基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務規(guī)范

基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務規(guī)范第1頁/共106頁一、目前我市高血壓管理工作開展情況二、概述三、服務對象四、服務流程及內容五、服務要求六、考核指標七、高血壓管理表格的填寫八、今后工作建議第2頁/共106頁一、目前我市高血壓管理工作開展情況第3頁/共106頁2010年以來，在市衛(wèi)生局的高度重視和正確領導下，通過全市公共衛(wèi)生工作人員的共同努力，我市高血壓隨訪管理工作逐步步入了良性發(fā)展軌道，管理人群不斷增加，隨訪工作日趨扎實，表格和記錄填寫進一步規(guī)范，目標人群生活方式進一步轉變，健康水平達到很大程度提高。工作上存在需要進一步改進、規(guī)范的問題。1、由于項目開始進度快，系統(tǒng)中管理的高血壓患者水分較大，村級專職人員需要進一步核實、剔除、補充高血壓患者，規(guī)范開展隨訪管理。2、由于具體工作人員責任心不強，隨訪記錄表格中填寫缺項、漏項較多，記錄書寫潦草。鄉(xiāng)衛(wèi)生院、服務中心要加大督導、指導力度。第4頁/共106頁3、由于基層工作人員相關基礎知識和具體標準理解掌握不透，在隨訪記錄上存在常識性和邏輯性錯誤。如表格上要求初次測量填寫左右臂血壓，有的只測量填寫右側，有的只測量填寫左側，而不知道，在初次測量時，兩臂血壓必須測量，必須記錄，并以兩臂測量高的一側判定記錄是否高血壓等；有的首尾不對應，如有的記錄血壓較高，而在癥狀一欄選擇無癥狀等；3、由于具體工作人員作風不扎實，隨訪工作存在不同程度虛假行為，形式化管理等。4、村級高血壓患者登記冊不統(tǒng)一、不規(guī)范，存在項目不全，實用性不強。要確定隨訪管理的高血壓患者名單，實行動態(tài)管理，死亡后納入死亡管理、新發(fā)現(xiàn)的要及時登記入冊，做到與微機錄入相符。

第5頁/共106頁二、高血壓的概述第6頁/共106頁概述

高血壓是最常見的心腦血管病，2002年我國成人高血壓患病率為18.8%，全國居民現(xiàn)患高血壓2億人，每十個成人中有2個人是高血壓，北方局部地區(qū)人群高血壓患病率高達30%。35歲以上居民的高血壓患病率為31.2%，但人群高血壓的知曉率、治療率和控制率仍較低，2002年調查以上三率水平分別為30%、25%和6%。由于高血壓等危險因素控制不佳，心腦血管病發(fā)生和死亡率居高不下，心腦血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40%左右，是居民死亡的頭號殺手，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。第7頁/共106頁根據基層衛(wèi)生服務機構的特點制定了基層醫(yī)生在對居民進行高血壓篩查和高血壓患者管理時的工作流程，并將此過程分為評估、分類和處理三個步驟。評估是判斷患者疾病危險程度、詢問病史和一般體格檢查的過程；分類是根據評估結果確定患者的病情控制程度以便給予不同的處理；處理即對患者進行治療，包括開出處方、根據患者的生活方式進行有針對性的健康教育與健康指導、告訴患者下一次來診的時間等內容。第8頁/共106頁三、服務對象1、篩查對象：轄區(qū)內35歲以上常住居民，第一次前來基層衛(wèi)生服務機構接受服務的居民。2、隨訪管理對象：已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。第9頁/共106頁四、服務流程及內容（一）高血壓篩查流程圖第10頁/共106頁（二）高血壓患者隨訪流程圖第11頁/共106頁服務內容（一）、高血壓的篩查評估、分類、處理（二）、高血壓病人的隨訪管理（三）、高血壓病人體檢（四）、高血壓的適宜治療（五）、雙向轉診第12頁/共106頁（一）高血壓患者篩查評估、分類、處理第13頁/共106頁篩查評估評估步驟包括測量血壓，是否存在轉診的危急癥，如不需要轉診，則對居民進行分類。1、測量血壓：35歲以上首診患者都要測量雙臂血壓并在門診日志上進行記錄（血壓正常記錄右臂，高于正常的記錄高的一側）2、篩查需要轉診的危險情況：（1）意識的改變，當患者出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等危急情況時。

第14頁/共106頁（2）當時是否有如下危險的癥狀：

劇烈頭痛或頭暈懷疑出現(xiàn)腦血管意外惡心嘔吐

懷疑出現(xiàn)腦血管意外視力模糊、眼痛懷疑出現(xiàn)視網膜病變或腦血管意外心悸胸悶懷疑出現(xiàn)心腦血管意外喘憋不能平臥懷疑出現(xiàn)心功能不全心前區(qū)疼痛懷疑出現(xiàn)心功能不全患者是否處于妊娠期或哺乳期

