腫瘤病理試卷

2012級研究生（科學學位）腫瘤病理試題（必修）1、免疫組化在病理診斷方面有什么作用？某男，60歲，頸部淋巴結(jié)腫大，活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，大小不一的腺樣結(jié)構(gòu)取代，異型性明顯。如果免疫組化TTF-1（—），CK7（—），CK20（），CDX-2（），Villin（）。你的診斷是什么？答：1、對“未分化”惡性腫瘤分類2、辨認細胞產(chǎn)物3、了解分化程度4、鑒定病變性質(zhì)5、發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶6、探討腫瘤起源或分化表型7、確定腫瘤分期8、指導治療和預后9、輔助疾病診斷和分類10、尋找感染病因診斷：結(jié)腸腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、某患者發(fā)現(xiàn)腹部包塊半年，胃鏡發(fā)現(xiàn)腫塊位于幽門粘膜下層，手術見腫塊大小10*6*5cm，位于幽門粘膜下層，切面見出血壞死，鏡下瘤細胞呈梭形，編織狀排列，可見出血壞死，細胞異型明顯，核分裂＞5/50HPF。免疫組化瘤細胞CD117（），CD34（），SMA（-），S-100（-）。說出你的診斷及診斷依據(jù)。答：診斷：胃幽門部胃腸道間質(zhì)瘤診斷依據(jù)：（1）病史：發(fā)現(xiàn)幽門粘膜下層腫塊半年；（2）鏡下所見：瘤細胞呈梭形，編織狀排列，可見出血壞死，細胞異型明顯，核分裂＞5/50HPF；（3）免疫組化：瘤細胞CD117（），CD34（），SMA（-），S-100（-）。3、腫瘤侵襲的表現(xiàn)及其可能的步驟？與腫瘤侵襲有關的分子生物學基礎？答：1、腫瘤侵襲的表現(xiàn)及其可能的步驟：惡性腫瘤不僅可在原發(fā)部位浸潤生長、累及臨近器官或組織，而且還可通過多種途徑擴散到身體其他部位。這是惡性腫瘤最重要的生物學特點。包括：局部浸潤、直接蔓延和轉(zhuǎn)移。（1）局部浸潤和直接蔓延：直接蔓延指腫瘤細胞隨著體積增大，沿組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣連續(xù)浸潤生長，破壞鄰近組織或器官。腫瘤局部浸潤和蔓延的機制：①癌細胞表面粘附分子減少；②癌細胞與基底膜的粘著增加；③細胞外基質(zhì)的降解；④癌細胞遷移。（2）轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移是指腫瘤細胞脫離原發(fā)生長部位,通過各種途徑的轉(zhuǎn)運,在機體內(nèi)遠離原發(fā)部位的器官或組織繼續(xù)增殖生長,形成同樣性質(zhì)腫瘤(轉(zhuǎn)移瘤)的過程.在原發(fā)部位生長的腫瘤稱為原發(fā)瘤,在遠隔部位生長的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤。包括淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移等主要轉(zhuǎn)移途徑。腫瘤轉(zhuǎn)移是一個復雜的多步驟連續(xù)過程,其中至少包含以下步驟:原發(fā)部位腫瘤細胞脫離原發(fā)瘤,侵襲穿越基底膜并向周圍間質(zhì)浸潤性生長,穿越局部毛細血管或淋巴管壁進入管腔,與血小板聚集或形成小瘤栓,隨血液或淋巴液運輸?shù)竭_靶器官毛細血管床,與該部位的血管或淋巴管內(nèi)皮細胞發(fā)生粘附,穿越管壁和基底膜進入周圍間質(zhì),不斷增殖形成轉(zhuǎn)移瘤。2、與腫瘤侵襲有關的分子生物學基礎：1、腫瘤細胞侵襲轉(zhuǎn)移的調(diào)節(jié)基因：①腫瘤轉(zhuǎn)移促進基因:如ras、、CD44、Bcl-2、c-Met、myc、HER2、Ets、Src、PTTG、AMF、RhoC、TGF-β、Vil－2、mtal、S100A4等。腫瘤轉(zhuǎn)移抑制相關基因：包括NM23、鈣粘素、CD44s、KiSSl、MKK4、MKK、Caspase-8、DLCl、MTSS1、BRMS1、Drg1、KALL等。2、粘附分子與腫瘤轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞的粘附性在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移中起著極為重要的作用，包括腫瘤細胞自身之間的連接、腫瘤細胞與其它類型的細胞諸如白細胞和血小板、腫瘤細胞與所接觸的毛細血管內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮下基底膜及血管外器官的實質(zhì)細胞分子粘附等。