脂質(zhì)沉積性肌病代謝圖分類

關(guān)于脂質(zhì)沉積性肌病代謝圖分類第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三概念脂質(zhì)沉積性肌?。↙ipidstoragemyopathy，LSM）是由于脂質(zhì)代謝過程中的酶或肉堿等缺乏，影響了肌肉纖維內(nèi)的脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致異常增多的脂滴在肌纖維內(nèi)堆積而引起的肌病。臨床主要表現(xiàn)為近段的四肢無力，伴肌痛、癥狀波動(dòng)、血清肌酶增高、肌電圖為肌源性損害。第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三認(rèn)識(shí)過程1972年，Engle發(fā)現(xiàn)18歲孿生姐妹運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)、長(zhǎng)時(shí)間饑餓或高脂肪、低碳水化合物飲食出現(xiàn)肌肉痛性痙攣和肌紅蛋白尿?；顧z發(fā)現(xiàn)油紅染色脂滴增多，推測(cè)是因?yàn)殚L(zhǎng)鏈脂肪酸代謝障礙。1972年，Bressler預(yù)測(cè)到原因可能是肉堿或肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶（CPT）的缺陷所致。第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三認(rèn)識(shí)過程1973年DiMauro報(bào)道一例29歲男性患者，發(fā)作性痛性痙攣和肌紅蛋白尿，但無肌無力，肌活檢顯示脂肪無增多，但是肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏。隨后10年，更多肉堿缺乏或肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏、脂肪酸β-氧化通路中別的成份缺陷導(dǎo)致疾病相繼報(bào)道。1990年，曹佩芝報(bào)道2例。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三病因1、常染色體隱性遺傳。2、肉堿缺乏或肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏為主要原因。3、但脂肪代謝生物化學(xué)轉(zhuǎn)變過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可導(dǎo)致脂質(zhì)在肌肉或全身各器官內(nèi)堆積致病。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三脂類

①甘油三酯→甘油和脂肪酸②磷脂(生物膜主要成分)③膽固醇（重要結(jié)構(gòu)成分）第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

