內(nèi)科學(xué)課件肺膿腫演示文稿

內(nèi)科學(xué)課件肺膿腫演示文稿當(dāng)前1頁，總共34頁。優(yōu)選內(nèi)科學(xué)課件肺膿腫Ppt當(dāng)前2頁，總共34頁。一，概述

（一）定義： 肺膿腫是由多種病因所引起的肺組織化膿性感染和肺組織壞死形成的膿腔，早期為化膿性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。若有多個直徑小于2cm的空洞稱為壞死性肺炎。當(dāng)前3頁，總共34頁。（二）臨床特征： 發(fā)病男多于女，表現(xiàn)為高熱、咳嗽、膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿痰，典型X線顯示肺實質(zhì)內(nèi)大片陰影中有圓形空腔伴含氣液平面。當(dāng)前4頁，總共34頁。（三）分類：（1）吸入性肺膿腫（2）繼發(fā)性肺膿腫（3）血緣性肺膿腫根據(jù)感染途徑分1當(dāng)前5頁，總共34頁。（1）急性肺膿腫（2）慢性肺膿腫根據(jù)病程分為2（≥3月)當(dāng)前6頁，總共34頁。二，病因及發(fā)病機制（一）病因： 病原體常為上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厭氧菌和兼性厭氧菌。常見的致病菌有金黃色葡萄菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和厭氧菌。其中90%合并厭氧菌感染。當(dāng)前7頁，總共34頁。1，吸入性肺膿腫： 當(dāng)患者有意識障礙時如麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外等，及全身免疫力與氣道局部防御功能降低，尤其在受寒、極度疲勞等誘因作用下，病原體可經(jīng)口、鼻、咽部吸入致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。病原體多為厭氧菌。當(dāng)前8頁，總共34頁。2，繼發(fā)性肺膿腫： 某些細(xì)菌性肺炎、支擴、支氣管肺囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫；肺部鄰近器官（如食管穿孔、膈下膿腫、肝膿腫、脊柱膿腫、腎周膿腫）的化膿性病變波及肺部也可引起肺膿腫。當(dāng)前9頁，總共34頁。3，血緣性肺膿腫： 因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎、骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈毒癮如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。此類肺膿腫常為兩肺外周的多發(fā)性膿腫。致病菌多為金葡、表葡及鏈球菌。當(dāng)前10頁，總共34頁。（二）發(fā)病機理：1，吸入性肺膿腫： 多見于有意識障礙者，本病常為單發(fā)性，其發(fā)生與解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)，右肺＞左肺；仰臥位—好發(fā)于S6或S2；坐位—好發(fā)于S10；右側(cè)位—好發(fā)于腋亞段（S2或S3）。當(dāng)前11頁，總共34頁。2，繼發(fā)性肺膿腫： 多繼發(fā)于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎桿菌性肺炎、支擴、空洞型肺結(jié)核、支氣管肺囊腫、曲球菌空洞、肺癌空洞、支氣管異物阻塞、肺部鄰近器官化膿性感染等。當(dāng)前12頁，總共34頁。3，血源性肺膿腫： 皮膚創(chuàng)傷、感染、癤癰、骨髓炎、產(chǎn)后骨盆炎、亞急性心內(nèi)膜炎等→菌血癥、敗血癥、膿毒敗血癥→膿毒栓子進入肺循環(huán)→肺小血管栓塞、發(fā)炎、壞死→膿腫。當(dāng)前13頁，總共34頁。三，病理

分三期：早期（化膿性炎癥），膿腫形成期，恢復(fù)期或慢性期。

早期：細(xì)支氣管阻塞，小血管栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死形成肺膿腫，病變可跨越葉間胸膜侵犯鄰接的肺段，液化的膿液可潰破進入支氣管，形成液平?？拷啬さ哪撃[可發(fā)生局限性纖維素性胸膜炎或形成膿氣胸。

若支氣管引流不暢，壞死組織殘留在膿腔內(nèi)，炎癥持續(xù)存在，則轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫。膿腫周圍纖維組織增生，膿腔壁增厚，周圍的細(xì)支氣管受累、變形或擴張，同時管壁損傷可形成血管瘤而致反復(fù)咯血。當(dāng)前14頁，總共34頁。低培鏡下觀高培鏡下觀肉眼觀1肉眼觀2當(dāng)前15頁，總共34頁。四，臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1，急性肺膿腫：起病急驟，突起畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃~40℃，伴咳嗽、咳粘痰或粘液膿性痰，可有胸痛，且與呼吸有關(guān)?？砂榉αΑ⒕癫徽?、胃納差，約10~14天后，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，量約300~500ml.體溫隨之下降，痰多伴臭味，約1/3患者有痰中帶血或中等量咯血；部分并發(fā)膿氣胸。 血源性肺膿腫先有原發(fā)灶表現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周可出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少，極少咯血。2，慢性肺膿腫：慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱，常有貧血、消瘦體質(zhì)。當(dāng)前16頁，總共34頁。（二）體征 與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。如病變較少或部位較深，發(fā)病的早期可無陽性體征；病變較大或膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\可聞及支氣管呼吸音或呼吸音減低、濕性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜積液征。 血源性肺膿腫大多體征陰性。慢性肺膿腫可有杵狀趾（指）。當(dāng)前17頁，總共34頁。五，輔助檢查

