腸系膜上動(dòng)脈血栓形成護(hù)理

病歷資料男，63歲，急性面容，2015-01-1604:54急診平車入科。2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心，有排氣，無發(fā)熱、嘔吐，未解大便，疼痛不能自行緩解。12小時(shí)前無明顯誘因疼痛加重，性質(zhì)同前，伴隨癥狀及陰性癥狀同前，仍未解大便，給予654-2肌注，但患者疼痛癥狀無明顯緩解，查體：左腹部及中上腹有壓痛、無反跳痛。第一頁，共21頁。輔助檢查第二頁，共21頁。

第三頁，共21頁。腸系膜上動(dòng)脈血栓形成（SMAT）第四頁，共21頁。

病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查及治療護(hù)理措施及健康教育目錄第五頁，共21頁。病因和發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化[1]腸系膜上動(dòng)脈夾層；腸系膜血管移植術(shù)后，腸系膜上動(dòng)脈血栓形成（SMAT）主要在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化性閉塞的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生。起病隱匿，多發(fā)生于老年人。病因第六頁，共21頁。為什么易發(fā)生在腹主動(dòng)脈？SMA從腹主動(dòng)脈前壁較早發(fā)出，走向幾乎與腹主動(dòng)脈平行，直徑較粗，來自心臟較大的附壁血凝塊、贅生物或動(dòng)脈粥樣硬化的脫落斑塊，很容易隨血流進(jìn)入腹主動(dòng)脈，在SMA主干狹窄處或分叉處導(dǎo)致血栓形成[2]。第七頁，共21頁。病因和發(fā)病機(jī)制腸系膜上動(dòng)脈長(zhǎng)期慢性缺血側(cè)支循環(huán)建立病情惡化（缺血加重）急性缺血癥狀較輕腸壞死和穿孔少尿和代酸發(fā)病率↑腸系膜上動(dòng)脈粥樣硬化第八頁，共21頁。臨床表現(xiàn)起病緩慢，進(jìn)展迅速發(fā)病早期無特異性臨床表現(xiàn)，也無特異性臨床檢測(cè)項(xiàng)目[3]誤診率高死亡率高第九頁，共21頁。腹痛惡心、嘔吐、腹瀉輕體重下降腸管壞死腹膜炎體征及休克征象臨床表現(xiàn)第十頁，共21頁。白細(xì)胞，紅細(xì)胞比容及酸中毒等。腹部X線片（早期）擴(kuò)大充氣（晚期）呈普遍密度增高腹腔動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）[2，4-5]

起始部3cm以內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管閉塞，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈有不同程度的充盈。CT掃描可顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查第十一頁，共21頁。

1.非手術(shù)療法（癥狀輕者）抗凝、溶栓治療。

適應(yīng)癥：發(fā)病時(shí)間小于12h而沒有腹膜炎的早期病例

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹痛情況，1h內(nèi)腹痛緩解是治療成功的重要指標(biāo)[6],，一旦病情進(jìn)展或出現(xiàn)腸壞死征象應(yīng)及時(shí)行手術(shù)或介入治療。治療第十二頁，共21頁。肝素鈉5mg/0.9%NS500mlBID靜脈輸液克林澳320mg/0.9%NS250mlQD8靜脈輸液波利維75mgQD11口服阿司匹林腸溶片75mgQD11口服立普妥20mgQn口服拜阿司匹林100mgQD8口服華法林10mgQD8口服第十三頁，共21頁。

2.手術(shù)治療血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；用自體靜脈或人造血管行搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)；將腸系膜動(dòng)脈狹窄段切除，然后將該動(dòng)脈再植入腹主動(dòng)脈；分期球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和放置支架。治療3.手術(shù)后處理嚴(yán)密觀察腹部癥狀和體征，特別是進(jìn)行消化道重建手術(shù)的患者，并防止手術(shù)后形成血栓。手術(shù)適應(yīng)癥1.發(fā)病時(shí)間短一般在12h內(nèi)無腸管壞死者;2.尚未發(fā)生腸壞死的早期病例；第十四頁，共21頁。急性疼痛與持續(xù)腹痛不能緩解有關(guān)1.病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征；觀察病人的腹部癥狀和體征，尤其注意腹痛的變化；2.體位協(xié)助患者安置舒適體位，可放松腹肌，減輕腹部張力，緩解腹痛。3.避免腸內(nèi)壓力增高禁食水，甚至胃腸減壓；予腸外營(yíng)養(yǎng)；急性期禁服瀉藥及灌腸。4.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血象及凝血功能。5.控制感染密切觀察切口有無紅腫熱痛,切口敷料有無滲血、滲液。6.鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，或采用手術(shù)治療，如介入支架術(shù)。護(hù)理措施第十五頁，共21頁。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腸功能損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足和禁食水等有關(guān)1.禁食水期間，予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白等指標(biāo)。2.嚴(yán)密觀察：病人有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部穿刺部位有無紅腫、滲出；規(guī)范配置和使用TNA；3.保持管道通暢：中心靜脈置管不可用于輸注血制品、抽血及測(cè)壓，保持滴注通暢；4.患者腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，開始進(jìn)流質(zhì)，少量多餐。護(hù)理措施第十六頁，共21頁。并發(fā)癥的觀察和預(yù)防腸缺血性壞死若患者出現(xiàn)腹痛加重（劇烈腹部絞痛）、腹膜炎體征、伴頻繁嘔吐腹瀉提示腸壞死可能，需性腹腔鏡探查，切除壞死，可積極抗凝治療，預(yù)防其發(fā)生。血栓再次形成術(shù)后２ｈ用小枕墊高患者的腳后跟，幫助患者進(jìn)行雙側(cè)足踝運(yùn)動(dòng)，按摩患者腓腸肌、股二頭肌等，按摩方向由遠(yuǎn)端向近端，膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)；麻醉作用完全消失后，由護(hù)士幫助進(jìn)行第一次翻身，以后每隔２ｈ翻身一次；清醒患者鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)。[7]腸瘺

經(jīng)瘺口在其遠(yuǎn)端腸襻內(nèi)置管，進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭。護(hù)理措施第十七頁，共21頁。健康教育心理康復(fù)指導(dǎo)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與患者及家屬多溝通，解除其焦慮情緒。飲食以清淡為主，飲食規(guī)律，小量多餐有利于吸收。用藥指導(dǎo)繼續(xù)服用抗凝藥物3個(gè)月，測(cè)凝血酶原時(shí)間1次/周，一般維持在8—12s，根據(jù)PT的時(shí)間及時(shí)調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量。觀察腹部體征，如果呈現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)士給予對(duì)癥處理。健康教育計(jì)劃第十八頁，共21頁。

出院指導(dǎo)按不適隨診，定期復(fù)查。定期檢測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥應(yīng)用。保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，注意鍛煉，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。健康教育計(jì)劃第十九頁，共21頁。參考文獻(xiàn)[1]陳彬彬.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成21例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué).2011,42(12):823-825.[2]莊艷,杜杰鄭,松柏,等.國(guó)內(nèi)急性腸系膜上動(dòng)脈缺血874例臨床薈萃分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志.2011,31(12):2211-2213.[3]殷瑞根,朱海濤,趙天,等.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成的CT診斷價(jià)值探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2012,28(20):3054-3055.[4]AlaedeenDI,LipmanJ,MedalieDetal.Thesinglestagedapproachtothesurgicalmanagementofabdominalwallherniasincontaminatedfields[J].Hernia,2007,11(1):41-453.[5]陳彬彬.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成21例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué)2011,42(12):823-825.[6]BarakateMS,CappeI,CurtinA.etal.Managementofacutesuper