規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素

關(guān)于規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素第一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三故事病例問題第二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三《賽船》法國(guó)野獸派畫家：拉烏爾·杜菲（1877-1953年）第三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三Dufy（1877-1953）的年代對(duì)RA的治療手段極為有限，阿司匹林可能是唯一的藥物。Dufy不斷尋找新的治療方法，當(dāng)?shù)弥瞧べ|(zhì)激素被發(fā)明后，他遠(yuǎn)渡重洋，來到美國(guó)，成為首批接受糖皮質(zhì)激素治療的RA病人。在接受大劑量激素治療后，他感到無比的痛快，感嘆獲得了新生。他全身心的投入創(chuàng)作，并素描了大量的醫(yī)院場(chǎng)景。他帶激素回了法國(guó)，出現(xiàn)柯興征、骨質(zhì)疏松、上腹疼痛，在1953年，死于上消化道出血。第五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三患者甲:51歲，惡心、嘔吐、低血壓、腹瀉、神志恍惚、面色蒼白，查體不配合。被單位同事送來醫(yī)院?；?yàn)：低血糖、低血鉀、低血鈉，血色素9.6g/l,心電圖等正常。第六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三妻子來院：告知近幾天就有上述不適，既往有眼色素膜炎，長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)的松口服，近來私自減量并停藥?？紤]何種疾??？如何治療？腎上腺皮質(zhì)危象第七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三患者乙：28歲，因發(fā)熱、咽喉腫痛以“急性咽喉炎”就診于個(gè)體診所，應(yīng)用氟美松、菌必治及甲硝唑等治療（劑量不詳），3天后明顯緩解，繼用藥一周，出現(xiàn)胸悶胸痛伴惡心不適?？紤]何種疾??？如何治療？

第八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三問題：糖皮質(zhì)激素對(duì)病原微生物（如細(xì)菌）有無抑制和殺滅作用？為什么?糖皮質(zhì)激素和抗生素合用治療嚴(yán)重感染的目的是

A增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疾病的防御能力

B增強(qiáng)抗菌藥物的抗菌活性

C拮抗抗生素的副作用

D減輕炎癥反應(yīng)第九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三腎上腺皮質(zhì)危象用藥？水腫、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，如何選擇激素？為什么？第十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮第十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——前言天然的糖皮質(zhì)激素：由腎上腺皮質(zhì)合成，具有重要的生理作用：調(diào)解代謝、處理應(yīng)激、抗炎等糖皮質(zhì)激素類藥物：天然的或人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的類似物1948年，Hench等人首次將可的松用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者并取得顯著的療效以來，糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫病的治療中得到廣泛應(yīng)用。第十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三

人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。第十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用第十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切①C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；

②糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；③鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH；C11上無=O或有O與C18相聯(lián)；④C1～2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱；⑤C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱第十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進(jìn)糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素的生理作用——糖代謝糖皮質(zhì)激素過多時(shí)，出現(xiàn)類固醇性糖尿病；糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)則發(fā)生低血糖。第十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三

糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育糖皮質(zhì)激素的生理作用——蛋白質(zhì)代謝第十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三

糖皮質(zhì)激素直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素等的脂肪分解作用來促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理作用——脂肪代謝第十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；皮質(zhì)醇過多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個(gè)原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放。糖皮質(zhì)激素的生理作用—水和電解質(zhì)代謝

第十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——藥理學(xué)口服吸收的速度與其脂溶性成正比，而注射給藥的吸收速度則與其水溶性的程度成正比。天然GC的血漿半衰期較短，而人工合成代用品一般較長(zhǎng)，但各藥之間差別較大。GC的分布在肝中最高，血漿中次之，再次是腦脊液、胸腹水，腎和脾中分布最少。GC主要在肝中代謝失活，形成易溶于水的結(jié)合物，大部分從尿中排出，只有很少?gòu)募S便中排泄。第二十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。第二十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——藥理學(xué)口服靜脈注射局部使用吸收入血游離，起生物活性作用，占10%與血漿白蛋白結(jié)合，占15%，很快被肝臟代謝滅活與皮質(zhì)激素球蛋白高親和性結(jié)合，占75%