出現(xiàn)上述情況之一或不能處理的疾病應緊急處理后立即轉診。對緊急轉診患者，應在2周內與患者或其家屬聯(lián)系，了解轉診過程。若不需要轉診，繼續(xù)如下步驟：第15頁/共106頁3：無危及生命情況（無需轉診）詢問是否曾在其他醫(yī)院確診過原發(fā)性高血壓。（1）對既往無高血壓病史的患者：

血壓值高于正常值的居民，囑咐患者非同日3次測量血壓，確診為原發(fā)性高血壓后，根據血壓值對居民按照輕、中、重和單純收縮或舒張壓增高分類管理。（2）對既往確診原發(fā)性高血壓病史：納入管理并進行如下六項基本信息采集：第16頁/共106頁A、詢問居民基本信息：健康檔案編號、姓名、就診日期等B、詢問居民近期癥狀和體征。頭痛頭暈、惡心、眼花、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血、四肢發(fā)麻、下肢水腫。C、詢問和判斷患者是否合并下列臨床癥況。（腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病等）D、了解居民生活方式。（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、心理狀態(tài)）E、進行一般體格檢查：身高、體重、心率、脈搏、腰圍、體重指數(shù)BMI（BMI=體重（kg）÷身高^2（m），正常體重指數(shù)：18.5＜BMI＜23.9，肥胖：BMI≥24）腰圍：男性＞90cm,女性＞85cmf進行如下輔助檢查或記錄最近一次（3個月之內）在其他醫(yī)院的檢查結果（視力、眼底、血尿常規(guī)、尿蛋白定量、血糖、總膽固醇、高低密度脂蛋白、心電圖等檢測值)第17頁/共106頁篩查分類按照既往患病情況，將患者分為既往無高血壓和既往確診高血壓，再根據患者目前情況進行分類:1、既往無高血壓此次血壓正常：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。此次血壓值高于正常：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg第18頁/共106頁2、既往確診原發(fā)性高血壓分為四個類別：

a、此次血壓控制滿意（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg），無其他異常

b、血壓控制不滿意（180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg），無其他異常ｃ、有較嚴重難以耐受的藥物不良反應ｄ、癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥第19頁/共106頁（一）根據分類結果進行不同的處理：1、既往無高血壓(3種情況)1）此次血壓值正常，告訴居民要保證每年至少測量一次血壓2）此次血壓值正常，但有如下六項指標中的任一項高危因素，則告訴居民存在高血壓易患因素，囑咐其每半年至少要監(jiān)測一年年齡≥55歲血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg）超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28），和（或）腹型肥胖：腰圍男≥90cm，女≥85cm。高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒：每日白酒≥100ml長期膳食高鹽篩查的處理

第20頁/共106頁3）

此次血壓值高于正常告訴患者此次血壓高于正常，但一次測量出的血壓升高，不能確診為高血壓，去除引起血壓升高的的因素如失眠、勞累、急性疾病、焦慮等原因，應不同日3次到基層衛(wèi)生服務機構檢查。若血壓仍高于正常，確診為高血壓納入管理。若病情加重，建議轉診。兩周內與家屬聯(lián)系，了解患者病情，納入管理患者為被確診為高血壓，告訴患者每三個月至少監(jiān)測一次，進行針對性生活方式指導針對就診發(fā)現(xiàn)，如存在符合其他疾病管理規(guī)范，納入相應專項管理第21頁/共106頁2、既往確診的原發(fā)性高血壓：根據檢查評估結果，納入管理、向上級轉診。（二）對所有篩查者的處理（1）若同時患有其他疾病，要根據其他疾病診療規(guī)范進行管理（2）對于65歲以上患者，建議其加入社區(qū)老年健康管理第22頁/共106頁（3）根據患者的生活方式進行有針對性的健康教育，提出整改意見，并與患者共同制定生活方式改善目標，在一年后進行年檢時評估進展（４）告訴確診患者參加患者健康管理，花費少且危險性小生活方式的改善可有效降低血壓并降低心血管綜合風險。即使單獨通過生活方式的調整不足以控制血壓，也能夠減少減壓藥物的數(shù)量和劑量

