PICC導管頭端定位與并發(fā)癥處理

PICC導管的影像學評估內容PICC導管技術的相關解剖上腔靜脈氣管隆突右心房靜脈投影與X線骨性標記導管走行導管頭端位置當前1頁，總共48頁。PICC導管技術的相關解剖前臂正中靜脈頭靜脈貴要靜脈肱靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈當前2頁，總共48頁。中心靜脈解剖示意圖頸內靜脈頸外靜脈右側頭臂干上腔靜脈當前3頁，總共48頁。右心房與右心耳RightatriumandRightatrialappendage當前4頁，總共48頁。右心耳下腔靜脈（ICV），下位峽部（CTI）室上嵴（SVC),主動脈（AO),以及右室流出道（ROVT）可見房室交界區(qū)水平的右心耳（RAA)和左右心房（RAandLA)右前斜位左前斜位Rightatrialappendage當前5頁，總共48頁。右心耳界嵴（TC）把上腔靜脈（SCV）與右心耳(RAA）分開界嵴還把右心房分為后方的平滑壁和前方的梳狀肌部－JVascIntervRadiol2008;19:359–365當前6頁，總共48頁。CavoatrialJunction腔靜脈與心房交界（CAJ)SVC的起源氣管隆突右心緣右側主支氣管腔靜脈心房交界－JVascIntervRadiol2008;19:359–365當前7頁，總共48頁。奇靜脈肺門上方匯入上腔靜脈Azygosvein在右膈腳處起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸主動脈的右側上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。主要屬支：右肋間后靜脈食管靜脈支氣管靜脈半奇靜脈副半奇靜脈奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一當前8頁，總共48頁。正位胸片上的常用標記(1)鎖骨(2)肋骨(3)主動脈球(4)右心房(5)右心室(6)左心室(7)左心房(8)隆突(9)右主支氣管(10)左主支氣管(11)橫膈(12)氣管(13)肺1)clavicle(2)rib,(3)aorticknuckle,(4)rightatrium,(5)rightventricle,(6)leftventricle,(7)leftatrium,(8)carina,(9)rightbronchus,(10)leftbronchus,(11)diaphragm,(12)trachea,(13)lungs.當前9頁，總共48頁。正位胸片上的心血管投射影像當前10頁，總共48頁。中心靜脈導管頭端的理想位置SVC,CavoartialJunction，略低于氣管隆突，高于心影輪廓？BritishJournalofAnaesthesia,96(3):335–40(2006)當前11頁，總共48頁。右側入路PICC導管的頭端位置經右側置入的PICC導管，導管容易達到與上腔靜脈平行當前12頁，總共48頁。左側入路PICC導管的頭端位置經左側置入的PICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著SVC的外側壁，所以，應該留有足夠的長度當前13頁，總共48頁。PICC導管頭端位置異常左側置入的PICC,導管頭端異位，進入同側的頸內靜脈當前14頁，總共48頁。PICC導管頭端位置異常左側置入的PICC導管，頭端進入對側的鎖骨下靜脈當前15頁，總共48頁。PICC導管頭端位置異常PICC導管頭端進入內乳靜脈當前16頁，總共48頁。文獻中外置中央型導管的頭端位置當前17頁，總共48頁。CVC導管頭端的位置Onaplainchestradiograph,apointtwovertebralbodyunitsbelowthecarinaisareliableestimateofthepositionoftheanatomiccavoatrialjunctioninadolescentsandyoungadults,irrespectiveofpatientage,sex,height,weight,orbodysurfacearea.在兒童和青年人群中，氣管隆突下方2個椎體是CAJ的位置－JVascIntervRadiol2008;19:359–365當前18頁，總共48頁。PICC經左側入路，導管頭端位置偏高當前19頁，總共48頁。PICC導管頭端位置位于RA肝癌患者，PICC導管頭端位于RA內，隨血流鐘擺運動當前20頁，總共48頁。熟悉心血管在胸片上的投射影像胸片上SVC的邊界不易明確骨性標記第5和6胸椎鎖骨下界第3、4肋骨、肋間隙氣道標記右側氣管主支氣管角氣管隆突當前21頁，總共48頁。PICC導管的頭端位置氣管隆突做為標記更方便當前22頁，總共48頁。PICC的相關并發(fā)癥穿刺部位的血腫右心房血栓與肺動脈栓塞導管斷裂，游離感染當前23頁，總共48頁。PICC相關的靜脈血栓ChemalyRF;deParresJB;RehmSJ;AdalKA;etal.VenousThrombosisAssociatedwithPeripherallyInsertedCentralCatheters:ARetrospectiveAnalysisoftheClevelandClinicExperience.ClinInfectDis2002.當前24頁，總共48頁?；举Y料1994-1996年，34個月期間，2063例PICC置入IndicationsforPICCplacementincludedsoft-tissueandboneinfections(for35%ofplacements),endocarditisandbloodstreaminfections(for15%ofplacements),intra-abdominalinfections(for9%ofplacements),andcytomegalovirusprophylaxisorviremia(for8%ofplacements)注冊護士PICCteam3-4FrBard單腔PICC導管嚴格的無菌操作和置入后胸片檢查確定導管頭端的位置當前25頁，總共48頁。上肢靜脈血栓(UEVT)上肢表淺靜脈血栓血栓累及：頭靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈和腋靜脈上肢深靜脈血栓血栓累及：無名靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈當前26頁，總共48頁。