第二十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三體內(nèi)過程糖皮質(zhì)激素在肝臟中代謝轉(zhuǎn)化：可的松與潑尼松等在肝中轉(zhuǎn)化，生成氫化可的松和潑尼松龍方有活性。（因此嚴(yán)重肝功能不全的病人只宜用氫化可的松或潑尼松龍，而苯巴比妥、苯妥英鈉、和利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑與皮質(zhì)激素合用時(shí)，則加快其分解，故需增加后者的用量。）第二十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——藥理學(xué)（常用類型的比較）藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）對(duì)HPA軸抑制作用血漿半衰期（分鐘）短效

可的松8-120.80.825130

氫化可的松8-121120190中效

強(qiáng)的松12-3640.85460

強(qiáng)的松龍12-3640.85200

甲基強(qiáng)的松龍12-3650.545180長(zhǎng)效

地塞米松36-5420-3000.7550100-300

倍他米松36-5420-3000.650100-300糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——藥理學(xué)（常用類型的比較）藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）對(duì)HPA軸抑制作用血漿半衰期（分鐘）短效

可的松8-120.80.825130

氫化可的松8-121120190中效

強(qiáng)的松12-3640.85460

強(qiáng)的松龍12-3640.85200

甲基強(qiáng)的松龍12-3650.545180長(zhǎng)效

地塞米松36-5420-3000.7550100-300

倍他米松36-5420-3000.650100-300藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用(抗炎作用)鹽皮質(zhì)激素作用(水鈉潴留)等效劑量（mg）對(duì)HPA軸抑制作用血漿半衰期（分鐘）短效

可的松8-120.80.825130

氫化可的松8-121120190中效

強(qiáng)的松12-3640.85460

強(qiáng)的松龍12-3640.85200

甲基強(qiáng)的松龍12-3650.545180長(zhǎng)效

地塞米松36-5420-3000.7550100-300

倍他米松36-5420-3000.650100-300第二十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三急慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退Addison:特征性全身皮膚色素加深。神經(jīng)：淡漠、易疲勞。胃腸道：食欲減退、胃酸少、消化不良。心血管：血壓低、心音低鈍。代謝：糖異生作用減弱，肝糖原耗損，易低血糖。生殖：陰毛腋毛減少月經(jīng)失調(diào)。對(duì)感染外傷等應(yīng)激抵抗力減弱。腎上腺危象：常發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、吐瀉、失水或突然中斷腎上腺皮質(zhì)激素治療等應(yīng)激情況下。表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重脫水、BP減低、心率快、脈細(xì)弱、精神失常、常有高熱、低鈉血癥、低血糖、血鉀可高可低?？砂l(fā)展至休克、昏迷、死亡。第二十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三急慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退治療：氫化可的松。腎上腺以外的疾病，大致以下三類：⑴急癥：如過敏性休克、感染性休克、重癥哮喘、器官移植排斥反應(yīng)。大劑量糖皮質(zhì)激素，每日數(shù)百毫克，3-5天。配合其它治療措施，感染性休克應(yīng)用有效的抗菌藥物、過敏性休克用腎上腺素及抗組織胺藥。⑵中程治療：一些較重疾病，如腎病綜合征、狼瘡等，強(qiáng)的松30-60mg，4-8周，逐漸減量。⑶長(zhǎng)程治療：慢性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。盡可能小劑量并視病情逐漸減量，日頓服，中效制劑如強(qiáng)的松，以盡可能減輕對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。另外肝功能不全宜選用氫化可的松等。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖、生化指標(biāo)、高血壓骨質(zhì)疏松的檢查（老年）、眼底檢查。注意大便情況第二十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)分泌替代治療：