（5）、下次隨訪的時間第23頁/共106頁（6）、告訴患者如有下列異常須立即復診頭暈頭痛、惡心嘔吐、心悸胸悶、夜間憋醒、心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛、四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛（7）、建立健康檔案，填寫記錄表若患者尚未建立居民個人健康檔案，告訴居民建立個人檔案的意義。填寫基本信息對已建立居民個人健康檔案患者進行一次全面體檢和評估，填寫體檢表高血壓患者填寫患者隨訪服務記錄。每次隨訪時填寫，初診時也要填寫隨訪表。第24頁/共106頁（二）、高血壓患者的隨訪管理隨訪管理內容：癥狀（上次隨訪至此次）體征生活方式指導輔助檢查*第25頁/共106頁服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥）藥物不良反應此次隨訪分類（控制滿意、控制不滿意、不良反應、并發(fā)癥）用藥情況轉診情況下次隨訪日期第26頁/共106頁高血壓患者隨訪——評估基層醫(yī)生應主動對患者進行隨訪，提醒患者遵從醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)危急體征應迅速轉診分以下三個步驟測量血壓（控制是否滿意）檢查居民是否存在危險情況(是否要轉診)對居民進行評估(填寫隨訪表)第27頁/共106頁為患者測量血壓。隨訪過程中，如果沒有危急體征，可只測量上臂血壓，血壓水平分級正常血壓（收縮壓＜120和舒張壓＜80）正常高值（收縮壓120-139和舒張壓80-89）高血壓（收縮壓≥140和/或舒張壓≥90）1級高血壓（輕度）（收縮壓140-159和/或舒張壓90-99）2級高血壓（中度）（收縮壓160-179和/或舒張壓100-109）3級高血壓（重度）（收縮壓≥180和/或舒張壓≥110）單純收縮性高血壓（收縮壓≥140和舒張壓＜90）單純舒張期高血壓（收縮壓＜140和舒張壓≥90）高血壓患者隨訪評估1

——測量血壓第28頁/共106頁高血壓的類型1、收縮壓和舒張壓均升高：收縮壓≥140和/或舒張壓≥902、單純收縮期高血壓：收縮壓≥140，舒張壓＜903、單純舒張期高血壓：收縮壓＜140，舒張壓≥90

第29頁/共106頁根據血壓值判斷：

a若收縮壓≥200和（或）舒張壓≥120，根據高血壓緊急情況處理原則后，在安全條件下，立即轉診至有急診條件的醫(yī)院

b若收縮壓≥180和（或）舒張壓≥110，同時監(jiān)測其它重要生命體征（脈搏、心率等），根據高血壓緊急情況處理原則，觀察2個小時，若病情不能得到控制，隨時轉診至有專科條件的醫(yī)院

c收縮壓＜180并且舒張壓＜110，繼續(xù)以下步驟第30頁/共106頁高血壓患者隨訪評估2

——檢查居民是否存在危險情況1、患者有意識改變嗎當患者出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診2、當時是否有如下危險情況：劇烈頭痛或頭暈懷疑出現(xiàn)腦血管意外惡心嘔吐懷疑出現(xiàn)腦血管意外視力模糊、眼痛懷疑出現(xiàn)視網膜病變或腦血管意外心悸胸悶懷疑出現(xiàn)心腦血管意外喘憋不能平臥懷疑出現(xiàn)心功能不全心前區(qū)疼痛懷疑出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死患者是否處于妊娠期或哺乳期出現(xiàn)上述情況或不能處理疾病應緊急處理后立即轉診。對緊急轉診患者，應在2周內與患者或其家屬聯(lián)系，了解轉診過程。若不需要轉診，繼續(xù)如下步驟：第31頁/共106頁高血壓患者隨訪評估3

——對居民進行評估(填寫隨訪表)1、如果使用了一張新的隨訪表，記錄患者基本信息：健康檔案編號、姓名、就診日期等。2、詢問近期是否有如下癥狀和體征。頭痛頭暈、惡心、眼花、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血、四肢發(fā)麻、下肢水腫。3、詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況以及原有的并發(fā)癥是否加重（腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病等）4、生活方式。（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、心理狀態(tài)）5、在隨訪滿1年時進行一次全面體格檢查：體重、腰圍、視力、眼底、血尿常規(guī)、血糖、血脂、心電圖等6、如果患者在上次隨訪到目前期間進行了其他實驗室檢查，將結果記錄在隨訪表上。并注明檢查日期。如果填寫不下，可另附紙?zhí)顚?、進行一次體格檢查。測量患者體重、心率。超重、肥胖居民計算體質指數(shù)（BMI）第32頁/共106頁高血壓患者隨訪——分類依據血壓和藥物不良反應及并發(fā)癥等情況將患者分為如下類別：1、此次血壓控制滿意（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg），無其他異常。患者病情平穩(wěn)，血壓控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)2、血壓控制不滿意（180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥收縮壓≥90mmHg），無其他異常。血壓控制不滿意。但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)3、有較嚴重難以耐受的藥物不良反應。無論患者血壓控制情況如何，根據患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降壓藥物有關的副作用4、癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。無論患者血壓控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。第33頁/共106頁高血壓患者隨訪——處理對于不同的就診者，我們根據分類結果給予不同的結果。同時針對每位就診者的具體情況進行生活方式指導，分三種情況，具體如下。1、根據分類結果進行不同處理（控制滿意不滿意）2、對所有的就診者處理3、對治療技術依從性差或長期血壓不達標患者的管理

