醫(yī)療價(jià)格居高不下的原因與對(duì)策

醫(yī)療價(jià)格居高不下的原因與對(duì)策陳全明一近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲，成為社會(huì)發(fā)展而臨的巨大挑戰(zhàn)。無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家。都被這一問(wèn)題所困擾。其共性的原因有四點(diǎn)：一是疾病譜的變化，腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等耗資大、病程長(zhǎng)的疾病的發(fā)病率旱上升趨勢(shì)；一是人口老齡化速度加快，而老年人人均耗費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)和護(hù)理費(fèi)一般是中青年的3~4倍；三是科技含錄密集的新興高效藥物和檢測(cè)設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，使診療費(fèi)用有較大幅度提高；四是隨著人們生話水平提高，對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)提出了更多更高的要求。從某種意義上講。由上述原因?qū)е碌尼t(yī)療消費(fèi)價(jià)格提高是社會(huì)發(fā)展的必然結(jié)果。然而，從我國(guó)情況看，醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格略高。除了這此共性因素外，還有醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生制度、藥品經(jīng)營(yíng)制度等方而體制性弊端在綜合起作用。(一)缺乏費(fèi)用約束機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，導(dǎo)致了既無(wú)效率也無(wú)社會(huì)公平可信的嚴(yán)重后果80年代末期，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始實(shí)行改革，將過(guò)去醫(yī)療費(fèi)由國(guó)家和企業(yè)統(tǒng)包的辦法改為職工個(gè)人少量負(fù)擔(dān)，或醫(yī)療費(fèi)隨職工工資發(fā)給個(gè)人的包干辦法，以期建立起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的約束機(jī)制，但成效不大。自1994年開(kāi)始，國(guó)家在鎮(zhèn)江、九江兩個(gè)中等城市進(jìn)行以引入個(gè)人帳戶為特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革綜合試點(diǎn)，并于1996年4月推向全國(guó)50個(gè)城市。這種改革措施的核心是，改革以賦稅為基礎(chǔ)的籌資機(jī)制為儲(chǔ)蓄機(jī)制，通過(guò)籌資機(jī)制及其動(dòng)作方式的轉(zhuǎn)換，增加個(gè)人對(duì)自己健康的責(zé)任感，建立以個(gè)人負(fù)責(zé)為基礎(chǔ)，企業(yè)、政府分擔(dān)一部分費(fèi)用，多層次和社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種改革較之前期改革已觸及運(yùn)行機(jī)制等深層次問(wèn)題。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及醫(yī)政、藥政、則政、企業(yè)體制、工資制度、物價(jià)水平等方面的配套改革，在相關(guān)體制沒(méi)有理順，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革難度很大。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度木身存在的缺陷和漏洞，也導(dǎo)致各種不合理的醫(yī)療消費(fèi)。如，管醫(yī)、管藥、管錢諸環(huán)節(jié)脫節(jié)，不能形成相互制衡的機(jī)制。企事業(yè)單位負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支，而醫(yī)務(wù)人員開(kāi)藥及檢查項(xiàng)目是否合理，企事業(yè)單位難以審查:醫(yī)療單位只管開(kāi)藥，而不管費(fèi)用多少。同時(shí)，許多企事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理混亂，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷手續(xù)不嚴(yán)格，無(wú)章可循和有章不循的現(xiàn)象大量存在。缺乏費(fèi)用約束機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致了既無(wú)效率也無(wú)社會(huì)公平可信的嚴(yán)重后果。(二)醫(yī)療衛(wèi)生制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革政策不協(xié)調(diào)，致使國(guó)家在經(jīng)費(fèi)管理上顧此失彼與醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的“大鍋藥”相對(duì)應(yīng)的是大福利性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生制度。為了改變這種狀況，80年代末期以來(lái)，國(guó)家采取了“多給政策少給錢”的措施，即國(guó)家除了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)實(shí)行則政全額補(bǔ)助外，對(duì)廣大醫(yī)院實(shí)行定額包干。醫(yī)院內(nèi)部則層層分解包干指標(biāo)，實(shí)行各種形式的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，促使醫(yī)療的單位通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高服務(wù)質(zhì)量等途徑取得經(jīng)濟(jì)收入，從而在減輕則政負(fù)擔(dān)的同時(shí)維持醫(yī)院的生存與發(fā)展。這種改革思路無(wú)疑是可取的。然而由于宏觀政策不配套，導(dǎo)致各種利益關(guān)系在體制上存在著矛盾和沖突。