PGID腹部手術后腸道功能障礙

定義腹部手術后消化道功能障礙（PGID）——發(fā)生在腹部手術后，整個消化道的協(xié)調運動出現延遲，表現為不同程度的腹脹和腸鳴音消失，重者胃腸功能的抑制可以持續(xù)數天到數周，造成大量分泌物和氣體的聚集，出現惡心、嘔吐、腹脹和腹痛癥狀。第一頁，共25頁。PGID一直是胃腸道術后最常見的并發(fā)癥之一也有人認為PGID是胃腸道手術后患者恢復的必經之路。第二頁，共25頁。嚴重性住院時間延長增加住院費用引發(fā)其他嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命第三頁，共25頁。病因及發(fā)病機制PGID的病因包括直接或間接、局部或整體多種因素第四頁，共25頁。一、手術操作任何炎性刺激因素（創(chuàng)傷、低氧、局部缺血、感染等）均能導致腸黏膜受損或腸管運動障礙。而手術本身就是炎性刺激最主要的因素之一。有研究證實：減少或避免對腸管的觸摸刺激可以相應降低PGID的發(fā)生率。傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡手術相比較手術操作科導致術后腸管功能障礙，但并非唯一的因素。手術操作腸管局部炎性反應腸黏膜通透性增加致使內源性細菌毒素進入腸壁阻斷中樞及局部的神經信號傳導通路導致腸管蠕動減慢第五頁，共25頁。二、麻醉、鎮(zhèn)痛及疼痛所有麻醉及鎮(zhèn)痛藥物均會對PGID產生潛在影響。阿片類鎮(zhèn)痛藥也可以通過直接和間接途徑減慢胃腸蠕動。術后腸麻痹的持續(xù)時間與圍手術期阿片藥物用量密切相關。疼痛傷害性刺激影響腸道灌注抑制術后運動及飲食間接影響腸道功能恢復第六頁，共25頁。三、神經體液反射手術創(chuàng)傷激活抑制性交感神經反射胃腸交感神經系統(tǒng)活性增強交感神經末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃腸道平滑肌細胞膜上受體結合抑制平滑肌收縮抑制胃腸神經叢的興奮性神經元抑制胃腸蠕動第七頁，共25頁。手術應激反應胃腸激素的產生和調節(jié)出現紊亂胰高血糖素和促胰液素反應性增多胰島素受體敏感性降低胰島素相對不足糖異生作用增強血糖增高抑制胃腸動力第八頁，共25頁。延緩胃排空生長抑素降鈣素胰泌素胃泌素前列腺素血管活性腸肽抑制胃腸蠕動第九頁，共25頁。四、炎性反應胃腸道內含有大量的炎性介質——為消化道炎性反應提供了必要的前提條件10腸黏膜受到外界刺激觸發(fā)局部以致全身的炎性反應大量促炎性刺激因子會釋放多重炎性及抗炎細胞通路激活炎性通路在PGID的發(fā)生中起到重要作用第十頁，共25頁。五、心理因素PGID的發(fā)病與患者精神緊張、情緒不穩(wěn)定以及自主神經功能紊亂有密切關系。術前對手術的恐懼、焦慮不安、過度緊張、失眠等加之術后明顯的不適感、長期胃腸減壓等因素常會使患者出現負性心理狀態(tài)從而引發(fā)PGID的發(fā)生。第十一頁，共25頁。六、其他1、灌注不足：腹部大手術中，各器官常處于灌注不足狀態(tài)，循環(huán)血量灌注不足會導致器官的功能障礙。2、補液量過大：術后補液量過大長引起腸管水腫，腸管水腫也與PGID的發(fā)生有關系。3、體溫變化：體溫過高或過低都會引起腸管血運重新分布，進而減少腸管灌注，間接導致PGID。第十二頁，共25頁。PGID發(fā)生營養(yǎng)不良腹腔感染低蛋白血癥高碳酸血癥飲食改變離子紊亂第十三頁，共25頁。分型PGID主要是患者在術后一定時間內出現不能正常腸內進食、可能伴隨腹脹、惡心、嘔吐等一系列不適癥狀的腸道非器質性運動障礙。第十四頁，共25頁。分型按起始時間即發(fā)型（術后6h內）速發(fā)型（7-48h）遲發(fā)型（2-7d）按持續(xù)時間短暫型（72h內）持久型（超過72h）嚴重程度輕度（可以正常腸內進食）中度（無法正常腸內進食）重度（嚴重臨床表現，住院時間長，危及生命）第十五頁，共25頁。診斷診斷PGID的方法不是很多1、消化道造影檢查：常表現為胃腸蠕動減慢甚至消失，腸腔內殘留造影劑較多等。2、X線或CT：（最為普遍）可發(fā)現腸管擴張、腔內積氣、多個液平等，CT可有：腸管壁增厚、水腫、腸腔擴張。3、其他：核素標記餐測定法、體表胃電圖，呼吸試驗等。第十六頁，共25頁。預防1、減少手術對腸管刺激：操作輕柔是預防PGID的主要措施之一。2、選擇性進行胃腸減壓：腹部手術后常規(guī)留置鼻胃管進行胃腸減壓用于減少或避免PGID的發(fā)生并不作為常規(guī)推薦，應根據患者的具體術式及病情選擇性應用。3、麻醉方式和鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇：COX-2抑制劑可以明顯減少PGID的發(fā)生。第十七頁，共25頁。治療PGID的治療主要是提倡以保守治療為主的多學科綜合治療策略第十八頁，共25頁。一、一般治療出現PGID的患者常不能進食，應選擇性進行胃腸減壓，予腸外營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良，維持水鹽電解質及酸堿平衡，積極處理原發(fā)病，鼓勵患者早期下床活動和經口進食。對于明顯緊張、焦慮的患者還要進行適當心理干預，幫助消除不良情緒，保證良好心理狀態(tài)。第十九頁，共25頁。二、藥物治療主要作用機制是促進胃腸動力1、多巴胺受體拮抗劑：胃復安、嗎丁啉——20%。2、呱啶苯酰胺酰胺衍生物：西沙比利、莫沙必利——40%。3、大環(huán)內酯類抗生素：紅霉素及其衍生物，（小劑量口服或靜脈注射可促進胃腸蠕動，而無抗生素活性）。4、其他：新斯的明、心得安、雙氫麥角胺、抗利尿激素等。第二十頁，共25頁。三、針灸治療西醫(yī)治療效果不明顯的PGID?？刹捎弥嗅t(yī)針灸治療。針刺內關穴、足三里均有增加胃腸蠕動強度的作用。第二十一頁，共25頁。胃電起搏（CES）：是通過外源性電刺激調控胃肌電活動來控制胃運動功能。該方法通過手術在胃漿膜下放置電極，促進胃排空治療胃動力失調。在胃癱綜合征的療效得到證實。22四、胃電起搏第二十二頁，共25頁。五、手術治療手術治療PGID主要適用于經正規(guī)保守治療確實無效癥狀持續(xù)無好轉的患者。療效明顯，但也可能加重病情，引起其他手