第34頁/共106頁高血壓患者隨訪處理1

——根據分類結果進行處理1、此次血壓控制滿意，無其他異常，繼續(xù)原方案治療，要規(guī)律吃藥，注意監(jiān)測血壓，3個月隨訪一次2、此次血壓控制不滿意，無其他異常，詢問是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥,是否存在藥物不良反應和出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常3、出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應換不同類的另一種藥，2周隨訪4、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉診，2周隨訪第35頁/共106頁詢問患者是否按醫(yī)生要求規(guī)律吃藥

患者是規(guī)律服藥若血壓異常為先用藥物無效果，換用不同類的另一種藥物，2周內隨訪若血壓異常原因為現(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物，2周內隨訪若患者上次就診時已調整過用藥，此次血壓仍未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪

患者未規(guī)律服藥若未規(guī)律服藥的原因為現(xiàn)用藥物不良反應較大，則對患者進行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周內隨訪若未規(guī)律服藥的原因為經常遺忘或擔心藥物的副作用，則醫(yī)生要強調堅持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者規(guī)律吃藥；2周內隨訪第36頁/共106頁出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應1、患者在治療過程中出現(xiàn)難以忍受的藥物不良反應，換用不同類的另一種藥物；2周內隨訪2、若患者上次就診時已調整過用藥，此次血壓仍未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常：患者出現(xiàn)新的與高血壓相關的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，建議并協(xié)助患者轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪，待轉回后按照上級醫(yī)生的治療意見進行治療，繼續(xù)進行患者健康管理。第37頁/共106頁高血壓患者隨訪處理

——對所有的就診者1若同時患有其他疾病，應同時根據其他疾病診療規(guī)范進行管理2根據患者的生活方式進行有針對性的健康教育，提出改善意見，參照年度意見，參照年度目標，在每次隨訪時評估進展3告訴患者如有下列異常須立即復診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶夜間憋醒心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛第38頁/共106頁4、填寫隨訪記錄表對已確定高血壓患者，每年進行一次全面體檢和評估，將評估內容記錄在健康體檢表上高血壓患者每次管理過程中，基層醫(yī)生要填寫患者隨訪服務記錄。每次隨訪時填寫。5、告訴患者下次隨訪時間，提醒患者按時接受隨訪第39頁/共106頁

國內的橫斷面調查顯示，接受降壓藥物治療的高血壓患者血壓的控制率僅30%。因此，從社區(qū)層面加強對高血壓患者的管理是提高治療控制率的最重要環(huán)節(jié)。1、對治療依從性差患者的識別與管理2、對長期血壓不達標患者的管理高血壓患者隨訪處理

——依從性差或長期血壓不達標患者的管理第40頁/共106頁對治療依從性差患者的識別與管理1、通過與患者本人和家屬的交流以及觀察患者對醫(yī)囑的遵循情況，定期評估患者對治療的依從性2、對評估結果顯示治療依從性差的患者建立特殊檔案，由專人管理3、加強管理和照顧4、對高齡患者或行動不便者，建立適當?shù)募以L制度對長期血壓不達標患者的管理1、對患者建立特殊檔案，有專人管理2、加強對患者的隨訪和管理，包括建立通暢、及時的轉診渠道、加強對生活方式改善的指導、及時發(fā)現(xiàn)和針對性地處理影響患者血壓達標的因素等3、定期評估治療依從性4、對無法及時就診取藥的患者，建立適當?shù)募以L制度第41頁/共106頁（三）健康檢查：

高血壓患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查；具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表第42頁/共106頁(四)高血壓防治適宜技術根據基層衛(wèi)生服務機構實際情況和詢證醫(yī)學證據，我們從高血壓的非藥物治療、藥物治療、緊急轉診等多個方面提供如下建議，供基層醫(yī)生參考第43頁/共106頁高血壓的非藥物治療對所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導，我們從高血壓的非藥物治療、藥物治療、緊急轉診等多個方面提供如下建議1、膳食2、進行有規(guī)律的體育鍛煉3、體重4、戒煙第44頁/共106頁高血壓的非藥物治療1——膳食膳食（強調減少鈉鹽攝入和控制飲酒）詳細詢問居民的飲食習慣，對其膳食情況進行評估，要告訴居民，膳食是否合理；總熱量是否合適；營養(yǎng)素攝入是否合適；鹽攝入是否合適等。進而提出改進意見第45頁/共106頁我國居民鈉鹽攝入均多，減少以食鹽為主的高鈉食物用量是預防和治療高血壓的重要措施之一。WHO建議食鹽攝入量的標準為每天不超過5g。食鹽的用量包括烹調中的鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量應讓每位居民知道吃鹽過多的危害，減少食鹽至每日6g以下不會有不良反應，對預防和控制血壓有益。幫助居民計算家庭中的合理用鹽量，如有條件，發(fā)給并指導使用定量鹽勺。高血壓的非藥物治療膳食

——1、減少食（鈉）鹽的攝入第46頁/共106頁減鹽的具體措施：1、減少烹調用鹽：烹調用鹽定量，使用限鹽勺，改變烹調方法，炒菜后放鹽，減少其他高鹽調味品使用，不喝菜湯，少食咸菜等2、限制醬油的使用：每10g醬油約含1.5g，控制醬油量。3、使用代用鹽：食用低鈉高鉀鹽4、增加副食品種類：蔬菜、水果、魚、瘦肉等，少吃腌肉等第47頁/共106頁高血壓的非藥物治療膳食

