PSA篩查在前列腺癌

概況：

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤。由于前列腺癌具有發(fā)病隱匿、病程較長、早期癥狀不典型等特點，使疾病的早期預(yù)防、早期診斷和治療面臨嚴峻的考驗。在過去的30年間，前列腺特異性抗原（PSA）檢測和DRE的推廣應(yīng)用已經(jīng)顯著提高了前列腺癌的早期診斷率，使部分患者能夠通過早期手術(shù)獲得治愈機會，但同時存在的篩查準確率低、醫(yī)療資源浪費、過度診斷和過度治療等問題至今仍有爭議。如何解讀PSA篩查在前列腺癌的中的地位？第一頁，共19頁。PSA是前列腺癌最重要的標志物之一。正常情況下主要局限于前列腺組織中，組織癌變時，大量PSA進入血液循環(huán)使血中PSA水平升高。PSA是前列腺組織特異性而非前列腺癌特異性抗原，檢測時要考慮急性尿潴留、前列腺活檢、膀胱鏡檢、直腸指檢、射精、經(jīng)尿道手術(shù)等影響因素。第二頁，共19頁。PSA升高的診斷步驟PSA4-10ng/mlDRE或TRUS異常者活檢DRE或TRUS正常者F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復(fù)查上述指標,有異常者活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢，活檢前復(fù)查PSA活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRE,TRUS，3個月后再活檢F/T、PSAD、PSAV只要一項異常者就要活檢活檢陰性者三月復(fù)查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE有異常再活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別PIN者1-3月后再活檢第三頁，共19頁。PSA升高的診斷步驟PSA>10ng/ml穿刺活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢(連續(xù)兩次病理陰性,3個月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺)活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，1-3月后再活檢第四頁，共19頁。目前，前列腺癌PSA篩查的價值已成為學(xué)術(shù)界爭論最多的熱點問題之一。以PSA為基礎(chǔ)的篩查雖顯著提高了前列腺癌發(fā)現(xiàn)率，但多為進展緩慢、侵襲性低、無臨床癥狀的隱匿性前列腺癌，僅有少量因具有高侵襲性、發(fā)生轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致患者死亡。經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的23%~42%的患者存在過度治療，增加了社會醫(yī)療負擔(dān)，也給患者增加了不必要的痛苦和損傷。為明確此問題，美國及歐洲分別進行了兩項前瞻性驗證研究，但兩研究得出的結(jié)論截然相反，從而引發(fā)了人們對前列腺癌篩查價值的討論。第五頁，共19頁。美國預(yù)防服務(wù)特別工作組（USPSTF）基于以下原因質(zhì)疑PSA篩查：①PSA篩查對于減少前列腺癌致死率幫助甚微；②PSA篩查不能特異性診斷高侵襲性前列腺癌，并可能帶來心理及生理上的傷害，如過度診斷和過度治療造成精神損傷；③超聲引導(dǎo)的前列腺癌活檢可導(dǎo)致血尿或感染；④前列腺癌根治術(shù)可能引起尿失禁和陽痿。第六頁，共19頁。一些文獻表明，局限性前列腺癌的5年存活率高達99%,而廣泛轉(zhuǎn)移的患者僅為31%,高侵襲性前列腺癌早期常發(fā)生微小轉(zhuǎn)移。雖然PSA篩查不能改變前列腺癌的惡性程度，但使用PSA篩查對于前列腺癌的早期診斷有價值，可減少其死亡率。第七頁，共19頁。PSA篩查可挽救前列腺癌患者的生命

美國泌尿?qū)W會（AUA）的專家認為PSA篩查可挽救前列腺癌患者的生命是毋庸置疑的。USPSTF專家組成員并不包含泌尿腫瘤學(xué)專家，可能低估了PSA的篩查作用，而過度夸大了其篩查的危害。因此基于上述各種因素，對于PSA篩查的利與弊尚未得出明確的結(jié)論，學(xué)者們再一次對PSA篩查的合理性和準確性進行了深度的爭論。第八頁，共19頁。兩項最重要的相關(guān)研究：美國的PLCO研究歐洲的ERSPC研究這兩項研究結(jié)果的發(fā)表已成為人們評價PSA篩查利與弊最主要的理論依據(jù)。第九頁，共19頁。PLCO研究

：(由美國國立癌癥研究所(NCI)承擔(dān)，全美10家研究中心參與)此研究共納入76693例受試者，在隨訪13年后統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：篩查組和對照組的前列腺癌累積發(fā)病率分別是11%和9.9%,兩組患者的年齡、既往PSA檢測結(jié)果和伴隨疾病均無明顯差異。這個結(jié)果可能提示PSA篩查未能使患者獲益，但該研究受限于入組黑非洲裔和家族性患者比例過少、篩查組活檢比例<50%和對照組PSA篩查比例>50%等因素影響，還有待進一步研究加以論證。第十頁，共19頁。ERSPC研究

