鼻腔副鼻竇腫瘤治療

鼻腔副鼻竇腫瘤發(fā)病情況病因解剖病理診斷治療原則第一頁(yè)，共48頁(yè)。鼻腔副鼻竇腫瘤放射野設(shè)計(jì)頸部淋巴結(jié)的處理預(yù)后影響預(yù)后的因素放療前準(zhǔn)備工作放療并發(fā)癥的處理第二頁(yè)，共48頁(yè)。發(fā)病情況頭頸部腫瘤占全身腫瘤的5-30％鼻腔副鼻竇腫瘤占頭頸部腫瘤的3-10％國(guó)內(nèi)50-60歲高發(fā)男女比例1.5:1國(guó)外60-70歲高發(fā)男女比例2:1第三頁(yè)，共48頁(yè)。發(fā)病情況國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì):（鼻腔鼻腔副鼻竇腫瘤中）鼻腔癌：55.3％上頜竇癌：34.6％篩竇癌占：4.4％額竇癌占：4.1％蝶竇癌占：0.4％第四頁(yè)，共48頁(yè)。發(fā)病原因與環(huán)境有關(guān)長(zhǎng)期接觸鎳或鉻慢性副鼻竇炎第五頁(yè)，共48頁(yè)。鼻腔解剖鼻前庭鼻甲鼻道上鼻道有后組篩竇和蝶竇開口中鼻道有上頜竇，前組篩竇及額竇開口下鼻道鼻淚管開口中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位鼻中隔惡性黑色素瘤占25-50%第六頁(yè)，共48頁(yè)。副鼻竇解剖副鼻竇是鼻腔周圍含氣的骨腔,共四對(duì)：上頜竇、篩竇,蝶竇,額竇副鼻竇的生理功能:一般認(rèn)為對(duì)鼻腔的加溫、加濕和共鳴機(jī)能有輔助作用。鼻竇粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)均朝向竇口,使分泌物經(jīng)此排入鼻腔第七頁(yè)，共48頁(yè)。上頜竇解剖在四對(duì)鼻竇中上頜竇最大，容積15-30ml，5-6個(gè)壁前壁：有眶下神經(jīng)孔內(nèi)壁：鼻腔外側(cè)壁頂壁：眶底底壁：牙槽突及硬腭外側(cè)份外后壁：兩壁間無(wú)明確界限,后壁有翼板及翼腭窩第八頁(yè)，共48頁(yè)。篩竇解剖篩竇每側(cè)約十個(gè)氣房以中鼻甲附著緣為界分前后兩組。上壁：為篩骨水平板，與前顱凹相隔外壁：為紙樣板，即眶內(nèi)壁，極易被腫瘤破壞而侵及眶內(nèi)。第九頁(yè)，共48頁(yè)。鼻腔副鼻竇的淋巴引流鼻腔淋巴引流

前1/3部位→Ⅰ區(qū),Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)后2/3部位→咽后及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)鼻腔腫瘤<5cm,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<10％鼻前庭癌約20％出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中15%為雙側(cè)第十頁(yè)，共48頁(yè)。鼻腔副鼻竇淋巴引流上頷竇淋巴引流→Ⅰ,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)篩竇淋巴引流→Ⅰ區(qū)和咽后淋巴結(jié)面部皮膚受侵→耳前淋巴結(jié)晚期病變→對(duì)側(cè)Ⅰ,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)偶見(jiàn)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第十一頁(yè)，共48頁(yè)。頸部淋巴結(jié)引流示意圖第十二頁(yè)，共48頁(yè)。第十三頁(yè)，共48頁(yè)。腫瘤范圍與臨床癥狀鼻腔篩竇:鼻堵、嗅覺(jué)障礙、膿血涕、溢淚等上頜竇:面顴部腫脹、面麻、齦腭腫物、牙痛,牙齒松動(dòng)或脫落、張口困難、眼球外凸、復(fù)視。蝶竇:頭痛、海綿竇受侵出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)癥狀（海綿竇綜合癥Ⅴ1.2,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅱ）第十四頁(yè)，共48頁(yè)。

上頜竇癌侵及硬腭男，50歲，689958低分化鱗癌療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束第十五頁(yè)，共48頁(yè)。鼻腔副鼻竇常見(jiàn)腫瘤病理分類良性:內(nèi)翻性乳頭狀瘤、血管纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤及軟骨瘤等惡性:高分化鱗癌最多見(jiàn),約占40%低分化及未分化癌約占20%腺癌中以囊腺癌最常見(jiàn)占6%嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤占5%惡性黑色素瘤占1%第十六頁(yè)，共48頁(yè)。診斷臨床癥狀及體征:詳細(xì)查體影像學(xué)檢查:CT或MRI超聲波等