——2、控制總熱量的攝入，保持健康體重

具體措施：少食富含脂肪的食物；多運動1、超重或肥胖的高血壓患者，應根據原來的飲食情況，減少含脂肪較多的高熱量食品（食用油、肥肉、油炸食品）2、減少主食量（100克約350kcal）3、對于BMI大于24的患者，做到熱量負平衡，即實際熱量攝入為理論要求的80%左右為佳。輕體力2400kcal，重體力3200kcal，老年人1800kcal第48頁/共106頁高血壓的非藥物治療膳食

——3、控制脂肪攝入量每日攝入脂肪的產熱量小于總熱量的30%，其中飽和脂肪的產熱量小于7%。增加新鮮蔬菜的攝入，每日300-500g，水果200-400g，肉類50g-75g，魚蝦類50-100g，蛋類每周3-4個，奶類每日約300g，食用油每日少于25g，少吃糖和甜食。具體措施：減少做菜用油；少食或不食肥肉；超重及肥胖者建議比使用肉皮，改食低脂和脫脂牛奶BMI在24以上，高血脂者以及膳食調查結果顯示脂肪攝入量高者，應特別關照給予生活方式指導第49頁/共106頁原則：1.食物種類，谷類為主，粗細搭配，2.錯吃蔬菜、水果、薯類，3.每天吃奶類、大豆或其制品，4.常吃適量魚、禽肉等，5.減少油使用，6.天天運動，7.三餐合理，8.足量飲水，9限量飲酒，10新鮮衛(wèi)生食物高血壓的非藥物治療膳食——4、膳食合理搭配

第50頁/共106頁膳食合理搭配1、谷類為主

食用量250-400g/d，注意粗細搭配2、多吃新鮮蔬菜、水果食用蔬菜300-500g/d，水果200-400g/d，增肌薯類食物，每周5次左右，每次50-100g3、豆類及豆制品提供優(yōu)質蛋白質，并可補鈣。每天30-50g4、奶類每天飲用300g5、肉、禽類每天50-75g，少吃或不吃動物內臟6、蛋類每天吃25-50g，即半個至1個雞蛋7、魚類每天出魚蝦50-100g8、食用油每天不超過25g或30g9、糖果和糕點不宜多吃，避免使用過多的糖和脂肪10合理分配三餐早、中、晚能量占總能量25%-30%、30%-40%、30%-40%注意事項：應結合患者膳食習慣存在的問題進行指導鼓勵患者逐步改善，不要急于求成第51頁/共106頁

高血壓的非藥物治療膳食

——5、增加鈣的攝入量

膳食鈣與血壓負相關，增加鈣攝入可降低高鹽對血壓的影響食物奶制品、豆類和豆制品等高血壓的非藥物治療膳食

——6、限制飲酒高血壓患者最好禁酒，特別超重的高血壓患者更應禁酒。第52頁/共106頁有規(guī)律的體育鍛煉可降低血壓，也可控制體重鍛煉原則1、患者可根據年齡、身體、愛好等來決定適宜的運動項目，如快步行走、慢跑、健身操、太極拳等2、適當?shù)捏w力活動（1、3、5、7方案），即每天至少活動1次，每次活動30分鐘，每周至少活動5天，活動后心率不超過170-年齡（歲）3、鍛煉強度因人而異，以運動后不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度。高血壓的非藥物治療2