…….漿膜長(zhǎng)鏈?；鵆oA+L-肉堿

↓---CPT1

…….CPT1線粒體外膜

……CPT2線粒體內(nèi)膜長(zhǎng)鏈?；鈮A+CoASH↓---CPT2

長(zhǎng)鏈?；鵆oA+L-肉堿第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三肉堿1、飲食（75%）：紅肉、魚類→腸上皮細(xì)胞→肝臟→…→膽汁、糞、尿。2、合成：肝腎合成，原料：賴氨酸和蛋氨酸3、肉堿98%存在肌肉中，作為重要活性代謝物質(zhì)。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1.1肌肉肉堿缺乏1.2全身肉堿缺乏2肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥3乙酰輔酶A脫氫酶缺乏癥4線粒體內(nèi)其他酶第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.1肌肉肉堿缺乏1、常染色體隱性遺傳，也可散發(fā)。男女均可。兒童青少年多發(fā)，也可青中年。2、表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的四肢無力，以近段為主。累及頸肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、舌肌、軀干肌以及全身肌肉，也可累及心肌。肌酶可高。3、表現(xiàn)疲勞不耐受，病情發(fā)作性或波動(dòng)性。4、肌萎縮少，可鴨步、翼狀肩、Gower征，腱反射減弱或消失。5、激素治療有效。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.2全身肉堿缺乏1、進(jìn)行性肌無力。2、肝損傷：頑固性嘔吐、肝大、肝功能損害、肝性腦病、高氨血癥、低血糖、低凝血癥、肝昏迷。3、心肌病：心律失常，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，R波增高。4、腎功能不全。5、消化系統(tǒng)：食欲減退、厭食、嘔吐。6、代謝：代謝性酸中毒，發(fā)作性低血糖。7、神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)病變。8、補(bǔ)充肉堿有效。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三2肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥1、常染色體隱性遺傳。2、青年男性多發(fā)。3、過度活動(dòng)、寒冷、饑餓、高脂飲食可誘發(fā)4、軀干肌和近端肌痛、肌無力、痛性痙攣及肌紅蛋白尿。呼吸肌麻痹5、腎衰竭6、高糖、低脂飲食可減少?gòu)?fù)發(fā)。第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三3乙酰輔酶A脫氫酶轉(zhuǎn)移酶與遺傳有關(guān)。四肢近端肌無力，伴肌痛，第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三另外類型多數(shù)?；o酶A缺乏癥細(xì)胞色素C氧化酶缺乏癥肌腺苷脫氨酶缺乏癥……第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查1、脂肪酸、甘油三酯升高。2、血CPK、LDH升高或正常。3、血肉堿降低或正常。4、血乳酸升高。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三肌電圖肌源性或神經(jīng)源性損害。肌源性損害：動(dòng)作電位時(shí)限縮短，波幅減低，最大用力收縮時(shí)呈病理性干擾相。神經(jīng)源性損害：運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三肌肉病理第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三肌肉病理第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三肌肉病理第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三診斷1、散發(fā)多見，個(gè)別有家族史，男女相當(dāng)。2、兒童青少年開始，亞急性/慢性起病，病情可進(jìn)行性加重，可發(fā)作性或波動(dòng)性、可自發(fā)緩解。3、表現(xiàn)近端肌無力和疲勞不耐受（>90%），下肢近端無力首發(fā)，可上下肢、頸肌（73.3%）、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴/不伴肌痛。4、肌酶可升高（60.0～86.7%）。5、肌電圖(83.3%)：肌源性損害(77%)或神經(jīng)源性損害。6、肌肉活檢見肌纖維間、肌膜下、核旁脂滴明顯增多(93.1%)。7、激素、肉堿、維生素B2治療有效(95.2%)。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三鑒別診斷1、多發(fā)性肌炎2、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良3、重癥肌無力4、CIDP5、甲亢性肌病第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療1、激素治療：開始劑量：潑尼松，40～60mg/d，晨間一次服下，用一月。每月減10mg至維持量5～10mg/d，維持1～2月。減量要慢，時(shí)間要長(zhǎng)。第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療肉毒堿治療：適用于肯定肉堿缺乏者，

L-肉堿，開始劑量100mg/Kg,

維持劑量25mg/Kg,4～6小時(shí)一次

4g/d卡尼汀+5%GS100ml，2周補(bǔ)充肉堿成分：賴氨酸、蛋氨酸。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療維生素B2:100～200mg/d

對(duì)戊二酸尿癥Ⅱ型第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療ATP輔酶A輔酶QVitK3第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療低脂、高碳水化合物飲食，橄欖油，紅肉、魚肉、乳制品。一日多餐、避免饑餓。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例一第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

病例二第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三病史

患者，男，50歲，工人。15年前無明顯誘因出現(xiàn)雙臂上舉無力，上樓梯及蹲位起立困難。近5年抬頭及咀嚼無力,曾用激素治療病情明顯好轉(zhuǎn)。近3個(gè)月因股骨頭無菌壞死停用激素而癥狀加重,下蹲不能站起，不能遠(yuǎn)距離行走，咀嚼無力及吞咽困難加重而入院。無家族遺傳史。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三查體

