IgA腎病診斷和個體化治療1

主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第一頁，共50頁。概述（1）--定義IgA腎病是指腎活檢免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)有大量顆粒狀I(lǐng)gA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿、持續(xù)性鏡下血尿，伴有或不伴有輕度蛋白尿為特征。第二頁，共50頁。概述（2）--本病的基本特征本病不僅是以單純性血尿、蛋白尿為表現(xiàn)的以IgA-IgG于系膜區(qū)沉積、以腎小球系膜增生為表現(xiàn)的一種疾病，而是有多種臨床綜合征表現(xiàn)、病理變化也是多種多樣的一組疾病。本病不完全是一種良性腎上球疾??；其中大約1/3的病人在發(fā)病10-20年之后進(jìn)入終末期腎衰，是引起終末期腎衰的主要原因之一。第三頁，共50頁。粘膜免疫及腎小球IgA的沉積很可能不是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，骨髓源性的IgA1，其空間結(jié)構(gòu)及免疫源性的異常及系膜區(qū)的IgA1受體和后體后作用以及分子學(xué)遺傳背景，已經(jīng)成為研究本病的發(fā)病、進(jìn)展的重點(diǎn)。IgA腎病的發(fā)病中遺傳因素起一定的作用。IgA腎病的發(fā)病有明顯的種族差異，IgA腎病可呈家族聚集發(fā)病，其家族成員中存在IgA產(chǎn)生異常。呈現(xiàn)了相當(dāng)數(shù)量有關(guān)影響預(yù)后因素及治療的循證醫(yī)學(xué)研究資料。第四頁，共50頁。概述（3）—遺傳性疾病分類基因?。杭膊∩婕耙粚Φ任换?，呈明顯孟德爾氏遺傳方式。單基因病多基因病染色體疾病體細(xì)胞遺傳病第五頁，共50頁。概述（4）--遺傳疾病的特征單基因病常染色體顯性遺傳：致病基因位于常染色體，在雜合狀態(tài)即表現(xiàn)出癥狀或疾病并連續(xù)傳遞。雜合子可有不同的表現(xiàn)，如完全顯性、半顯性、共顯必、延遲顯性等。常染色體隱性遺傳：致病基因位于常染色體，雜合狀態(tài)不表現(xiàn)出癥狀或疾病，純合狀態(tài)才發(fā)病，疾病無連續(xù)傳遞現(xiàn)象。X連鎖顯性遺傳：致病基因位于X染色體，雜合狀態(tài)下表現(xiàn)出癥狀或疾病，家系中女性患者居多，男性患者的女兒全發(fā)病，兒子全正常，有連續(xù)傳遞現(xiàn)象。第六頁，共50頁。X連鎖隱性遺傳：致病基因位于X染色體，女性雜合狀態(tài)才發(fā)病。家系中男患者遠(yuǎn)多于女性，直系血緣中有隔代遺傳現(xiàn)象。Y連鎖遺傳：致病基因位于Y染色體，只有男性發(fā)病。多基因病多對基因與環(huán)境因素共同作用，遺傳方式復(fù)雜，常不符合孟德爾遺傳方式，有兩種情況（1）一對主效基因及其他基因與環(huán)境因子共司作用；（2）多對微效基因共同參與環(huán)境因子共同作用。第七頁，共50頁。染色體疾病生殖細(xì)胞或受精卵早期發(fā)育過程中，整染色體或染色體節(jié)段數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常，涉及多個基因結(jié)構(gòu)或數(shù)量的改變的產(chǎn)生的復(fù)雜的臨床綜合征，多伴有身體其他部位的發(fā)育畸形。體細(xì)胞遺傳病遺傳物質(zhì)的改變在體細(xì)胞內(nèi)。一般不向后代遺傳，但隨細(xì)胞增生產(chǎn)生同樣遺傳物質(zhì)改變的子細(xì)胞。第八頁，共50頁。