——進行有規(guī)律的體育鍛煉第53頁/共106頁高血壓的非藥物治療2

——進行有規(guī)律的體育鍛煉

注意事項1、循序漸進：即從小的運動量開始，逐漸增加，使運動量在自己的承受能力之內2、量力而行：年齡較大者，中、重度高血壓患者，或有其他嚴重合并癥者，應減少運動強度，避免運動中發(fā)生意外3、持之以恒：制定適合自己的計劃，要能長期堅持下去4、嚴重心腦血管疾病患者，暫時不應進行體育鍛煉第54頁/共106頁減重目標：保持體重指數(shù)(BMI)＜24（kg/m2）腰圍：男性＜90cm（相當于2.7尺），女性＜85cm（相當于2.6尺1、措施控制膳食脂肪和熱量的攝入增加體力活動。必要時在專科醫(yī)生指導下進行藥物減肥治療高血壓的非藥物治療3——體重第55頁/共106頁2、注意事項BMI介于24-27.9者要以控制飲食和增加體力活動等措施為主；BMI≥28者如果非藥物治療效果不好，可在醫(yī)生指導下使用減肥藥減重速度因人而異，以每周0.5-1kg為宜初步減重不要超過原體重的15%不要采取用極度饑餓的方法達到快速減重的目的減重對健康利益巨大，如普通人平均下降5g，高血壓患者體重減少10%，則能使糖尿病、高血壓、高脂肪和左心室肥厚改善。減重的方法一方面減少能量攝入，減少脂肪和碳水化合物的攝入，另一方面需要增加體育鍛煉。減重不能急于求成，首次最好達到減重5kg,根據自覺癥狀和有關指標再制定減重的速度和目標高血壓的非藥物治療3——體重第56頁/共106頁高血壓的非藥物治療4——戒煙第57頁/共106頁高血壓的藥物治療應向患者解釋服用藥物控制血壓的重要性，打消患者對長期服藥的顧慮，提高藥物的依從性。如患者在上級醫(yī)院就診轉回基層時，基層衛(wèi)生服務機構醫(yī)生應首先遵從上級醫(yī)院的囑咐。調整用藥，要根據患者及本社區(qū)實際情況，并遵從用藥原則進行選擇，如基層醫(yī)生調整一次用藥后患者血壓仍未得到控制或仍難以忍受藥物的不良反應，要建議并協(xié)助患者轉診到上級機構。需注意，藥物可以是用藥劑量的增減，也可以是藥物種類的改變。藥物相關的藥理作用，具體使用方法等詳細資料查閱相關專業(yè)書籍和藥品說明書。第58頁/共106頁同時告訴患者注意以下事項1.引發(fā)高血壓的危險因素2自身病變的程度及個體化治療的意義3.生活方式改變對治療的意義4.所用降壓藥物的名稱、用法、作用和不良反應5.堅持服藥的意義第59頁/共106頁高血壓的藥物治療1

——藥物治療原則1、采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內平穩(wěn)降壓達標2、為有效防止靶器官損害，要求全天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天需用藥2-3次3、為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓，長需降壓藥聯(lián)合治療4、個體化治療，根據患者情況選用適合降壓藥第60頁/共106頁常用降壓藥物包括5類1、鈣拮抗劑、2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、3、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、4、利尿劑和β受體阻滯劑由上述藥物組成的固定配比復方制劑。α-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。高血壓的藥物治2