：歐洲7個國家參與此研究納入了7個國家的182160例受試者，在隨訪11年后發(fā)現(xiàn)，4個國家的篩查組轉(zhuǎn)移性前列腺癌的累積發(fā)病率為0.67%,而對照組為0.86%.其中瑞典單中心的數(shù)據(jù)顯示PSA篩查明顯將前列腺癌死亡率從0.9%降至0.5%.此項研究結(jié)果表明大部分前列腺癌患者可從PSA篩查中獲益，并可減少前列腺癌患者的死亡率。因此，該研究結(jié)果與PLCO研究存在差異，證實了應(yīng)用PSA篩查前列腺癌可能為患者帶來明顯生存獲益，而與之相比所帶來的危害則微不足道。第十一頁，共19頁。是否進行前列腺癌PSA篩查的問題是如何篩查及針對哪些人群進行篩查美國JuliaH.Hayes教授匯總研究刊登于《JAMA》的綜述中推薦PSA篩查應(yīng)主要用于：①年齡55--69歲患者；②正常情況下每隔一年篩查1次；③同時需綜合考慮組織活檢因素并密切隨訪。第十二頁，共19頁。一項新的研究結(jié)果顯示，前列腺根治性切除術(shù)后檢測到PSA水平升高，早期進行治療雖然會減少疾病的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但是即使沒有進行解救治療，許多患者在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病的臨床表現(xiàn)之前就死于其他原因。研究顯示，在初始治療5年和10年P(guān)SA水平增加的前列腺癌患者中，分別有至少9.1%和15.6%的患者在一生中并未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，過度檢查和過度治療對一部分患者是不利的。醫(yī)生必須權(quán)衡進行PSA篩查早期發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和過度治療可能帶來的潛在危害之間的利弊。

第十三頁，共19頁。我國前列腺癌PSA篩查現(xiàn)狀及應(yīng)用前景我國人群前列腺癌的發(fā)病率遠低于歐美國家，這可能與種族差異、PSA篩查和前列腺穿刺活檢技術(shù)未普遍開展有關(guān)。由于我國醫(yī)療條件相對落后，多數(shù)前列腺癌患者出現(xiàn)癥狀后才到醫(yī)院就診，確診時已處于疾病晚期，嚴重影響診治療效和患者預(yù)后。因此，提高精準的腫瘤診斷方法，實施有效的腫瘤預(yù)防手段，發(fā)展腫瘤防治體系迫在眉睫。因而，PSA篩查可能是前列腺癌早期防治的最佳選擇。

第十四頁，共19頁。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會制定的《中國前列腺癌診斷治療指南2011版》建議：①年齡≥50歲的男性；②有下尿路癥狀的男性患者應(yīng)進行常規(guī)PSA篩查和直腸指診（DRE）；③對有前列腺癌家族史的患者應(yīng)從45歲開始定期檢查、隨訪；④對DRE異常、有臨床癥狀或影像學(xué)異常的患者應(yīng)進行PSA篩查，綜合考慮必要時可行前列腺組織活檢。第十五頁，共19頁。PSA篩查仍存在許多缺陷：由于隱匿性前列腺癌無癥狀，也不會危及生命，目前尚不能明確接受治療者是否比不接受治療者生存時間更長；篩查及治療帶來的一些副反應(yīng)卻對患者造成了危害。研究顯示，23%--42%檢出的癌癥是過度診斷的，預(yù)計在沒有經(jīng)篩查的情況下，根據(jù)診斷時的預(yù)期壽命及腫瘤的自然病程，且生存期內(nèi)也不出現(xiàn)相關(guān)臨床問題，而伴隨對前列腺癌積極治療產(chǎn)生的泌尿功能、性功能和腸道功能障礙卻對生活質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響。另外，缺乏足量相關(guān)的篩查效果數(shù)據(jù)，使得PSA篩查的成本效益較難統(tǒng)計。因此，對PSA篩查的益處仍謹慎地較難確定。第十六頁，共19頁。為減少PSA篩查的潛在危害，建議：①篩查人群年齡在55--69歲；②可每2年進行一次PSA篩查；③可考慮提高PSA活檢閾值；④對低危人群可定期檢查、隨訪。目前對PSA篩查的利與弊尚未有明確的定論，但研究者仍對其進行著不懈的探索。第十七頁，共19頁。

小

結(jié)

PSA篩查對前列腺癌的早期診斷和術(shù)后評估的確發(fā)揮了重要作用；PSA篩查為部分高?；颊邘淼纳娅@益以及過度檢查給患者帶來各方面的負擔(dān)均不容忽視；綜合考慮患者自身、社會、經(jīng)濟、人文等多方面因素，提高PSA篩查技術(shù)篩查的準確性、篩選最佳受試