概述（5）--常見的遺傳性腎病第九頁，共50頁。主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第十頁，共50頁。流行病學(xué)本病在我國約占原發(fā)性腎小球腎炎的26%-36.9%，日本為36%，新加坡則高達(dá)56%，歐美國家發(fā)病率較低，約占4%-5%，值得注意的是，在原發(fā)性腎小球腎炎引起慢性腎功能衰竭中，IgA腎病約占15%-30%。第十一頁，共50頁。最新流行病學(xué)資料IgA腎病在歐美等白人國家，其發(fā)病率由70-80年代的5%以下增至80年代后期以來的20%左右；在日本、新加坡等亞洲國家，由80年代后期的40%以下增至45%以上，我國由90年代前后的18.3-39.3%，十年后上升至40.4-47.4%。第十二頁，共50頁。主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第十三頁，共50頁。診斷與鑒別診斷IgA腎病的診斷：主要取決于腎活檢，其診斷特點(diǎn)是：光鏡下常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎；免疫熒光可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)，這是IgA腎病的診斷標(biāo)志；電鏡可見系膜區(qū)為主的電子致密物沉積。鑒別診斷：由于系膜IgA沉積可見于其他許多疾病，故臨床應(yīng)首先除外繼發(fā)性因素，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎、慢性肝?。ㄌ貏e是丙肝相關(guān)性腎炎）、腫瘤等。第十四頁，共50頁。主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第十五頁，共50頁。臨床分型腎炎綜合征型：除持續(xù)鏡下血尿外，常伴有輕度蛋白尿、水腫、高血壓或緩慢進(jìn)行性腎功能損害，此型約占10%~15%。反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型：此型常在上呼吸道感染或腸道感染期間出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù)2-3天后變?yōu)殓R下血尿，如此反復(fù)發(fā)作。肉眼血尿時常伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白隨之減少或消失?；颊咭话銦o水腫及高血壓，但常伴有腰痛，可為單側(cè)性或雙側(cè)性，體檢腎區(qū)無明顯叩擊痛。此類型多見于兒童，約占本病的20%左右。第十六頁，共50頁。無癥狀鏡下血尿型：鏡下血尿常持續(xù)存在，尿中紅細(xì)胞以畸形紅細(xì)胞為主（80%以上）?？砂橛休p度蛋白尿（24小時尿蛋白定量1克以下），臨床無癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。此類型最多見，約占50%左右。腎病綜合征型：表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥和鏡下血尿，約占IA腎病的7%-16%。若伴有高血壓、腎功能損害，則預(yù)后不良。其他類型：如急進(jìn)型腎炎綜合征，急性腎衰。約占5%左右。臨床較少見，愈后不良。第十七頁，共50頁。主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第十八頁，共50頁。MsPGN第十九頁，共50頁。第二十頁，共50頁。第二十一頁，共50頁。第二十二頁，共50頁。病理分級（1）