（一）實驗室檢查

1，血常規(guī)：急性肺膿腫患者WBC可達(dá)20~30×109/L，N可達(dá)90%。慢性肺膿腫患者WBC、N無明顯改變。

2，細(xì)菌學(xué)檢查

（1）痰液、胸腔積液涂片G染色、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：應(yīng)采用經(jīng)支纖鏡防污染毛刷取材。

（2）血培養(yǎng)+藥敏：

當(dāng)前18頁，總共34頁。（二）X線檢查：胸片或胸部CT

其表現(xiàn)與類型、病期、支氣管引流以及有無胸膜并發(fā)癥有關(guān)。1，吸入性肺膿腫：（1）早期化膿性階段：大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段；（2）膿腫形成期：膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其內(nèi)壁一般光整，其周圍有大片炎性浸潤影。（3）消散期：膿腫周圍炎癥吸收，膿腔變小而至消失，可殘留有少許纖維條索狀陰影。當(dāng)前19頁，總共34頁。右中葉肺膿腫（正位片）右中葉肺膿腫（右側(cè)位片）當(dāng)前20頁，總共34頁。當(dāng)前21頁，總共34頁。2，慢性肺膿腫： 膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥吸收不完全伴纖維條索狀陰影，鄰近胸膜增厚，縱隔移位。當(dāng)前22頁，總共34頁。3，血源性肺膿腫： 分布在一側(cè)肺或兩肺邊緣部，呈較多散在性小點狀炎癥陰影或邊緣較整齊的球形病變，其中可見膿腔及液平面。炎癥吸收后可呈局灶性纖維化或小氣囊。當(dāng)前23頁，總共34頁。（三）纖支鏡檢查： 有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及介入治療作用。當(dāng)前24頁，總共34頁。六，診斷及鑒別診斷（一）診斷依據(jù)：

1，急性肺膿腫：癥狀+體征+血常規(guī)+胸片+細(xì)菌培養(yǎng)。

2，血源性肺膿腫：皮膚等原發(fā)灶/吸毒者+中毒癥狀+呼吸道癥狀+X線表現(xiàn)+血培養(yǎng)。當(dāng)前25頁，總共34頁。（二）鑒別診斷

1，細(xì)菌性肺炎： 肺炎球菌多伴有口唇皰疹，鐵銹色痰，X線呈葉/段實變影，無空洞形成。

2，空洞型肺結(jié)核： （1）慢性病， （2）結(jié)核中毒癥狀， （3）空洞壁厚無液平， （4）MTB(+).當(dāng)前26頁，總共34頁。 3，支氣管肺癌：（1）病程較長。（2）年齡多大于40歲。（3）毒性癥狀少，膿痰少，抗炎差。（4）偏心性空洞。（5）痰脫落細(xì)胞檢查陽性。當(dāng)前27頁，總共34頁。 4，肺囊腫繼發(fā)感染：（1）無明顯中毒癥狀及無咳較多膿痰，（2）囊壁薄，且囊腫持久存在。當(dāng)前28頁，總共34頁。七，治療治療原則：抗菌+引流1,保持膿液引流通暢至關(guān)重要。2,在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。3,抗菌藥物總療程8～12周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。當(dāng)前29頁，總共34頁。（一）抗生素治療

1，首選青霉素：青霉素對厭氧菌及革蘭氏染色陽性球菌等需氧菌療效較好，240萬U~1000萬U/di.m或靜脈滴注。體溫一般在治療3~10天后可下降至正常。

2，對青霉素過敏者、不敏感（如脆性桿菌）或耐藥者，可選用潔霉素（林可霉素）1.8~3.0g/d，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g/d. 3，院內(nèi)獲得性感染肺膿腫大多為革蘭氏色染陰性桿菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷類抗生素+第二代/第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗生素。當(dāng)前30頁，總共34頁。 4，血源性肺膿腫的致病菌大多為金葡菌，且常對青霉素耐藥，應(yīng)采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素6~12g/d；并可加用氨基糖苷類或頭孢菌素類抗生素，亦可選用萬古霉素0.5靜滴tidorqid。 治療時間較一般肺炎為長，常需至少4周，宜持續(xù)8~12周，直至X線上空洞和炎癥消失。當(dāng)前31頁，總共34頁?？咕幬锟偗煶?～12周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。當(dāng)前32頁，總共34頁。（二）痰液引流

1，身體較好者可采用體位引流排痰：２～３次／天，１０～１５分鐘／次。 ２，祛痰藥：痰