時(shí)，可逐漸增加用量，常需>160mg/d其它襻利尿劑如速尿效果不滿意則可換用其它襻利尿劑，如利尿酸、布美他倫及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期長、利尿效果優(yōu)于速尿而更適用于肝硬化腹水第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三頑固性腹水進(jìn)行LVP的療效Tito在近1h中對(duì)38例肝硬化伴高張力腹水病人抽10L腹水，繼以經(jīng)靜脈輸注60-80g白蛋白，其血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)改變與Gines所見相似，提示住院1日內(nèi)即可安全地處理此組病人對(duì)治療性穿刺放液后是否需要血漿擴(kuò)容意見不一致有證據(jù)表明一次去除腹水≤5L后，患者血漿容量、腎素活性或醛固酮水平無顯著差別，因而可以不需要血漿擴(kuò)容。第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三

LVP療法常見并發(fā)癥

感染電解質(zhì)紊亂腎功能障礙肝性腦病如能同時(shí)輸注白蛋白則并發(fā)癥少見第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹水回輸

腹水體外超濾濃縮后再輸入與LVP并補(bǔ)白蛋白比較研究證實(shí)，前者成本-效益較高而安全性、效果及存活率相似。第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三PVS連續(xù)腹水輸注與利尿療法相比PVS可更迅速清除張力高的腹水縮短住院天數(shù)PVS與LVP相比PVS在去除腹水的效果上與LVP相等PVS腹水控制期較長PVS有膿毒血癥、腹膜炎、DIC、曲張靜脈出血等并發(fā)癥第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三TIPSTIPS起始用以降門脈壓來治療出血性食管靜脈曲張，也有報(bào)道能消除難治性腹水在正式推薦前還需更多病例的對(duì)照試驗(yàn)第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肝移植

肝硬化病人一旦發(fā)生腹水，其2年生存率僅約50%，而成人肝移植后總的3-5年存活率>70%因此出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，在其它條件尚好時(shí)，應(yīng)考慮作肝移植成功肝移植后頭2周，見到動(dòng)脈血容量、血漿腎素、去甲腎上腺素及抗利尿激素正?；顾S之消退

第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三9.對(duì)利尿劑敏感的病人應(yīng)當(dāng)以限鹽和口服利尿劑治療，而不是多次放腹水；10.肝硬化腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮肝移植；11.難治性腹水可以多次治療性放腹水；建議第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三12．單次放腹水量少于4－5L時(shí)，沒有必要在放腹水后輸白蛋白；如放腹水量大，可考慮每放出1L腹水補(bǔ)充8－10g

白蛋白；13．有難治性腹水的患者應(yīng)當(dāng)盡快安排肝移植；建議第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三14．如果病人滿足有關(guān)TIPS隨機(jī)臨床試驗(yàn)所發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)，則病人可考慮做TIPS；15．如果難治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和TIPS，可以考慮為其做腹膜靜脈分流術(shù)；建議第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三建議16．治療I型肝腎綜合征時(shí)應(yīng)考慮同時(shí)應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽、米多君(midodrine)等。17．肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應(yīng)盡快安排肝移植；第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性，并且腹水中PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)≥250/mm3，排除腹腔中存在外科可以治療的感染源，則可以診斷SBP。診斷SBP必須做腹腔穿刺。未做腹穿的臨床診斷是不充分的。第五十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三SBP的治療SBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。第五十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三SBP的治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)使用相對(duì)廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。

5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應(yīng)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。第五十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三18．腹水患者住院后應(yīng)當(dāng)做腹腔穿刺。無論住院或門診病人，一旦出現(xiàn)了提示腹水感染的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查