結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

關(guān)于結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三第一章總論

概述

風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

風(fēng)濕（rheumatism）關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、

肌肉、骨出現(xiàn)的慢性病痛。

風(fēng)濕病學(xué)（rheumatology）研究風(fēng)濕性疾病和

風(fēng)濕的學(xué)科。

第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnectivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌肉關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉骨骼系統(tǒng)

4.同一疾病在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異很大

5.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。

6.其慢性病程和晚期累及多個器官損害造成醫(yī)療中的許多難點，只有早期診斷，并進行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三風(fēng)濕性疾病的流行病學(xué)疾病患病率（16歲以上）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎0.32％－0.36％系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.07％原發(fā)性干燥綜合征0.3％強直性脊柱炎0.25%骨性關(guān)節(jié)炎50％（50歲以上者）第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三病史采集和體格檢查

病史：

（1）詳細詢問關(guān)節(jié)病起病方式、受累部位、數(shù)目、

疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變

（2）關(guān)節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三體格檢查：

（1）一般內(nèi)科體格檢查

（2）肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢查：肌力，關(guān)節(jié)腫脹及

壓痛部位、程度、關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)脊柱功能，晨僵第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)：

（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血

性貧血，血小板減少，多漿膜炎

（2）原發(fā)性干燥綜合征：口、眼干，腮腺腫大，猖獗

齲齒，腎小管性酸中度，高球蛋白血癥

（3）皮肌炎：上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充

血，肌無力第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三皮肌炎Gottron征

約70％的DM出現(xiàn)此征。它表現(xiàn)為在掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)處皮膚有紅紫色的斑丘疹，頂面扁平，伴少許脫屑，久后皮膚萎縮，色素減退。在甲根皺襞可見僵直毛細血管擴張和瘀點，有助于診斷。此征由Gottron在1930年首先描寫，被認為是DM的特異性皮疹第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三（4）系統(tǒng)性硬化病：雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，

硬指，皮膚腫硬失去彈性

（5）Wegener肉芽腫：鞍鼻，肺遷延性浸潤影或空

洞

（6）大動脈炎：無脈

（7）白塞?。嚎谇粷?，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三1.抗核抗體譜（ANA）：靶抗原：細胞核內(nèi)的多種不同成分可以出現(xiàn)不止一種針對細胞核成分的自身抗體，故稱抗核抗體譜包括抗dsDNA抗體，抗組蛋白抗體，抗可提取核抗原（ENA）抗體譜，抗著絲點抗體等滴度達1：80以上需認真考慮結(jié)締組織病的可能第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三ANA常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合性結(jié)締組織病，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性硬化病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎敏感性高，特性性不高。低滴度時可見于慢性感染性疾病如結(jié)核病，感染性心內(nèi)膜炎，HIV感染等，及健康老年人第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三抗dsDNA抗體見于活動期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性高抗組蛋白抗體見于藥物誘發(fā)狼瘡（95％－100％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（70％），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（30％）抗著絲點抗體見于系統(tǒng)性硬化病中局限型（80％），標(biāo)記性抗體第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三抗ENA抗體

①抗Sm抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(20%-30%),標(biāo)記性抗體

②抗U1RNP抗體：混合性結(jié)締組織?。?00％），系統(tǒng)性紅斑

狼瘡，系統(tǒng)性硬化病等

③抗SS-A抗體/Ro抗體：干燥綜合征（60％－76％），系統(tǒng)性

紅斑狼瘡（30％－40％）

④抗SS-B抗體/La抗體：干燥綜合征（50％－60％），系統(tǒng)性

紅斑狼瘡（10％－15％）

第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三⑤抗Scl-70抗體：系統(tǒng)性硬化病（15％－20％），標(biāo)記性抗體

⑥抗PCNA抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％）

⑦抗Ku抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％），多發(fā)性肌炎＋系統(tǒng)性

硬化病重疊（55％）

⑧抗Jol-1抗體：多發(fā)性肌炎（31％），標(biāo)記性抗體第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三2.類風(fēng)濕因子（RF）特異性差在診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，RF滴度可判斷疾病的活動性見于結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三見于急性病毒感染：單核細胞增多癥，肝炎，流行性感冒見于寄生蟲感染：瘧疾，血吸蟲病見于慢性感染：結(jié)核病，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎見于某些腫瘤第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體①抗心磷脂抗體②狼瘡抗凝物③梅毒血清試驗反應(yīng)假陽性第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三5.抗角蛋白抗體譜對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高特異性包括：APF，AKA，AFA，抗CCP抗體第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三（三）補體有助于對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)的判定（四）病理活組織檢查所見病理對診斷有決定性意義，有指導(dǎo)治療的作用第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

影像學(xué)一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用于SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三治療一、非甾體抗炎藥（NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

作用機制：抑制組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），從而

減少由COX介導(dǎo)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)－前列腺素

COX有COX1和COX2兩種同工酶

COX表達于人體腎、腦、卵巢等組織

COX1主要表達于胃粘膜，血小板僅有COX1

第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

COX2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導(dǎo)致炎癥反

應(yīng)，產(chǎn)生腫、熱、痛。

非選擇性COX抑制劑:布洛芬，雙氯芬酸，萘普生等

選擇性COX2抑制劑：美洛昔康，塞來昔布，羅非昔布

等第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三二、糖皮質(zhì)激素CTD的一線藥物，但非根治藥有很強而快速的抗炎作用可的松，氫化可的松，潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼松龍，不良反應(yīng)：感染，高血壓，糖尿病，骨質(zhì)疏松，撤藥反跳，股骨頭無菌性壞死，肥胖，精神興奮，消化性潰瘍等應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證和劑量，監(jiān)測不良反應(yīng)第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三

三、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)，又稱慢作用抗風(fēng)濕藥。包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。第三十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期三表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶抑制前列腺素并清除吞噬細胞釋放的致炎性氧離子服藥12周后周圍血活化淋巴細胞減少金制劑抑制單核細胞分泌IL-1抗瘧藥減弱巨噬細胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌；減少淋巴細