——常用降壓藥物的種類

第61頁/共106頁高血壓的藥物治療4

——單純收縮期高血壓的處理原則1、多見老年高血壓，無臨床心血管疾病和（或）合并癥可首選利尿劑或鈣拮據或鈣拮抗劑治療。療效不佳時，常用聯(lián)合方案利尿劑/鈣拮抗劑+血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI））血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），也可將利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合。如氫氯噻嗪6.25mg-25mg/次，1-2次/天，監(jiān)測血鉀水平，酌情補鉀；或尼群地平10mg/次，2-3天/次，硝苯地平緩釋片10-20mg/次，1-2天/次。如血壓未能達標則可用固定復方制劑如復方依那普利（依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5mg），1片/次，1次/天；或硝苯地平緩釋片10-20mg/次，2次/天與依那普利10mg，2次/天聯(lián)合治療2、對舒張壓≤60而收縮壓＜150，治療應立足于生活方式的改善（限鹽、控制體重、限酒、調節(jié)情緒、戒煙等），也可小劑量服用降壓藥第62頁/共106頁3、對舒張壓≤60而收縮壓150-179，在強調改善生活方式的同時，服用小劑量的利尿劑或鈣拮抗劑治療4、對舒張壓≤60而收縮壓≥180，應采用小劑量聯(lián)合降壓（利尿劑+ACEI/ARB、或利尿劑+鈣拮抗劑），盡可能先將收縮壓降低至180以下，再視患者具體情況將血壓逐漸控制到150一下5、對合并冠心病的高血壓患者，原則上舒張壓最好不低于60.第63頁/共106頁特殊人群高血壓的處理原則高血壓是社區(qū)常見疾病，患者往往合并各種疾病，基層醫(yī)生在處理過程中要對這些患者給予特別的注意。我們建議基層醫(yī)生遵照上衣醫(yī)院的醫(yī)囑對患者進行管理。第64頁/共106頁老年高血壓1、目標：對65歲以上老年高血壓患者，降壓治療目標150/90以下，對耐受良好的患者可將血壓將之140/90以下；單純性收縮期高血壓患者，收縮壓目標＜150即可視為達標，以免舒張壓過度降低，老年人常伴動脈硬化，舒張壓不宜低于60常用藥物：利尿劑和鈣拮抗劑是老年高血壓初始治療的常用藥物，但用療效不佳時常合并使用，也可利尿劑與ACEI/ARB合用。大多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，應注意從小劑量開始，根據血壓逐漸增加藥量，藥物調整期間應注意觀察電解質、腎功能、有無體位性低血壓等第65頁/共106頁對舒張壓偏低、收縮壓150-179的患者，在強調限鹽、體重、戒煙時，給予小劑量利尿劑或鈣拮抗劑治療；對舒張壓偏低、收縮壓≥180的患者，應采用小劑量聯(lián)合降壓（如利尿劑＋ACEI/ARB或利尿劑、鈣拮抗劑＋ACEI/ARB或利尿劑＋鈣拮抗劑），盡可能將收縮壓降低至180以下，再視患者具體情況將血壓逐漸控制到150以下2、老年人群降壓治療特別強調平緩降壓，提倡使用長效制劑第66頁/共106頁糖尿病高血壓1、血壓目標：合并糖尿病的患者血壓控制要比單純高血壓患者嚴格，一般收縮壓控制在130，舒張壓控制愛80以下2、當血壓在正常高限（130-139/85-89），即應在非藥物治療時開始藥物治療3、進行非藥物治療將體重降至理想范圍對降壓和控制血糖至關重要4、藥物治療ACEI、ARB和鈣拮抗劑對糖脂代謝無不良影響，更適合糖尿病高血壓患者ACEI和ARB對防止糖尿病腎損害有益第67頁/共106頁高血壓合并冠心病高血壓合并冠心病的患者發(fā)生心肌梗死或猝死的機會要高于不合并高血壓冠心病患者。兩者均與高血壓有直接關系。因此合并冠心病高血壓患者更應積極進行降壓治療藥物治療原則1）穩(wěn)定性心絞痛是首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑2）急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者要及時轉診，降壓藥物可首選β受體住址及和ACEI或ARB3）心肌梗死后患者使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑第68頁/共106頁高血壓合并心力衰竭病人有心臟病史，出現(xiàn)心悸、氣短，不能平臥時應當考慮存在心力衰竭藥物治療原則1）癥狀輕者使用ACEI、利尿劑和β受體阻滯劑2）癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用第69頁/共106頁腦血管病對于病情穩(wěn)定的非急性期腦血管疾病患者，降壓治療有長期益處。但血壓水平不應不應控制過低，免引起腦灌注不足。特別是對于缺血性卒中發(fā)作后1-3個月內的患者或雙側頸動脈狹窄的患者，收縮壓的控制標準可適當高于140，舒張壓不要低于70，基層醫(yī)生根據?？漆t(yī)生的建議和治療方案對患者進行管理第70頁/共106頁腎臟損害無論何種原因所致的腎臟損害，控制血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進展都起到十分關鍵的作用藥物治療原則1）腎性高血壓較難控制，常需聯(lián)合用藥2）ACEI、ARB有利于防治腎病進展。當血肌酐高于正常值但＜265umol/L(3mg/dl),首選ACEI或ARB，因其對減少蛋白尿及延緩腎臟冰冰的進展有利，從小劑量用起，同時應密切監(jiān)測腎功能、血鉀水平；血肌酐≥265umol/L(3mg/dl)，應停用ACEI或ARB，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑第71頁/共106頁3）伴有腎臟損害或有微量蛋白尿、蛋白尿的患者（24小時蛋白尿＞1g），控制血壓宜更嚴格。建議血壓應控制在130/80，但應避免使血壓過快下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化4）重度患者需合用袢利尿劑第72頁/共106頁妊娠高血壓婦女在妊娠患有高血壓可能會危及母子的生命，因此這里僅給出治療原則，供基層醫(yī)生了解。這類疾病患者應轉診到專科醫(yī)院第73頁/共106頁（五）、雙向轉診基層衛(wèi)生服務機構應積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉診渠道和機制，以使有需要的患者及時得到應有的專科醫(yī)療服務，避免延誤病情；上級醫(yī)院經治療好轉的患者能夠順利轉回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負擔第74頁/共106頁雙向轉診1

——轉診原則確?；颊叩陌踩陀行C制盡量減輕患者的經濟負擔最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用第75頁/共106頁雙向轉診2

——轉出（基層衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）社區(qū)高血壓患者的轉診分為兩種一種為患者就診時病情較重，需立即轉到上級醫(yī)院進行急診處理；另一種為限于基層衛(wèi)生服務機構的技術能力，要按照手冊規(guī)定轉診到上級醫(yī)院進行診療。基層醫(yī)生要根據患者病情需要確定轉診醫(yī)院和?？疲f(xié)助患者就診。無論哪種情況，基層醫(yī)生都要在規(guī)定時間內對患者進行隨訪，詢問其在上級醫(yī)院的就診情況，應將上級醫(yī)院轉回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓患者健康管理第76頁/共106頁轉出1