整合素家族:是一類廣泛分布膜結(jié)合型的大分子糖蛋白，主要介導細胞與ECM間的異質(zhì)型黏附。鈣粘素：是一組鈣離子依賴性跨膜糖蛋白，分為E、P和N三種。免疫球蛋類粘附因子：與腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移有密切關系的有ICAM-1、NCAM、VCAM以及CEA和DCC等。選擇素：主要是介導腫瘤細胞與血小板及血管內(nèi)皮間的起始粘附，另外選擇素及其配體也可以作為信號分子促進腫瘤的轉(zhuǎn)移。透明質(zhì)酸黏素：透明質(zhì)酸黏素:是可結(jié)合透明質(zhì)酸糖鏈的一類分子，CD44是其家族成員，是一條糖基化的跨膜多肽鏈。3、血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移：無論是原發(fā)腫瘤還是繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤在生長擴散過程中都依賴血管生成。腫瘤血管通過出芽方式生成，是包括內(nèi)皮細胞、可溶性因子、細胞外基質(zhì)和相互調(diào)節(jié)的一個復雜過程。血管生成刺激因子：主要包括VEGF、bFGF、PD-ECGF、EGF、TGF-α、血管生成素、HGF、IL-8等；血管生成抑制因子：主要包括血管抑制素、內(nèi)皮抑制素、PF-4、TSP、IFNαβ、催乳素16kD片段和Tumstatin等。4、纖維蛋白溶解酶及其調(diào)節(jié)因子：纖維蛋白溶解酶能水解大多數(shù)細胞外基質(zhì)物質(zhì)，在血管形成、腫瘤細胞脫落、基質(zhì)浸潤、侵入和逸出循環(huán)系統(tǒng)、繼發(fā)臟器移行和微環(huán)境改造等發(fā)揮重要作用。5、基質(zhì)金屬蛋白酶與組織抑制劑：金屬酶生物抑制劑主要是金屬酶組織抑制劑，金屬組織抑制劑是一種分泌蛋白，目前已認定4種基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑，即TIMP1～4。MMPs通過破壞細胞與基質(zhì)的生理屏障，促使腫瘤細胞侵襲周邊結(jié)締組織進人脈管系統(tǒng)，最終到達繼發(fā)組織器官擴展性生長。6、機體免疫狀態(tài)與腫瘤轉(zhuǎn)移：一方面，機體的免疫系統(tǒng)通過識別腫瘤抗原產(chǎn)生特異的免疫應答來抑制腫瘤生長。另一方面，腫瘤細胞通過各種方式逃逸機體的免疫應答，獲得進行性生長。能有效殺傷腫瘤細胞的效應細胞有T細胞、巨噬細胞、NK細胞、CTL等，其中CTL殺傷能力最強4、有一老年患者大腿長一腫塊，顯微鏡下主要由梭形細胞構(gòu)成，呈編織狀。你考慮腫瘤有可能有哪幾種來源？可做哪些工作來區(qū)分這些腫瘤？談談你的診斷思路。答：可能來源：1、上皮性梭形細胞腫瘤；2、間葉性梭形細胞腫瘤；3、肉瘤4,、轉(zhuǎn)移可從鏡下結(jié)構(gòu)，免疫組化等方面來作區(qū)分?？梢詮囊韵聨追矫嫒胧?，逐層剖析：(1)首先從腫瘤發(fā)生的部位和病人年齡出發(fā)，初步分析肉瘤、癌或惡性黑色素瘤何者可能性大。低分化的軟組織肉瘤和惡性外周神經(jīng)腫瘤多發(fā)生于人體較深部的組織，肌肉、腹膜后、盆腔、縱隔和內(nèi)臟器官，與組織表面被覆的皮膚或粘膜上皮關系不密切。低分化的梭形細胞癌多見于被覆鱗狀上皮或移行上皮的器官組織。惡性黑色素瘤則多見于皮膚及外胚層來源的粘膜。對兒童和20歲以下的青少年多考慮肉瘤，成年人則肉瘤和癌都有可能。(2)軟組織腫瘤中出現(xiàn)較多瘤巨細胞和奇形細胞者一般不是纖維肉瘤，而應多考慮橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤或平滑肌肉瘤，其次惡性周圍性神經(jīng)鞘腫瘤。(3)梭形細胞的形態(tài)和排列方式可以在一定程度上提供腫瘤組織類型的線索。例如纖維肉瘤細胞的胞質(zhì)通常不如肌源性細胞豐富，胞質(zhì)寬度一般不超過核的寬度，細胞邊界也不如后者的清楚；而肌源性腫瘤細胞可呈長梭形或帶狀．胞質(zhì)內(nèi)可見縱行的原纖維，橫紋肌肉瘤的胞質(zhì)嗜伊紅染色較強。(4)仔細尋找梭形細胞向其他形態(tài)細胞過度的證據(jù)；以梭形細胞為主的肉瘤中如果能找到向橫紋肌母細胞、脂肪母細胞等方向分化過度，或者呈雙向分化(滑膜肉瘤、惡性間皮瘤)，則依分化方向作分類診斷。