藥師調(diào)劑差錯與防范培訓(xùn)

關(guān)于藥師調(diào)劑差錯與防范培訓(xùn)第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容1.藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)2.差錯的危害,類型,分級3.調(diào)劑差錯案例分析4.調(diào)劑差錯防范第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三處方審核→藥品調(diào)配（分包裝）→標(biāo)簽粘貼→發(fā)藥（交待）每一個步驟都可能發(fā)生差錯，調(diào)劑差錯是客觀存在的，發(fā)生原因是復(fù)雜的，有人為因素、也有管理體系中的非人為因素，是不可忽視的主觀、客觀并存的醫(yī)療問題。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三調(diào)劑差錯應(yīng)該給的藥≠實際給的藥《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》(4．15．3．5)1．有差錯分析制度和改進措施，定期進行差錯防范培訓(xùn)。2．調(diào)劑室年出門差錯率≤0．01%。

第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三保證患者安全、有效、經(jīng)濟、合理的用藥，防止用藥差錯是藥師的職責(zé)。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在醫(yī)療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。《中華人民共和國藥品管理法》第四章醫(yī)療機構(gòu)藥劑管理第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三《處方管理辦法》第五章處方的調(diào)劑第二十九條 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，第三十七條 藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”；。。。。。。第五十八條 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，由縣級以上衛(wèi)生行政部責(zé)令改正、通報批評，給予警告；并由所在醫(yī)療機構(gòu)或者上級單位給予紀(jì)律處分。藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三《醫(yī)療事故處理條例》第一章總則第二條本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三給病人及家屬帶來痛苦及傷害甚至生命危險

給醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)及差錯當(dāng)事人帶來巨大的精神壓力給醫(yī)院的正常秩序造成混亂

給醫(yī)院造成經(jīng)濟上的損失，有時是巨額賠償

給醫(yī)院的信譽帶來很大的損失差錯的危害第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三

美國每年因用藥差錯造成的傷害約8.9億美元每年約1300萬人因差錯受到傷害美國每年約有9,800人因為吃錯藥品而喪命。差錯的危害第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三FDA對1993-1998年間用藥差錯死亡病例分析41%病例存在給藥劑量不當(dāng)16%病例為給藥錯誤10%病例是給藥途徑錯誤2003年WHO將發(fā)錯藥列為當(dāng)年的防治重點。差錯的危害第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三國內(nèi)資料顯示藥師引起的用藥差錯占總數(shù)的8.89%差錯類型包括：藥物調(diào)配差錯（5.56%）藥物監(jiān)測差錯（3.33%）第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三

藥物制備差錯給藥技術(shù)性差錯藥物變質(zhì)性差錯監(jiān)測性差錯順應(yīng)性差錯其他

處方性差錯忽略性差錯用藥時間差錯無處方權(quán)醫(yī)生差錯用藥劑量差錯用藥劑型差錯用藥差錯的類型第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三

NCCMERP(美國藥品差錯報告和預(yù)防合作國家委員會)主要工作是促進用藥差錯的報告、評價和預(yù)防第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三NCCMERP對用藥差錯分為七個等級A級：沒有發(fā)生差錯B級：差錯沒有造成患者損傷C級：差錯造成患者額外的治療監(jiān)測，但沒有改變患者生命體征及損傷D級：差錯造成患者額外的治療監(jiān)測，改變患者生命體征，但無損傷E級：造成患者需藥物治療或延長住院日F級：造成患者永久性傷害G級：造成患者死亡第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三差錯類別(中國執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)試指南)：A類：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（未發(fā)生）B類：發(fā)生差錯但未發(fā)給患者C類：差錯發(fā)給患者但未造成傷害D類：需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需

要采取措施預(yù)報和減少傷害E類：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施F類：差錯對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院G類：差錯導(dǎo)致患者永久性傷害H類：差錯導(dǎo)致患者生命垂危I類：差錯導(dǎo)致患者死亡第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三用藥差錯按發(fā)生頻率排列