原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退抗炎和免疫抑制治療：Addison→

風(fēng)濕免疫病變態(tài)反應(yīng)性疾病和過敏性疾病防止器官移植的排斥反應(yīng)嚴(yán)重感染或炎癥抗休克血液病眼病、皮膚疾病

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——臨床應(yīng)用第二十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫病中的應(yīng)用

——系統(tǒng)紅斑狼瘡：

?中小劑量（強(qiáng)的松5-30mg/d）：改善SLE的一般癥狀、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、皮膚病變等?大劑量沖擊（甲強(qiáng)龍500-1000mg/d,3-5d)：多系統(tǒng)嚴(yán)重受累或出現(xiàn)嚴(yán)重的腎炎、腦病、血液系統(tǒng)異常。?局部使用：皮膚病損，關(guān)節(jié)腔注射

——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：

?小劑量激素作為RA治療的二線藥物，強(qiáng)的松5-7.5mg即可獲得明顯的抗炎效果，還可延緩骨侵蝕的進(jìn)展并能減低不良反應(yīng)。?嚴(yán)重關(guān)節(jié)外受累時(shí)亦可沖擊治療。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——臨床應(yīng)用第二十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫病中的應(yīng)用：——特發(fā)性肌炎：

?激素為治療PM、DM的首選藥物，應(yīng)用越早，起效越快。?起始劑量為強(qiáng)的松1mg/kg,重癥者可用甲強(qiáng)龍沖擊?！到y(tǒng)性血管炎：

?重癥血管炎如WG、CSS、MPA、PAN等，激素和免疫抑劑為治療的基礎(chǔ)。強(qiáng)的松1-2mg/kg/d,重癥者可沖擊治療。?風(fēng)濕性多肌痛、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：激素具有明顯療效。?大動(dòng)脈炎：激素為首選藥物，40-60mg/d開始，根據(jù)臨床和炎性指標(biāo)漸減。?白塞?。壕植炕蛉碛盟?，分別控制口腔外陰潰瘍及全身癥狀。

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——臨床應(yīng)用第二十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫病中的應(yīng)用：

——復(fù)發(fā)性多軟骨炎：?激素主要用于重癥患者，起始計(jì)量30-60mg，癥狀好轉(zhuǎn)后盡快減量。?口服激素?zé)o效的急性呼吸道梗阻或腎功能衰竭患者，應(yīng)盡早應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊。

——血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病：?炎性活動(dòng)性關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。?全身應(yīng)用激素對(duì)有全身炎性活動(dòng)患者有效.但缺乏臨床對(duì)照研究。?反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的黏膜和皮膚病變，局部應(yīng)用激素有效。

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——臨床應(yīng)用第三十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三六抗作用：抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、抗免疫、抗發(fā)熱作用與用途：(1)抗炎作用:糖皮質(zhì)激素對(duì)感染性和非感染性炎癥,都有明顯的非特異性的抑制作用。對(duì)炎癥的早期,能使炎癥部位的毛細(xì)血管通透性降低,滲出、出血和腫脹減輕;對(duì)炎癥后期能抑制成纖維細(xì)胞增生和肉芽組織生成，減輕疤痕形成和組織粘，以減少后遺癥。但對(duì)病原微生物（如細(xì)菌）并無抑制和殺滅作用。故應(yīng)用本品時(shí)，需要合用足量有效的抗菌藥物。

第三十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三(2)抗毒作用:能對(duì)抗細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害,從而緩解中毒癥狀?！鼨C(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，不能中和毒素,對(duì)外毒素?zé)o作用。(3)抗免疫作用:糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫過程的多種環(huán)節(jié)都有抑制作用,可對(duì)抗各型變態(tài)反應(yīng),緩解過敏性疾病的癥狀。(4)抗休克作用:大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)各種休克均有效,是搶救感染中毒性休克不可缺少的藥物。

