高血壓的規(guī)范管理

關(guān)于高血壓的規(guī)范管理第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四我國高血壓的流行特點存在“三高”和“三低”現(xiàn)象:患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的危害血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%1收縮壓120~139mmHg時，冠心病相對危險比<120mmHg者增高40%，在140~149mmHg則增高130%2我國10組人群研究首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四幾次全國普查顯示

高血壓患病率不斷升高我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近3億?14*0.23=3第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四目前我國高血壓患者的高血壓

知曉率、治療率和控制率都很低2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平。而2000年美國以上三率已分別達70%，59%和34%。美國2000年第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓防治的“三個1/3”高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群里面，不到1/3的患者高血壓得到控制；第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的分類原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎源性腎上腺性血管性其他第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）和/或

舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓危險分層根據(jù)合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險程度低危中危高危很高危第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四按危險分層，量化地估計預(yù)后危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素、靶器官損害高危高危很高危并存的臨床疾病或糖尿病很高危很高危很高危第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓危險分層的意義按危險分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險概率對高血壓患者進一步細(xì)分；為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案；幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療危險分層是全世界評價高血壓治療和管理效果的“金”標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層

未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四危險分層需考慮影響預(yù)后的3類因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲，女性>65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏體力活動心血管病危險因素腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變并存的其它疾病左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿糖尿病靶器官損害第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的分層治療第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓診治流程圖于不同日多次測量收縮壓140～179或90～109mmHg評估心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾病開始改善生活方式危險分層高/很高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個月后未達標(biāo)，即開始藥物治療隨訪觀察6個月后未達標(biāo)，即開始藥物治療第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四各危險分層的治療策略危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素改變生活方式，6個月觀察未達標(biāo)需藥物治療改變生活方式，3個月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個危險因素≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四抗高血壓治療的分層絕對效益危險分層未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率治療的絕對效益（每治療1000病人/年防止的主要心血管事件）血壓每降低10/5mmHg低危病人＜15％＜5中危病人15％～20％5－7高危病人20％～30％7－10很高危病人≥30％＞10*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四降壓治療的原則逐步降壓：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，在2-4周內(nèi)逐漸降低血壓；如未達標(biāo)，可逐步增加劑量以獲得最佳療效平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于谷峰比值>50%，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四常用降壓藥的選擇原則降壓藥的選擇參考以下各點：有其他心血管病危險因素；靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病；降壓藥影響的其它疾病；與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四常用的降壓藥鈣拮抗劑(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中國最多使用的降壓藥物β阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、貝托普利血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦固定復(fù)方制劑掌握各藥物特性（作用機制、適應(yīng)范圍、藥效時間等）第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四常用降壓藥--鈣拮抗劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化失代償性心衰、非洛地平氨氯地平硝苯地平鈣拮抗劑（非二氫吡啶）心絞痛頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征維拉帕米地爾硫卓第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四常用降壓藥--β阻滯劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物β阻滯劑心絞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）美托洛爾阿替洛爾比索洛爾第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四β阻滯劑是基礎(chǔ)降壓用藥臨床試驗表明：阻滯劑單獨使用或與利尿劑合用，能夠顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。國內(nèi)外指南均強調(diào)：阻滯劑是大多數(shù)高血壓患者的初始降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯(lián)合使用。阻滯劑除了具備降壓作用還具備全面心血管保護作用。對合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用阻滯劑第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四常用降壓藥--ACEI和ARB適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄卡托普利依那普利雷米普利福辛普利西拉普利血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄氯沙坦纈沙坦第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四常用降壓藥--ACEI和ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：不但不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，也不影響心率。ACEI對高、低及正常腎素水平的高血壓病均有效。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：在強效降壓之外,可對靶器官進行保護。ARB其耐受性好、不良反應(yīng)少見。第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四單藥與聯(lián)合治療的考慮初始單藥治療用于：有低或中度心血管危險因子的高血壓患者初始聯(lián)合用藥可用于：

2或3級高血壓或有心血管風(fēng)險高?；蚝芨呶Ｕ叱跏贾委焼嗡幹委煟?-4周未達標(biāo)，建議：小劑量的兩種藥物合用，以后逐漸加量或加其它藥第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四

抗高血壓藥物的聯(lián)合治療JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制劑鈣拮抗劑α受體阻滯劑血管緊張素I受體拮抗劑β受體阻滯劑噻嗪類利尿劑實線 表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療虛線 表示不推薦用于聯(lián)合治療第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四典型高血壓病例及藥物治療第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例輕度高血壓中度高血壓高血壓并發(fā)左心室肥厚高血壓合并2型糖尿病高血壓合并代謝綜合征高血壓合并冠心病高血壓并發(fā)腦卒中第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例