（1982年WHO關(guān)于IgA腎病的病理分級）Ⅰ級：輕微損害Ⅱ級：微小病變伴少量節(jié)段性系膜增殖Ⅲ級：局灶節(jié)段性腎小球腎炎，少于50%的腎小球呈顯著化。Ⅳ級：彌漫性系膜損害伴有增殖和硬化。Ⅴ級：彌漫硬化性腎小球腎炎，累積80%以上的腎小球。第二十三頁，共50頁。病理分級（2）—臨床常用的病理分級Ⅰ級：微小病變Ⅱ級：單純系膜增殖Ⅲ級：系膜增殖伴<25%的新月體形成和（或）腎小球硬化Ⅳ級：同Ⅲ級，新月體形成和（或）腎小球硬化的比例在25%-50%Ⅴ級：同Ⅲ級，新月體形成和（或）腎小球硬化的比例在50%-75%Ⅵ級：同Ⅲ級，新月體形成和（或）腎小球硬化>75%。第二十四頁，共50頁。病理分級（3）—1982年Lee的分級系統(tǒng)第二十五頁，共50頁。病理分級（4）—1996年Hass的分級系統(tǒng)第二十六頁，共50頁。免疫病理分型IgA型：單純IgA沉積型IgAG型：IgA+IgG沉積型IgAM型：IgA+IgM沉積型IgAGM型：IgA+IgG+IgM沉積型第二十七頁，共50頁。主要內(nèi)容定義流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第二十八頁，共50頁。個體化治療方案的選擇(1)—臨床分型反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型：有上呼吸道感染或腸道感染時應(yīng)采用強(qiáng)有力的抗生素和中藥治療。肉眼血尿消失后仍可用中藥治療，并可施行扁桃體摘除。無癥狀性鏡下血尿：病理檢查為正?；蜉p微改變的IgA腎病，可單純采用中藥治療，腎小球病理改變較重者，以保護(hù)腎功能為主。腎炎綜合征型：治療重點(diǎn)應(yīng)放在控制血壓，保護(hù)腎功能，盡量延緩腎功能不全的病程進(jìn)展。主要為ACEI及中藥。第二十九頁，共50頁。腎病綜合征：分級治療。Ⅰ級、Ⅱ級：采用糖皮質(zhì)激素加中藥治療。Ⅲ級：在Ⅱ級治療的基礎(chǔ)上加免疫抑制，常用環(huán)磷酰胺。急進(jìn)性腎炎或急性腎衰型：可選用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法或聯(lián)合環(huán)磷酰胺、抗凝劑、抗血小板聚集藥物治療，必要時配合透析治療。第三十頁，共50頁。個體化治療方案的選擇(2)—尿蛋白定量24小時尿蛋白定量小于1克：休息、預(yù)防呼吸道與腸道感染、適當(dāng)中藥治療。24小時尿蛋白定量1-3克：上述治療的基礎(chǔ)上，加中藥、ACEI治療。24小時尿蛋白定量大于3克：病理改變輕微，腎功能正常（Ccr>70ml/min)，可試用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。病理改變4級以上：主要以保護(hù)腎功能治療為主。對伴有高血壓的IgA腎?。簯?yīng)立即降壓，如有可能，建議使用ACEI。反復(fù)發(fā)作的IgA腎病伴扁桃體炎：可考慮扁桃體摘除。第三十一頁，共50頁。個體化治療方案（3）—循證醫(yī)學(xué)結(jié)果第三十二頁，共50頁。腎功能、蛋白尿、病理G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白<1g/d病理類型輕度病理類型中度觀察ACEI尿蛋白1-3.5g/d尿蛋白>3.5g/d病理類型輕度病理類型輕-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月體腎炎血管炎強(qiáng)化免疫抑制劑治療（D）血肌酐>250血肌酐133-250病理類型慢性病變病理類型活動性病變激素CTX/AZA其他（A）保護(hù)腎功能治療和/或和/或1。G、I、T分別代表腎小球、小管、間質(zhì)損傷。2?；顒有圆∽兪侵改I小球病變以增生為主，腎小管、間質(zhì)病變以細(xì)胞侵潤為主。3。慢性病變指腎小球硬化、間質(zhì)纖維化超過50%。第三十三頁，共50頁。主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第三十四頁，共50頁。ACEI治療機(jī)理（1）