機(jī)理：①穩(wěn)定溶酶體膜，↓心肌抑制因子的形成。②加強(qiáng)心肌收縮力。③降低血管對(duì)縮血管活性的敏感性,改善微循環(huán)。

第三十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三其他作用

(1)血液和造血系統(tǒng):RBC↑、Hb↑、pt↑、纖維蛋白原的濃度↑、L↓、N↑(但功能↓)。

(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng):

CNC興奮性↑。

(3)消化系統(tǒng):↑胃酸、胃蛋白酶分泌第三十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三過敏性紫癜局部應(yīng)用接觸性皮炎等藥物性皮炎第三十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒感染及各種休克；一般劑量療法：用于腎病綜合征、結(jié)締組織病、頑固性支氣哮喘等；小劑量替代療法：作于腦垂體功能減退、阿狄森病等；隔日療法療程和用法長(zhǎng)期療法中對(duì)某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時(shí)正值激素正常分泌高峰，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。第三十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三用法和用量

1.大劑量沖擊療法：嚴(yán)重感染和休克。

2.一般劑量長(zhǎng)期療法：自身免疫性疾病，白血病等、達(dá)效后用最小量維持：

3.小劑量替代療法:阿狄森病，皮質(zhì)次全術(shù)后以補(bǔ)充體內(nèi)不足

4.隔日療法：將兩日量清晨一次服用。

好處:

對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。

5.局部用藥皮膚病。第三十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)準(zhǔn)的激素治療大劑量激素療法：每日1－2mg/kg的潑尼松急性期可分3次口服，穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服，緩解后改為隔日1次。劑量1mg/kg者，6-8周開始減量，一般以每10天減10%的劑量，為了方便記憶，可每2周減1片激素。劑量2mg/kg者，應(yīng)盡量在1-3周內(nèi)將劑量減至1mg/kg。有學(xué)者主張當(dāng)劑量減至0.5mg/kg時(shí)，維持2-3個(gè)月，以后再緩慢減藥，實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要而定。第三十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三選用哪一種激素?▲長(zhǎng)效激素不適宜于長(zhǎng)療程的用藥,只可作為臨時(shí)性用藥；▲短效激素主要作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療；▲臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素；第三十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三

病人(疾病)

內(nèi)科醫(yī)生

激素治療

有效性

安全性YesNo

其他作用機(jī)制最佳治療方案劑量時(shí)間副作用最小時(shí)限藥物選擇

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用總體基本原則第三十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三總體原則是：劑量和療程因病情需要而定；避免過分依靠激素和延長(zhǎng)療程；當(dāng)出現(xiàn)減藥，停藥困難時(shí)，需要考慮的是加用激素助減劑（主要是免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活動(dòng)性病變，不能從根本上控制疾病，因此要注意及時(shí)選用適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿┑谒氖?，共八十四頁，編輯?023年，星期三撤藥或停藥問題長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素過程中，遇下列情況之一，應(yīng)撤藥或停藥：維持量已減至正?；A(chǔ)需要量，經(jīng)長(zhǎng)期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者。因治療效果差，不宜再用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)改藥。因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以繼續(xù)用藥者。第四十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三歐洲有一句諺語：“給躺在床上爬不起來的風(fēng)濕病人用皮質(zhì)醇，他就可以爬起來走路，但卻是在走向墳?zāi)??！彪m然說得有點(diǎn)過火，但也充分說明了不慎用糖皮質(zhì)激素的危險(xiǎn)性。糖皮質(zhì)激素的副作用雖然與它的作用一樣多，但歸結(jié)起來，最基本的還是以下幾條：會(huì)使感染加重。不能忽略炎癥的原因。會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)功能低下。停藥時(shí)會(huì)發(fā)生反跳。對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)會(huì)減弱。會(huì)引起激素代謝的異常。第四十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三不良反應(yīng)第四十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三第四十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三第四十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三第四十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三少見或罕見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)心絞痛急性胰腺炎類固醇肌病股骨頭缺血性壞死肺動(dòng)脈栓塞腸道出血腎鈣化和腎結(jié)石第四十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用1.停藥時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)：

?醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全?撤藥綜合癥?反跳現(xiàn)象

庫(kù)欣綜合征患者111第四十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用

2.醫(yī)源性Cushing綜合征：

?全身用藥2周內(nèi)就可出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）抑制?腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素和雄激素受到抑制?與原發(fā)性cushing綜合征臨床表現(xiàn)基本相同，但無雄激素升高的表現(xiàn)，鹽皮質(zhì)激素升高的表現(xiàn)較輕

第四十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用

3.骨質(zhì)疏松：

?椎體壓縮性骨折，股骨頭壞死?預(yù)防：盡量減藥，及早停藥，補(bǔ)充Ca2+,VitD2等。對(duì)絕經(jīng)后婦女建議雌激素替代治療，男性患者加用雄激素替代治。對(duì)高危患者應(yīng)加用雙磷酸鹽

第五十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用

4.誘發(fā)或加重感染：

?機(jī)體抵抗力下降，造成葡萄球菌，G-桿菌，真菌，皰疹等感染?原來靜止的結(jié)核病灶，變成活動(dòng)或擴(kuò)散?激素治療時(shí)容易掩蓋感染癥狀，容易漏診，應(yīng)提高警惕。第五十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用5.誘發(fā)或加重潰瘍病：?癥狀常隱匿，容易忽視?消化道出血或穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高第五十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用

6.類固醇激素性糖尿?。?/p>

?長(zhǎng)期大量使用者可發(fā)生類固醇性糖尿病?或使糖尿病有隱型轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性，或使原有糖尿病惡化。

第五十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用7.誘發(fā)精神癥狀：

?癥狀可表現(xiàn)為失眠、欣快、激動(dòng)、幻覺、精神紊亂等?須注意與原發(fā)疾病，如狼瘡腦病的鑒別8.其他：如眼部并發(fā)癥，心血管并發(fā)癥，傷口愈合困難等第五十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——副作用

警示：(1)激素的不良反應(yīng)與每日劑量、減量速度和治療時(shí)間有關(guān)。

(2)用藥要個(gè)體化，要注意觀察病人可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，主動(dòng)預(yù)防可能出現(xiàn)的副作用，注意加強(qiáng)對(duì)病人的宣教。第五十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）

——禁忌癥（相對(duì)）活動(dòng)性消化道潰瘍嚴(yán)重高血壓精神病糖尿病骨質(zhì)疏松青光眼庫(kù)興綜合征抗菌藥不能控制的感染等

第五十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三選擇糖皮質(zhì)激素時(shí)參考哪些藥物特性？

生物半衰期鹽皮質(zhì)激素的作用生物等效性制劑的配方及工藝治療費(fèi)用RheumatologySecrets,2ndeditionBySterlingG.West,MD,FACP,FACR第五十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三皮質(zhì)激素副作用的防治飲食：少吃甜食，吃清淡食物。增加富鈣飲食如牛奶及奶酪。每天補(bǔ)充適量的維生素如VitD、K、B6及B12。鼓勵(lì)病人改變生活方式，戒煙，減少飲酒，參加適量運(yùn)動(dòng)。盡可能用小劑量。如有可能，采用隔日給藥法。第五十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)氫化可的松(Hydrocortisone)：副作用大，應(yīng)用較少潑尼松（強(qiáng)的松prednisone）：抗炎作用較強(qiáng)，副作用也非常明顯。故肝功能不良者不宜使用潑尼松龍（強(qiáng)的松龍，prednisolone）：吸收代謝均減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，局部應(yīng)用副作用少，適于關(guān)節(jié)腔注射甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍，Methylprednisolone）：作用較強(qiáng)而持久。第五十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)去炎松（traimcinolone）：注射作用緩慢而持久，水鈉儲(chǔ)留作用較輕微，但易于出現(xiàn)厭食、體重減輕、潮紅、抑郁等副作用曲安奈德（triamcinoloneacetonide）：作用強(qiáng)而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛地塞米松（dexamethasone）：作用強(qiáng)，幾乎沒有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕?cái)R酸酯幾乎無組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑。第六十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三注射用氫化可的松琥珀酸鈉水溶性好，高效高速；不含乙醇；半衰期短，不易蓄積；對(duì)HPA抑制作用??；以直接生理活性發(fā)揮藥理作用（不需肝臟轉(zhuǎn)化）；升高血糖的副作用最?。ㄌ悄虿∈走x）藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）對(duì)HPA軸抑制作用血漿半衰期（分鐘）短效