X光片組織學(xué)檢查:必要時(shí)免疫組化鑒別診斷第十七頁(yè)，共48頁(yè)。療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束第十八頁(yè)，共48頁(yè)。療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束第十九頁(yè)，共48頁(yè)。療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束第二十頁(yè)，共48頁(yè)。療前第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。療前放療DT48Gy第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。療前放療DT48Gy第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。鼻腔副鼻竇腫瘤的治療原則分化好且局限于鼻腔的早期腫瘤：R與S治療效果相似晚期病變以綜合治療﹙R＋S﹚為主。分化差的腫瘤無(wú)論病期早晚均應(yīng)先行放療腫瘤消退不理想,再行手術(shù)治療。鼻腔篩竇腫瘤第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。鼻腔副鼻竇腫瘤的治療原則綜合治療R＋S為主大出血等特殊情況時(shí)可S＋R

腫瘤晚期無(wú)手術(shù)指征者單R拒絕手術(shù)或因其它嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者單R。上頜竇腫瘤第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。放療前準(zhǔn)備工作口腔處理潔齒，拔除殘根，補(bǔ)齲齒，治療牙周炎等

（為避免發(fā)生放射性骨髓炎，患者放療后3年內(nèi)不能拔牙。放療后頜骨的部分血管發(fā)生狹窄或閉塞致使供血不良,創(chuàng)傷后極易感染壞死）＋第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。放療前準(zhǔn)備工作上頜竇開窗取活檢保持引流通暢,減輕炎癥,減少乏氧細(xì)胞,提高放射敏感性我院總結(jié)開窗引流和未開窗引流的5年生存率分別為31.3%和19.8%

第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。放療前準(zhǔn)備工作上頜竇開窗注意事項(xiàng)選位準(zhǔn)確開窗口足夠大,壁光滑,方便其治療操作避免傷及周圍正常組織及器官上頜竇后壁骨質(zhì)破壞取活檢時(shí),避免過(guò)深傷及該部位血管叢引發(fā)出血不止第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。放療前準(zhǔn)備工作上頜竇開窗后的處理開窗后出血多者應(yīng)行竇腔填塞,出血少者可直接置入帶側(cè)孔的乳膠管,亦可用鹽水紗條保持引流通暢開窗24小時(shí)后取出填充物,置入側(cè)孔管用生理鹽水沖洗,每日1-2次,必要時(shí)加用抗菌素第三十頁(yè)，共48頁(yè)。放射野設(shè)計(jì)及放療技術(shù)皮膚標(biāo)記:整體擋鉛:多葉光柵:調(diào)強(qiáng)適形:第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。Simulatorandportalfilms第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。Simulatorandportalfilms第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。Irradiationfield第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。頸部淋巴結(jié)的處理鼻腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約10%,因此不常規(guī)做頸部預(yù)防照射鼻腔惡性黑色素瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%鼻腔腫瘤是否頸部預(yù)防性照射應(yīng)根據(jù)病理、原發(fā)灶范圍等情況而定第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。頸部淋巴結(jié)的處理鼻腔篩竇癌（我院資料）療前20%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移↗預(yù)防照射組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率7%療后↘未預(yù)防照射組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8%因此,鼻腔篩竇癌不做常規(guī)頸部預(yù)防第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。頸部淋巴結(jié)的處理上頜竇癌:總的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率11-27%鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14-16%,囊腺癌約1-5%T3-4的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＞30%未選擇性頸預(yù)防照射淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15-33%預(yù)防照射者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率幾乎為0第四十頁(yè)，共48頁(yè)。頸部淋巴結(jié)的處理早期鼻腔副鼻竇癌不常規(guī)頸淋巴結(jié)預(yù)防照射晚期（鼻咽、后鼻孔及皮膚受侵時(shí)）應(yīng)行淋巴結(jié)預(yù)防照射分化差的腫瘤應(yīng)行頸淋巴結(jié)預(yù)防照射N（－）：Ⅰ,Ⅱ區(qū)頸部淋巴結(jié)預(yù)防照射頸淋巴結(jié)（+）：與原發(fā)灶同時(shí)照射單純放療原發(fā)灶己控制,頸淋巴結(jié)殘存可手術(shù)挽救第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。預(yù)后鼻腔篩竇癌5年生存率

RS綜合治療國(guó)內(nèi)36-48%12%42-64%國(guó)外35-48%43%13-68%我院33%43%(R+S)21%(S+R)第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。預(yù)后上頜竇癌總5年生存率31-46%RS綜合治療國(guó)內(nèi)16-24%12%31-52%國(guó)外21-34%50%33-66%我院64%29%第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。預(yù)后根據(jù)臨床分期5年生存率ⅡⅢⅣN（－）*N（＋）*國(guó)內(nèi)50%35-38%9-31%88%12%國(guó)外75%36%11%----*我院70年代資料第四十四頁(yè)，共48頁(yè)。影響預(yù)后的因素臨床分期晚期腫瘤（Ⅲ,Ⅳ期）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前下與后上結(jié)構(gòu)的差別（Ohngrens線）治療方法綜合治療優(yōu)于單Ror單S治療計(jì)劃的合理性（靶區(qū)、劑量分布及總量）腫瘤分化程度第四十五頁(yè)，共48頁(yè)。影響預(yù)后的因素是否行上頜竇開窗患者全身情況嚴(yán)重疾患影響正常治療的完成治療結(jié)束時(shí)有無(wú)腫瘤殘存單純放療結(jié)束時(shí)術(shù)后切緣（