腦外傷的處理原則及進(jìn)展

關(guān)于腦外傷的處理原則及進(jìn)展第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三I．臨床救治急診室的急救和診斷；正確和及時(shí)的手術(shù)；腦水腫和顱內(nèi)高壓的防治；并發(fā)癥的防治；內(nèi)環(huán)境的維持；良好的康復(fù)治療。

第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三I.1.急診室的急救和診斷內(nèi)容：呼吸道通暢、糾正休克、心肺復(fù)蘇、制止大出血；目的：糾正導(dǎo)致加重繼發(fā)性腦損傷的腦缺血和腦缺氧，減少“二重?fù)p傷”；注意顱腦損傷的診斷和合并傷的診治。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三I.2.正確和及時(shí)的手術(shù)一旦確定手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒；手術(shù)去骨瓣減壓傾向于大骨瓣開顱，小骨瓣減壓常造成術(shù)后的窗口疝；

第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三I.3．腦水腫和顱內(nèi)高壓的防治仍然是神經(jīng)外科的一個(gè)難題；脫水劑、過度通氣、腦室引流、巴比妥療法、大劑量糖皮質(zhì)激素、低溫治療。

第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三I.4．并發(fā)癥的防治低氧血癥的糾正；肺部感染的防治；消化道出血的防治；癲癇的防治；深靜脈血栓的防治。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三I.5．內(nèi)環(huán)境的維持正常體溫或稍低體溫的維持；正常電解質(zhì)的維持；正常血?dú)獾木S持；肝腎功能的維持；營(yíng)養(yǎng)的支持。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三I.6．良好的康復(fù)治療護(hù)理工作的重要性；接觸社會(huì)與增加非特異性刺激的重要性；盡早回到生活環(huán)境有利于患者的康復(fù)；長(zhǎng)期昏迷的治療：音樂刺激、催醒藥物、高壓氧治療第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.常見臨床情況低鈉血癥；高鈉血癥；高血糖；肺部并發(fā)癥；心電圖改變；肝功能損害；急性腎功能衰竭；腦梗塞；多器官功能不全綜合征

第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.1.低鈉血癥ADH不適當(dāng)分泌綜合征SIADH；（少）腦耗鹽綜合征CWSW。（多）第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三

CSWSIADH低鈉血癥存在存在(血清鈉＜135尿鈉濃度顯著增高增高尿量顯著增加↓或正常血容量↓↑鈉鹽平衡負(fù)平衡變化的脫水存在無體重↓↑或不變中心靜脈壓↓↑或正常紅細(xì)胞壓積↑↓或不變血清滲透壓↑或正?！蛩氐图◆５谑豁摚踩豁?，編輯于2023年，星期三II.2.高鈉血癥常見病因是：大劑量脫水藥，入量限制，附加的體液丟失；GCS評(píng)分與高鈉血癥發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；年輕患者較多見。

※年長(zhǎng)者易致低鈉血癥，是由于腎小管吸收功能減退，醛固酮分泌減少，垂體后葉的調(diào)節(jié)功能下降，尿濃縮功能減退。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.3.高血糖重度腦外傷入院或術(shù)后第1天內(nèi)血糖>11.1mmol/l，提示預(yù)后不良；

※可能與下丘腦—腎上腺軸活化及應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。

第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.4.肺部并發(fā)癥肺部感染；神經(jīng)源性肺水腫；成人呼吸窘迫綜合征ADRS※作為單臟器損傷，顱腦損傷繼發(fā)ADRS的發(fā)生率僅次于肺損傷。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.5.心電圖改變與顱腦損傷后，兒茶酚胺釋放增加，使心排出量改變有關(guān)；還與多種因素調(diào)節(jié)有關(guān)，如腦干中樞、植物神經(jīng)功能、激素水平、水電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.6.肝功能損害可能因素：血中和腦內(nèi)細(xì)胞因子含量增高，肝臟內(nèi)自由基水平升高；抗癲癇藥物的使用；目前認(rèn)為白蛋白水平不代表營(yíng)養(yǎng)水平。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.7.急性腎功能衰竭高濃度脫水劑及腎毒性藥物；必須監(jiān)測(cè)血漿滲透壓。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.8.腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣；顱內(nèi)壓增加會(huì)加重腦循環(huán)障礙；血液粘稠度增加；紅細(xì)胞膜ATP酶活性下降；早期微血栓形成。

※常見并發(fā)癥，易忽略第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三II.9.多器官功能不全綜合征時(shí)間：多發(fā)生在重型顱腦損傷后2-9天；部位：肺最常見，腎功能不全是最嚴(yán)重；誘因：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病史、休克、電解質(zhì)紊亂；三大基本原因：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.幾個(gè)臨床基本問題植物生存狀態(tài)與"植物人"補(bǔ)液與脫水；小腦幕裂孔疝與大腦后動(dòng)脈梗塞；第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.1.1.植物生存狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①自身無意識(shí)，對(duì)外界無反應(yīng)。②對(duì)視、聽、觸及有害刺激無精神行為反應(yīng)。③無交流、表達(dá)能力。④睡眠-睜眼周期存在。

⑤下丘腦、腦干機(jī)能尚保留（呼吸、心跳、血壓等）。⑥大小便失禁。⑦顱神經(jīng)及脊髓反射存在但易變動(dòng)，同時(shí)腦電圖活動(dòng)、腦干誘發(fā)電位存在。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.1.2.植物生存狀態(tài)分型1月之內(nèi)：“暫時(shí)性植物生存狀態(tài)”；1月～1年：“持續(xù)性植物生存狀態(tài)”；>1年：“永久性植物生存狀態(tài)”。

第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三

Ⅲ.1.3.96年南京"植物人"標(biāo)準(zhǔn)

①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠周期；④不能理解或表達(dá)語言。⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.1.4.昏迷/植物人不要把昏迷較長(zhǎng)時(shí)間的病人誤以為是植物人，昏迷者是腦的局部損害引起，其意識(shí)恢復(fù)是可逆性的。植物人則是腦的大面積毀損，僅殘存腦干的功能，因而不能維持醒覺狀態(tài)。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.2.1.補(bǔ)液與脫水以前認(rèn)為應(yīng)以50％高滲葡萄糖滲透性脫水治療創(chuàng)傷性腦水腫。平衡液或生理鹽水被視為治療重型顱腦傷腦水腫病人的禁忌癥。－錯(cuò)；重型顱腦傷病人傷后早期應(yīng)該首選平衡液，不應(yīng)使用５％或10％葡萄糖溶液，禁忌使用50％高滲葡萄糖溶液。－對(duì)。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.2.2.依據(jù)①顱腦傷后血糖越高，死殘率越高；②平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動(dòng)物死殘率高于平衡液；③胰島素治療能提高顱腦傷救治效果；④顱腦傷后葡萄糖溶液治療會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.3.小腦幕裂孔疝與大

腦后動(dòng)脈梗塞；第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.3.1.小腦幕裂孔疝第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅲ.3.2.大腦后動(dòng)脈梗塞小腦幕裂孔疝時(shí)，小腦幕游離緣的直接壓迫，及腦干移位，使大腦后動(dòng)脈扭曲、拉長(zhǎng)，造成血管的狹窄、閉塞。大腦后動(dòng)脈及其分支如距狀裂動(dòng)脈、顳后動(dòng)脈的閉塞，造成同側(cè)枕葉梗塞。大腦后動(dòng)脈梗塞是