可的松8-120.80.825130

氫化可的松8-121120190中效

強(qiáng)的松12-3640.85460

強(qiáng)的松龍12-3640.85200

甲基強(qiáng)的松龍12-3650.545180長(zhǎng)效

地塞米松36-5420-3000.7550100-300

倍他米松36-5420-3000.650100-300第六十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三甲基強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍甲強(qiáng)龍與氫化可的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍第六十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三甲強(qiáng)龍與地塞米松HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松F氟基降低親脂性親脂性甲基強(qiáng)的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OOCCH2CH2COONa219CH3CH3第六十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OOCCH2CH2COONa219CH3CH3琥珀酸鈉

甲強(qiáng)龍較少引起胸部肌肉萎縮甲強(qiáng)龍與地塞米松FHO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松磷酸酸鹽甲基強(qiáng)的松龍第六十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三強(qiáng)的松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松必須在肝臟轉(zhuǎn)化為強(qiáng)的松龍后才有抗炎作用甲基強(qiáng)的松龍第六十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍具有更強(qiáng)的抗炎活性、起效更快CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍?jiān)黾佑H脂性,快速到達(dá)作用靶位增加組織滲透，靶器官濃度高甲基強(qiáng)的松龍第六十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三甲強(qiáng)龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化

－迅速起效，

糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化

－HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化－使其無需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F第六十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化考的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍45甲強(qiáng)龍54氟羥強(qiáng)的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較第六十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時(shí)間(天)氫化考的松11.25–1.50強(qiáng)的松41.25–1.50強(qiáng)的松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍51.25–1.50氟羥強(qiáng)的松龍52.25貝他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制第六十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化考的松2強(qiáng)的松2強(qiáng)的松龍1甲強(qiáng)龍0氟羥強(qiáng)的松龍0貝他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用潴鈉

高血壓

水腫

心衰排鉀

肌無力代謝性堿中毒第七十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三甲強(qiáng)龍

唯一適用于沖擊治療的激素類藥物激素受體結(jié)合速率高于其它激素類5～10倍起效時(shí)間快于各類激素藥物約1.5～2倍水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，以快速控制癥狀HPA抑制作用弱生物半衰期適中，無藥物蓄積鹽皮質(zhì)激素作用弱，安全性好

第七十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三相同的抗炎作用服用等效劑量糖皮質(zhì)激素藥理作用第七十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三藥物治療相關(guān)影響因素有效性安全性具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質(zhì)激素作用對(duì)HPA軸抑制作用小具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用第七十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松0.8倍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱肝功能不全是否適用潑尼松龍∨潑尼松×可長(zhǎng)期使用潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs.和潑尼松(強(qiáng)的松)有效性＞＞氫化可的松x4倍可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg﹕20mg第七十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x5倍可長(zhǎng)期使用＞潑尼松龍x1.25倍甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)肝功能不全可安全使用第七十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期三有效性安全性水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0長(zhǎng)效激素，生物半衰期最長(zhǎng)大于36小時(shí)對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加，最強(qiáng)＞＞＞氫化可的松x20-30倍抗炎治療指數(shù)高等效劑量小0.6mg，0.75mg＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞甲潑尼