其具體表現(xiàn)是：一方面，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的預(yù)算補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)實(shí)行包干，讓其自求平衡；另一方面，國(guó)家又未對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為加以制約，致使部分醫(yī)院經(jīng)銷藥品，自制藥品賺取商業(yè)利潤(rùn)；購(gòu)置大中型先進(jìn)的檢查設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)收入；在“兼職服務(wù)’、“業(yè)余服務(wù)”、“橫向聯(lián)合”等合法政策規(guī)定的庇護(hù)下收取勞務(wù)費(fèi)，甚至對(duì)一些本屬醫(yī)護(hù)職責(zé)范圍，不該收費(fèi)的服務(wù)也巧立名目收費(fèi)。醫(yī)院普遍存在著無(wú)原則地對(duì)病人開(kāi)藥多、查體手段多、注射輸液多的現(xiàn)象。這種以浪費(fèi)醫(yī)療資源、甚至給病人帶來(lái)痛苦為代價(jià)，換取醫(yī)院短期收入增加的現(xiàn)象，在制度上得不到相應(yīng)的監(jiān)督與制約。在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏費(fèi)用約束機(jī)制的情況下，對(duì)醫(yī)院實(shí)行經(jīng)費(fèi)包干，使得大量的國(guó)民收入或財(cái)政收入被泄漏和分流。醫(yī)療保險(xiǎn)改革中個(gè)人負(fù)擔(dān)10%一20%左右的醫(yī)藥費(fèi)的比例還不足以形成費(fèi)用約束機(jī)制以杜絕浪費(fèi)。低費(fèi)(或免費(fèi))的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為醫(yī)院的某些違法亂紀(jì)行為大開(kāi)方便之門。醫(yī)院的“大處方”、“高檢查”為什么能為醫(yī)療保險(xiǎn)享受者所接受，除了醫(yī)生擁有處方權(quán)，而醫(yī)療消費(fèi)者缺乏醫(yī)療知識(shí)外，更為重要的原因是出于醫(yī)療保險(xiǎn)享受者自己不花錢(或花錢不多)。國(guó)家雖然在預(yù)算撥款方而卡住了醫(yī)院省下了一筆錢，但卻又讓醫(yī)院通過(guò)“大處方”、“高檢查”以及其他方式從勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療等方而撈了回去。近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的直線上升與這種“前門進(jìn)則，后門失盜”的資金流失過(guò)程有直接的關(guān)系。(三)藥品生產(chǎn)和銷竹缺乏有力的監(jiān)督和答理，成為藥價(jià)飆升的又一原因“黃金有價(jià)藥無(wú)價(jià)”。藥品所具有的救死扶傷的功能，使其成為一種特殊的商品。國(guó)家應(yīng)對(duì)其生產(chǎn)和銷售采取特殊政策予以管理和監(jiān)督。但是，若干一年來(lái)許多地區(qū)瞄準(zhǔn)藥品中相當(dāng)部分為公費(fèi)消費(fèi)這一特點(diǎn)。不答社會(huì)需求如何、不答是否具備生產(chǎn)條件，大大小小的中西藥制藥廠一擁而上，致使所增加的生產(chǎn)能力超過(guò)需求水平。廠家為了促銷，競(jìng)相以折扣、讓利以及宣傳費(fèi)、廣告費(fèi)、處方費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等各種名義給予購(gòu)藥單位和個(gè)人高額回扣；甚至為購(gòu)藥品的單位和個(gè)人購(gòu)買各種商品、報(bào)銷各種開(kāi)支或提供吃、喝、游、玩等方式進(jìn)行賄賂。加大了藥品的銷售價(jià)格。此外，許多藥品生產(chǎn)廠家把日用生話品作為藥品包裝，借以提高藥價(jià)，擴(kuò)大銷路。如保溫杯裝沖劑，高壓鍋裝中成藥等，致使一此醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)享受者僅僅為得一實(shí)用的精美包裝而進(jìn)藥和開(kāi)藥?！百I杖還珠”，包裝到手，藥即倒掉，浪費(fèi)極大。物價(jià)局規(guī)定，醫(yī)院賣藥有15%一25%的藥品加成收入，其中，西藥10%一20%，中藥15%一25%。在理論上，加成的日的是用于醫(yī)院答理存貨，防止腐壞等開(kāi)支。但在實(shí)際上許多藥品的進(jìn)銷差價(jià)高達(dá)30%左右。超規(guī)定加成，又一次增大了藥品的價(jià)格。凡此種種，等于是各級(jí)財(cái)政和企業(yè)勞保醫(yī)療基金補(bǔ)貼了醫(yī)療業(yè)和制藥下業(yè)。通過(guò)“回扣”、“搭配”、“包裝”等方式獲得的非正常高額利潤(rùn)相當(dāng)部分也進(jìn)入了個(gè)人腰包。伯得強(qiáng)調(diào)指出的是，進(jìn)口和三資企業(yè)生產(chǎn)的藥品價(jià)格比療效大致相同的國(guó)產(chǎn)藥價(jià)高出5~6倍，有的甚至要高幾十倍。按照我國(guó)目前的消費(fèi)水平，進(jìn)口藥品的價(jià)格是普通消費(fèi)者消費(fèi)不起的。然而.事實(shí)卻出乎人們的預(yù)料。70年代，我國(guó)每年進(jìn)口藥品金額為2000~3000萬(wàn)美元，1985年達(dá)7764萬(wàn)美元，1990年上升到39527萬(wàn)美元，1994年則高達(dá)71632萬(wàn)美元。目前，進(jìn)口藥品已占有我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)大約22%的份額。如果加上潮水般涌進(jìn)來(lái)的走私藥品，情況則更為驚人。進(jìn)口藥品的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者看準(zhǔn)了我們醫(yī)藥行業(yè)“回扣風(fēng)”與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的弊端，以高利潤(rùn)、高回扣的“雙高”策略推銷其產(chǎn)品，在中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)上幾乎“所向無(wú)敵”。據(jù)北京市衛(wèi)生局物價(jià)處調(diào)查，北京一些醫(yī)院使用“三資”企業(yè)生產(chǎn)及進(jìn)口的藥品已達(dá)98%以上。從長(zhǎng)期來(lái)看.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用很可能使它所耗費(fèi)的國(guó)民收入的比重迅速上升到不可接受的程度。全國(guó)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人只占總?cè)丝诘陌俜种畮祝瑓s消耗了大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)療衛(wèi)生單位強(qiáng)大的特權(quán)也很可能發(fā)展到難以控制的程度。作為一個(gè)逐漸老齡化、口益城市化以及慢性病負(fù)擔(dān)口益沉重的人口總體，它將對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)形成更大的經(jīng)濟(jì)壓力，并使費(fèi)用進(jìn)一步攀