劑量不當(dāng)：過量、劑量不足、給藥次數(shù)過多規(guī)格或濃度錯誤藥品錯誤（包括給予過期藥品）劑型錯誤技術(shù)錯誤（包括不恰當(dāng)?shù)钠茐乃幤┙o藥途徑錯誤第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三調(diào)劑差錯案例分析第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三藥品名稱引起的調(diào)配差錯案例10%氯化鈉注射液錯發(fā)為10%氯化鉀注射液第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三藥品劑量引起的差錯案例1、藥品打開包裝盒抽取完藥品后又把口再封上，再次調(diào)配時按全量發(fā)出。2、本身廠家裝量不足，未經(jīng)核對直接發(fā)出。第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三處方：地高辛片0.25mg×7片每日1次每次0.5片實發(fā)：地高辛片0.25mg×7片每日1次每次2片小兒處方:氨茶堿片每次10mg（1/10片）,誤為：每次100mg（每次1片）處方：鹽酸吡格列酮片45mgtid×7（該藥最大推薦劑量為45mg/1次/日）第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三藥品包裝/規(guī)格引起的差錯案例第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三發(fā)藥交待與用藥指導(dǎo)引起差錯的案例用法用量交待不清楚，造成病人誤用飯前服、飯后服，空腹服用及兩餐中間服用達(dá)喜應(yīng)口嚼碎服不應(yīng)口嚼碎服或掰開服的藥品（腸溶制劑、包衣型長效制劑）氯化鉀、烏洛托品、氯化銨應(yīng)告訴病人用水化開或稀釋后再服混懸劑應(yīng)搖勻后用。（噴霧劑）第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三高錳酸鉀片足量水溶解后座?。ú豢煽诜椴∪藬[口服藥未去掉錫箔片（直接吞服）特殊包裝藥品（如：帶定量旋鈕）患者名字信息未確認(rèn)發(fā)錯藥（尤其姓名相同者）第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三防范給藥設(shè)備的差錯1、自動藥品單劑量擺藥機由于臨床非整片口服藥品以及沒做藥盒的藥品品種較多，造成外擺加藥，產(chǎn)生擺錯（漏擺）藥品的隱患；同時由于自動擺藥，藥師對藥粒外觀準(zhǔn)確識別能力下降，核對時不能及時發(fā)現(xiàn)擺錯的藥粒。認(rèn)真核對外擺加藥的醫(yī)囑；建立“藥粒外觀圖”，反復(fù)溫習(xí)，提高核對準(zhǔn)確率。第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三2、藥品智能存取機多因上藥錯誤而造成發(fā)藥差錯。應(yīng)加強設(shè)備投藥補藥管理，如進行掃碼補藥，或進行雙核對后補藥。整盒發(fā)藥機能有效提高發(fā)藥準(zhǔn)確率。

第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三3、靜脈藥物配置中心（PIVAS）PIVAS差錯的產(chǎn)生由以下幾方面引起：（1）藥師排藥及核對藥品時不仔細(xì)，混淆大輸液和藥品的規(guī)格、廠家，混淆外觀相似的藥品，針劑擺藥機能有效提高準(zhǔn)確率。（2）藥師在輸液標(biāo)簽上未對半量及胰島素等特殊用量藥品做醒目標(biāo)記，造成加藥量出錯，和核對忽略。交叉配置易引發(fā)配置錯誤（劑量）（3）藥師對藥品的藥理作用、理化性質(zhì)知識不全，造成藥物與藥物、藥物與溶媒之間配伍禁忌（包括穩(wěn)定性改變）。（4）無菌觀念不強或簡化消毒程序，導(dǎo)致輸液污染，引發(fā)輸液反應(yīng)。（5）成品輸液的不溶性微粒、漏液等未認(rèn)真檢查。第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三1、加強藥師思想教育和責(zé)任心教育，培養(yǎng)藥師職業(yè)道德規(guī)范。2、加強藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對藥師進行法規(guī)和專業(yè)培訓(xùn)，更新知識結(jié)構(gòu)，強化安全意識。3、建立制定適合本院實際工作情況的調(diào)劑流程，建立并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的調(diào)劑操作規(guī)程；并注重多環(huán)節(jié)核對；是預(yù)防調(diào)劑差錯的根本措施。4、合理調(diào)整藥房布局；藥品擺放有序（正確的貯藏條件），對易混淆藥品分開擺放、高危藥品醒目標(biāo)識，及時清理過期藥品，最大程度避免因人為因素造成的差錯。5、引進合理用藥系統(tǒng)，配置先進的硬件設(shè)備（自動藥品單劑量擺藥機、藥品智能存取機）調(diào)劑差錯防范第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三6、開設(shè)用藥咨詢窗口，為患者提供精細(xì)用藥交待和用藥指導(dǎo)。7、建立藥房用藥差錯登記、分析、處理制度。建議對用藥差錯當(dāng)事人實行非懲罰性處理，鼓勵其分析差錯原因，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，目的是本單位不再發(fā)生此類差錯。8、促進藥品生產(chǎn)的改進（說明書、包裝）9、定期發(fā)布用藥安全信息。10、引進藥品條形碼管理（藥品條形碼制將降低用藥差錯）。第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三小貼士：建立高危藥品的警示系統(tǒng)