ACEI和ARA

選擇性擴(kuò)張出球和入球小動脈，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓改變腎小球基底膜濾過屏障的孔徑減少尿蛋白通過抑制腎臟局部ACE的生成而減輕腎小球系膜細(xì)胞的增殖及抑制系膜基質(zhì)的合成等。延緩慢性腎炎患者腎功能不全的病程進(jìn)展第三十五頁，共50頁。ACEI治療機(jī)理（2）血管緊張素Ⅱ可刺激轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等生長因子的過度表達(dá)與分泌

系膜細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)增多

腎小球硬化過程血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制腎臟局部ACE的生成而減輕腎小球系膜細(xì)胞的增及抑制系膜基質(zhì)的合成等第三十六頁，共50頁。ACEI治療機(jī)理（3）腎小球硬化過程最早纖維連接蛋白（FN）增多以后膠原增多（主要為Ⅳ、Ⅴ型膠原）

層黏連蛋白（LN）腎小球硬化蒙諾等ACEI制劑可減少Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、層黏連蛋白在系膜區(qū)的含量第三十七頁，共50頁。IgA腎病的中醫(yī)治療辨證要點(diǎn)：辨?。簩僦嗅t(yī)“血證-尿血”、“水腫”、“腰痛”辨病性：屬本虛標(biāo)實證：四證六候辨病位：腎、肺、脾治療要點(diǎn)：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，一般采取標(biāo)本同治法。第三十八頁，共50頁。四證肺氣虧虛證：癥見易汗出，平時易患感冒，疲乏無力，腰酸，鏡下血尿持續(xù)不消，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑或細(xì)沉。治宜補(bǔ)益腎氣，益肺固表。方宜玉屏風(fēng)散加減。藥如生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、浮萍等。脾腎氣虛證：癥見腰酸乏力，腹脹納差，浮腫，面色少華，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈細(xì)沉或細(xì)滑。治宜益氣活血，利水消腫。方宜當(dāng)歸芍藥散合防已黃芪湯加減。藥如當(dāng)歸，黃芪、赤、白芍、漢防已、茯苓、澤瀉等。第三十九頁，共50頁。氣陰兩虛證：肺氣虛與腎陰虛并見。癥見疲乏無力，汗出惡風(fēng)，平素易感冒，腰膝酸軟，手足心熱，口干不欲飲，鏡下血尿持續(xù)不消，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)略數(shù)。治宜生芪地黃湯合二至丸加減。藥如生黃芪、太子參、生地、丹皮、女貞子、旱蓮草、黃精等。陰虛內(nèi)熱證：癥見腰酸腰痛，手足心熱，口干咽燥，持續(xù)鏡下血尿，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱。方宜知柏地黃湯加減。第四十頁，共50頁。六候外感風(fēng)寒候：癥見惡寒，鼻塞，頭痛，流清涕，咳嗽，咯白痰，舌淡苔薄，脈浮緊。治宜祛風(fēng)散寒。方宜荊防敗毒散加減。藥如荊芥、防風(fēng)、浮萍、柴胡、杏仁、法夏、桑白皮、魚腥草等。外感風(fēng)熱候：癥見發(fā)熱，咽候腫痛，或扁桃體紅腫或化膿，或咳嗽，咯痰不利，或皮膚癤腫肉眼血尿，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱。方宜銀翹散加減。藥如銀花、連翹、公英、地丁、僵蠶、白茅根、山豆根等。血瘀候：主要癥狀為舌質(zhì)暗紅或淡暗。治宜益氣活血。藥如赤、白芍、川芎、穿山龍等。第四十一頁，共50頁。中焦?jié)駸岷颍耗c道濕熱或肝膽濕熱。癥見腹痛腹瀉，大便不暢或便溏，或口苦脅痛，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清化濕熱。方宜葛根芩連湯或龍膽瀉肝湯加減。藥如葛根、黃芩、黃連、廣木香、白頭翁、生地榆等。下焦?jié)駸岷颍喊Y見小便黃赤灼熱、尿血鮮紅，口干、口苦，腰痛，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱利濕。方宜八正湯加減。藥如車前草、敗醬草、白茅根、梔子、知母、黃柏等。出血候：鏡下或肉眼血尿。適當(dāng)合用止血藥如大、小薊、仙鶴草、茜草根、藕節(jié)等。第四十二頁，共50頁。主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析第四十三頁，共50頁。預(yù)后分類方法

1998年日本厚生省制定預(yù)后良好組：不可能發(fā)展為慢性腎衰，行透析治療。預(yù)后較好組：發(fā)展為慢性腎衰，行透析治療可能性較小。預(yù)后較差組：可能在5年以上，20年以內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰，行透析治療。預(yù)后不良組：5年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰，行透析治療。第四十四頁，共50頁。預(yù)后判斷—腎小球病理改變第四十五頁，共50頁。預(yù)后判斷—腎間質(zhì)、腎小管第四十六頁，共50頁。預(yù)后判斷—臨床表現(xiàn)年