(5)經(jīng)過上述分析，鑒別腫瘤類型仍有困難時可借助免疫組化、特殊染色或電鏡檢查。5、良惡性腫瘤如何區(qū)別？舉例說明兩者區(qū)別是相對的。請查閱相關文獻，談談你對交界性腫瘤的認識。答：良性腫瘤是指機體內(nèi)某些組織的細胞發(fā)生異常增殖，呈膨脹性生長，似吹氣球樣逐漸膨大，生長比較緩慢。由于瘤體不斷增大，可擠壓周圍組織，但并不侵入鄰近的正常組織內(nèi)，瘤體多呈球形、結(jié)節(jié)狀。周圍常形成包膜，因此與正常組織分界明顯，用手觸摸，推之可移動，手術時容易切除干凈，摘除不轉(zhuǎn)移，很少有復發(fā)。惡性腫瘤為由控制細胞生長增殖機制失常而引起的疾病。癌細胞除了生長失控外，還會局部侵入周遭正常組織甚至經(jīng)由體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到身體其他部分。兩者的鑒別可見下表：良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤分化程度分化好，異型性小分化不好，異型性大核分裂象無或少，不見病理核分裂象多，可見病理性核分裂象生長速度緩慢較快生長方式膨脹性或外生性生長浸潤性或外生性生長繼發(fā)改變少見常見，如出血、壞死、潰瘍形成等轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移可轉(zhuǎn)移復發(fā)不復發(fā)或很少復發(fā)易復發(fā)對機體的影響較小，主要為局部壓迫或阻塞較大，破壞原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位的組織；壞死出血，合并感染；惡病質(zhì)但也有很多例外，常常難以嚴格的區(qū)別。有的良性腫瘤例如乳腺纖維腺瘤、子宮肌瘤、血管球瘤等是和內(nèi)分泌、神經(jīng)等機體調(diào)節(jié)機制有密切關系的組織增生，因而有人認為它和惡性腫瘤有本質(zhì)上的區(qū)別。有些腫瘤在病理學檢測是良性的，例如乳腺纖維瘤和脂肪瘤等，這些腫瘤手術切除也容易切除得比較干凈，但是這些腫瘤特別容易復發(fā)，而且有越長越大，擴散的部位越多，這些癥狀又跟很多惡性腫瘤類似，而且還存在一些組織形態(tài)和生物學行為介于兩者之間的腫瘤，稱為交界性腫瘤，如卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤，所以說兩者的區(qū)別是相對的。交界性腫瘤：交界性腫瘤是一種在良性和惡性之間的腫瘤，是指組織形態(tài)和生物學行為介于良性與惡性之間的腫瘤，也稱為中間性（或中間型）腫瘤。交界性腫瘤的概念及發(fā)展腫瘤從良性到惡性是一個連續(xù)的譜帶,它需要一個漫長且極為復雜的細胞生物學演變過程。臨床上所見到的一些腫瘤正是處于良性病變或良性腫瘤向惡性轉(zhuǎn)化的某一個階段,即為交界性病變和交界性腫瘤。交界性腫瘤的提出,最早始Ribbert(1914)和Ewing(1938),他們認為將腫瘤截然劃為良性、惡性兩類是不夠確切的。Willis(1950)指出,腫瘤的良惡性分類是相對的,在兩類間有中間類型或界腫瘤。1953年Willis正式提出了交界性腫瘤。隨著醫(yī)學生物學發(fā)展和臨床經(jīng)驗不斷積累,人們逐漸認識到交界性腫瘤不只限于卵巢上皮-間質(zhì)性腫瘤。在臨床上特別在病理診斷中發(fā)現(xiàn)軟組織和內(nèi)臟器官有相當數(shù)量的交界性腫瘤交界性腫瘤還包括那些目前尚屬良性但具有惡性傾向的潛在惡性腫瘤。近來，wH0新版“腫瘤組織學分類”(藍皮本)lO本已經(jīng)全部出齊，并已有全新中文譯本出版捕。該新版的特點之一，即對每一種腫瘤注明了sMOMED編碼和國際腫瘤疾病分類(IcD一0)，明確劃分了每一種腫瘤的良性與惡性的性質(zhì)，以及“交界性腫瘤及交界性病變”，從而形成了明確的界定。交界性腫瘤的共同臨床病理特征:1、具有反復復發(fā)性2、復發(fā)時間比較長,半年至數(shù)年3、部分病例呈侵襲性生長4、部分病例偶見遠處轉(zhuǎn)移。5、均可以惡性變,復發(fā)病例惡性程度增力口。診斷交界性腫瘤的臨床意義由于交界性腫瘤在組織形態(tài)上不完全具備惡性特征,病理診斷時,若對其標準掌握不好,很易誤診為惡性或為良性。外科醫(yī)師對這類病變不完全熟悉,多按良性腫瘤作局部切除,術后往往復發(fā)導致多次手術,最后釀成不同程度的殘疾。一般說來，對交界性腫瘤及交界性病變病理診斷的正確應用是病理醫(yī)師高水平的體現(xiàn)。認識交界性腫瘤的目的，在于提高腫瘤的治療水平，保證患者生活質(zhì)量，防止患者遭