治療措施肝素靜脈輸注，繼而口服華法林口服華法林皮下注射肝素溶栓或血栓切除腔靜脈濾器植入觀察當前27頁，總共48頁。Table1.Sitesof52venousthrombosesassociatedwithperipherallyinsertedcentralcathetersin51patients靜脈血栓形成的部位當前28頁，總共48頁。PICC導管置入后的間隔時間Figure1.Intervaloftimefromthedayofinsertionofperipherallyinsertedcentralcatheterstothedayofdiagnosisofupperextremityvenousthrombosisforallcasepatients.當前29頁，總共48頁。出現血栓后的處理Table2.Therapyadministeredto51patientswith52peripherallyinsertedcentralcatheter(PICC)–relatedvenousthromboses當前30頁，總共48頁。PICC靜脈血栓形成的相關因素Table3.Univariatelogisticregressionanalysisofthedemographiccharacteristicsandriskfactorsofpatientswithperipherallyinsertedcentralcatheter–relatedvenousthromboses.當前31頁，總共48頁。PICC靜脈血栓形成低相關因素導管頭端的位置高滲和偏酸性溶液損傷血管內皮細胞靜脈炎（手術操作、化療藥物）兩性霉素B在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性滲透壓與靜脈炎的風險<450mOsm/L低風險450-600mOsm/L中等風險>600mOsm/L高風險Askilled-nursingfacility（高級保健所）Wespeculatethatthesepatients,whousuallyrequiredhelpwiththeirdailyactivitiesandwithantibioticadministration,haddecreasedmobilityintheirupperextremities,whichpredisposedthemtodevelopVT當前32頁，總共48頁。PICC導管脫落至肺動脈當前33頁，總共48頁。PICC導管脫落至心臟，介入方法取出當前34頁，總共48頁。當前35頁，總共48頁。臨床研究當前36頁，總共48頁。上肢的內收和外展對PICC影響目的：研究患者上肢由外展(abduction)變?yōu)閮仁?adduction)時，PICC導管頭端的位置是否發(fā)生顯著的移位材料與方法：患者上肢成90度外展，在超聲導引下，PICC導管從肱靜脈或貴要靜脈置入。患者前胸放置一根不透x線的標尺，患者在平靜呼吸下，攝取數字式正位胸片，患者上肢從外展到內收后，拍攝另一張胸片。利用不透x線標尺和固定的骨性標志，測量導管頭端的移位情況當前37頁，總共48頁。上肢的內收和外展對PICC影響結果：研究期間，61例患者接受了PICC導管置入，8例不包括在最終的研究之列。33例從右側上肢，20例從左側上肢置入PICC。最后，當上肢從外展位置回到內收位置時候，43例向足側移動，7例向頭側移位，3例沒有發(fā)生移動。對于那些向足側移位的患者，平均移動的距離21mm（2－53mm)。右側上肢比左側上肢更傾向與移位。但是，沒有獲得統(tǒng)計學上的支持（p=0.29)當前38頁，總共48頁。上肢的內收和外展對PICC影響結論：在置入PICC導管時，當上肢從外展到內收時，導管頭端更容易向足側移位。58％以上的患者PICC導管移位20mm以上，這種改變需要在最終導管頭端定位時候考慮到當前39頁，總共48頁。上肢的內收和外展對PICC影響PURPOSEThisstudyexamineswhetherthetipofperipherallyinsertedcentralcatheters(PICCs)movessignificantlywithchangesinarmpositionfromabductiontoadduction.MATERIALSANDMETHODSThecatheterswereinsertedinthebrachialorbasilicveinsunderultrasonographicguidancewiththeupperextremityina90°abductedposition.Aflexible,radiopaquerulerwasthenplacedontheanteriorchestanddigitalimageswereobtainedwiththearmabductedandadductedinasimilarphaseofquietrespiration.Cathetertipmovementwasmeasuredwithuseoftheradiopaquerulerandfixed,bonyanatomiclandmarks.RESULTSSixty-oneconsecutivePICCswereplacedandevaluatedduringthestudyperiod(eightpatientswereexcluded).Thirtythreecatheterswereplacedfromtherightarmand20fromtheleft.Overall,43movedcaudally,sevenmovedcephalad,andthreedidnotmovewithmovementofthearmfromabductiontoadduction.Ofthosethatmovedcaudal,themeandistanceofmovementwas21mm(range,2–53mm).RightarmPICCstendedtomovemorethanleftarmPICCs,butthisdidnotattainsignificance(P=.29).CONCLUSIONSThereisatendencyforthePICCtiptomoveinacaudaldirectionwiththechangeinarmpositionfromabductiontoadduction;58%ofPICCsmoved20mmormore.Thischangeinpositionshouldbeconsideredduringfinalc