血壓19/13.3kPa，脈搏92次/分，體溫36℃，呼吸20次/分。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，心肺聽診未見明顯異常。神智清，語(yǔ)音低微，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，雙咀嚼肌力弱，雙鼻唇溝對(duì)稱，軟腭上舉對(duì)稱，咽反射尚存在。雙側(cè)轉(zhuǎn)頭聳肩無力。四肢消瘦，近端肌力3級(jí)，肌張力低，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，無肌束顫動(dòng)，無肌肉握痛及假性肥大。四肢腱反射消失，病理反射未引出，無感覺障礙。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查CPK470.3IU/L，LDH259.0IU/L。肌電圖見特征性改變，重復(fù)頻率刺激無明顯遞增或遞減。心電圖為左前束支傳導(dǎo)阻滯。肝B超為脂肪肝。右肱二頭肌活檢，恒冷切片，經(jīng)HE、MGT、油紅O、PAS染色后光鏡觀察，示肌纖維大小不等，萎縮的多為Ⅰ型纖維，其內(nèi)可見空泡或裂紋狀。油紅O染色Ⅰ型纖維內(nèi)見大小不等的脂滴。MGT未見破碎紅纖維，PAS亦未見特征性改變。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三體會(huì)本病例有四肢近端肌無力，有咬肌及頸項(xiàng)肌無力.肌肉病理證實(shí)肌纖維內(nèi)脂質(zhì)沉積，符合肉毒堿缺乏癥Ⅰ型的診斷。該患病史長(zhǎng)達(dá)15年，近3年才得到正確治療，提示臨床醫(yī)生對(duì)疑及本病病人應(yīng)早期肌肉活檢確診。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三體會(huì)激素治療會(huì)使病人癥狀得到明顯改善。治療上應(yīng)注意的問題是應(yīng)首先除外可因應(yīng)用激素加重的疾病，如糖尿病、消化道潰瘍及結(jié)核病等。應(yīng)進(jìn)食富含肉毒堿的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐為一日多餐，以減少糖原轉(zhuǎn)化為脂肪。低脂肪高碳水化合物或含中鏈及短鏈脂肪酸飲食，可減少脂肪在肌纖維內(nèi)過多的沉積。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

病例三第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三一般情況患者，男，17歲，漢族，學(xué)生。主訴：間歇性嘔吐6年，肢體無力2年，緩解后復(fù)發(fā)6個(gè)月。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐為內(nèi)容物，持續(xù)1-2天補(bǔ)液好轉(zhuǎn)。此后每年秋天類似發(fā)作，每日4—5次持續(xù)一周。診斷為胃炎、食道裂孔疝。治療無效。2年前嘔吐頻繁，并出現(xiàn)四肢乏力，雙肩疼痛，易疲勞，病情進(jìn)行性加重。1年前查CK2286u/L,肌活檢“肌源性損害”。予以強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺，治療一月緩解。CK760u/L6月前強(qiáng)的松減至15mg/d癥狀再次加重，四肢、頸項(xiàng)、咀嚼無力，CK2424u/L,肌活檢“肌源性損害”繼續(xù)強(qiáng)的松15mg/d，肌力無明顯改善，CK1443u/L，出院癥狀進(jìn)行性加重，再次住院。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三入院查體：神清、言語(yǔ)、定向、腦神經(jīng)均正常。頸伸肌、咬肌無力，四肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，不能跳躍。無肌萎縮肌束顫動(dòng)，四肢腱反射（+/-），無錐體束征，無感覺障礙，肌肉無壓痛。CK1532u/L,空腹血糖3.25mmol/l心電圖正常。甲狀腺功能正常。第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三分析定位：嘔吐定位胃腸道，肌無力定位肌肉定性：

1、線粒體腦肌?。ㄎ改c腦肌病MNGIE）:間歇性嘔吐、進(jìn)行性四肢無力，活檢肌源性損害，激素治療有短期療效。

2、脂質(zhì)沉積性肌?。荷倌昶鸩。〕踢w延，肌無力以頸伸肌、咀嚼肌、四肢肌近端為主（肌炎、脂質(zhì)沉積性肌病、甲減性肌?。┑谒氖屙?yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三進(jìn)一步檢查肌活檢：肌纖維大小不等，大量肌纖維內(nèi)可見細(xì)小圓形空泡，有的相互融合成大泡，未見壞死和再生纖維，未見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。未見不整邊破碎紅纖維。血、尿篩查：戊二酸尿癥Ⅱ型其父輕度戊二酸尿癥Ⅱ型，其母正常。第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療和預(yù)后維生素B2