——收縮壓≥200和（或）舒張壓≥120轉診處理有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭1）鎮(zhèn)靜、吸氧，測量雙側上臂血壓2）立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉0.25-10ug(kg·min)靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據血壓調整用量）3）評價是否存在靶器官受累或潛在危機生命的情況4）有無胸部劇烈撕裂疼痛，如有，立即處理并轉診5）查看病人意識是否清楚、肢體活動是否良好6）檢查心臟體征，有無奔馬音，雙肺有無濕性啰音7）進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死可能性8)有合并癥的患者9)在吸氧、監(jiān)護的情況下以急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科第77頁/共106頁硝酸甘油以5-100ug/min靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據血壓調整用量）硝普鈉0.25-10ug/min靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據血壓調整用量）有心衰癥狀者予以呋塞米40mg靜脈輸入可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服有合并癥1——急性冠脈綜合征（ACS）或心力衰竭病人第78頁/共106頁應當將血壓控制在收縮壓不低于160水平，如考慮有腦出血則應盡量降低血壓昏迷病人應當嚴密監(jiān)護氣道，保證病人的氣道開放和呼吸平常觀察瞳孔改變，腦疝表現(xiàn)者，予以甘露醇250ml靜脈滴注以降低顱內壓有合并癥2

——有腦血管意外（腦梗死）可能的病人第79頁/共106頁止痛鎮(zhèn)靜（哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌內注射）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓，硝普鈉0.25-10ug(kg·min)靜脈輸入，根據血壓調節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120.禁忌抗凝治療有合并癥3

——可疑動脈夾層的患者：第80頁/共106頁轉出2

——收縮壓＞180和（或）舒張壓＞110（1）保持病人所處環(huán)境安靜，并給病人吸氧（2）有無胸部劇烈撕裂有無胸部劇烈撕裂疼痛，如有，立即處理并轉診（3）查看病人意識是否清楚、肢體活動是否良好（4）檢查心臟體征，有無奔馬音，雙肺有無濕性啰音（5）進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死可能性（6）如果不考慮患者有心腦血管意外的發(fā)生，可選擇立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg三種降壓藥物聯(lián)合使用，其中必須含有利尿藥物第81頁/共106頁（7）如果上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應當立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓（8）有合并癥的患者（9）若存在任何一項合并癥，在吸氧、監(jiān)護的情況下以急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科（10）若無合并癥，在基層衛(wèi)生服務機構緊急降壓后可觀察2小時，若情況得不到控制隨時轉診到上級醫(yī)院?？崎T診或是急診室。若得到控制，可繼續(xù)觀察治療第82頁/共106頁1、硝酸甘油以5-100ug/min靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據血壓調整用量）2、硝普鈉0.25-10ug/min靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據血壓調整用量）3、有心衰癥狀者予以呋塞米40mg靜脈輸入有合并癥的患者處理

——合并急性冠脈綜合征（ACS）或心力衰竭病人第83頁/共106頁1、應當將血壓控制在收縮壓不低于160水平，如考慮有腦出血則應盡量降低血壓2、昏迷病人應當嚴密監(jiān)護氣道，保證病人的氣道開放和呼吸平常3、觀察瞳孔改變，腦疝表現(xiàn)者，予以甘露醇250ml靜脈滴注以降低顱內壓有合并癥的患者處理

——有腦血管意外（腦梗死）可能的病人第84頁/共106頁1、止痛鎮(zhèn)靜（哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌內注射）2、控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓，硝普鈉0.25-10ug(kg·min)靜脈輸入，根據血壓調節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120.3、禁忌抗凝治療有合并癥的患者處理

——可疑動脈夾層的患者第85頁/共106頁

轉出2

——一般情況轉診（1）規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血壓降低效果不滿意（2）懷疑繼發(fā)性高血壓患者（3）以往血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制（4）血壓波動很大，臨床處理困難者（5）在隨訪過程中出現(xiàn)新德靶器官損害（6）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應，調整用藥后不能改善者第86頁/共106頁轉診3

——轉入上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉回社區(qū)醫(yī)院，由基層醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔1、診斷明確2、治療方案確定3、血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定第87頁/共106頁五、服務要求：1、提高檔案真實性，杜絕虛假信息。2、按《規(guī)范》要求及時開展年度重點人群健康體檢工作。3、按《規(guī)范》要求及時做好重點人群隨訪工作。4、及時錄入檔案信息及隨訪信息，完善檔案內容，重點收集聯(lián)系方式，要求絕對真實。5、隨訪工作記錄表、高血壓患者管理登記表、首診測血壓工作記錄。第88頁/共106頁服務的重點內容1．35歲及以上居民，每年首診測血壓。2．對第一次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值者，若非同日3次血壓測量高于正常，可初步診斷為高血壓，排除繼發(fā)性高血壓后，對確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“高血壓患者管理登記表”、“高血壓患者隨訪服務記錄表”，按隨訪內容給以指導及電子信息的錄入。第89頁/共106頁3．對血壓值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。4．高血壓患者每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。第90頁/共106頁如何管誰來管第91頁/共106頁村衛(wèi)生室：村醫(yī)—35歲以上首診測血壓、預約、隨訪隨訪內容：村衛(wèi)生室人員定期對被管理對象進行預約，通知管理對象前來進行相關檢查。對管理對象進行隨訪（測血壓、健康生活方式指導）第92頁/共106頁鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)進行培訓，使村醫(yī)掌握相關知識，以便對管理對象進行訪視。對村衛(wèi)生所（室）進行監(jiān)管和督導，