-輕度高血壓病例介紹：男性，43歲體重指數(shù)23血壓148/96mmHg心率86次/分不吸煙，多年飲酒。工作壓力大，長期精神緊張原發(fā)性高血壓高血壓分層：低危血壓水平：1級高血壓無心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式6個月血壓未達標(biāo)，開始藥物治療首選ACEI或ARB3個月后仍未達標(biāo)，聯(lián)合CCB第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例

-中度高血壓病例介紹：男性，40歲體重指數(shù)30血壓166/106mmHg心率76血脂正常上限吸煙史原發(fā)性高血壓高血壓分層：中危血壓水平：2級高血壓2個心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式3個月血壓未達標(biāo)，開始藥物治療首選首選ACEI或ARB聯(lián)合CCB第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例

-高血壓并發(fā)左心室肥厚病例介紹：男性，68歲體重指數(shù)26血壓146/86mmHg心率70第一心音低鈍，室壁厚度>13mm高血壓病史5年吸煙史，高鹽飲食，缺乏體力活動原發(fā)性高血壓，左心室肥厚高血壓分層：高危血壓水平：1級高血壓2個心血管病危險因素左心室肥厚無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式藥物治療ACEI（ARB）未達標(biāo)加用長效CCB或利尿劑第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例

-高血壓合并2型糖尿病病例介紹：女性，48歲體重指數(shù)28血壓168/104mmHg心率67高血壓病史糖尿病血肌酐輕度升高，白蛋白尿原發(fā)性高血壓，2型糖尿病高血壓分層：很高危血壓水平：2級高血壓1個心血管病危險因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾?。ㄌ悄虿。┙祲翰呗苑e極改善生活方式立即藥物治療若血肌酐<2.5mg/dL，首選ARB，聯(lián)合CCB若血肌酐>3.0mg/dL，CCB聯(lián)合袢利尿劑第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例

-高血壓合并代謝綜合征病例介紹：男性，37歲體重指數(shù)27腹型肥胖血壓146/96mmHg心率75血脂異常吸煙史，飲酒原發(fā)性高血壓，代謝綜合征高血壓分層：高危血壓水平：1級高血壓3個心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選ACEI或ARB未達標(biāo)，聯(lián)合CCB第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例

-高血壓合并冠心病病例介紹：女性，38歲體重指數(shù)28血壓146/88mmHg心率85血脂異常吸煙史，飲酒過量，缺乏體力活動心絞痛發(fā)作史，PTCA原發(fā)性高血壓，冠心病高血壓分層：很高危血壓水平：1級高血壓3個心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病冠心病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選β阻滯劑聯(lián)合ACEI或ARB第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓的7種典型病例

-高血壓并發(fā)腦卒中病例介紹：男性，76歲體重指數(shù)26血壓146/96mmHg心率73高血壓病史28年腦中風(fēng)病史原發(fā)性高血壓，腦卒中高血壓分層：很高危血壓水平：1級高血壓1個心血管病危險因素腦卒中降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選CCB必要時聯(lián)合ACEI或ARB或小劑量利尿劑第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四高血壓防治誤區(qū)第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四誤區(qū)之一沒有癥狀不用藥高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些病人血壓很高，但其血壓是長期慢性增高，病人已經(jīng)完全耐受了這種狀況，一般不會有什么癥狀；相反，有些病人血壓短期內(nèi)快速增高，雖然僅輕度升高，癥狀卻很明顯。這是個體對血壓升高的耐受性問題。另外，有無臟器損害以及臟器官損害程度與血壓高低疊加在一起的綜合因素，也會呈現(xiàn)不同的癥狀。因此，憑自我感覺來估計血壓的高低，往往是錯誤的，也容易延誤治療。第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四誤區(qū)之二：過分害怕藥物的副作用有些高血壓病患者在治療時害怕藥物的副作用，怕服藥損害腦、肝、腎等器官，而懼怕用藥物治療?？傄詾椋撬幦侄?，長期服藥對身體無益。但是，作為高血壓病患者，絕大多數(shù)是需要長期甚至終生服藥，不能顧此失彼，因噎廢食。但對于肝腎功能不全的患者，由于藥物在體內(nèi)代謝受到障礙，加之藥物原形及代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，更加重肝腎負(fù)擔(dān)，故肝腎功能不全者，用藥時要格外慎重。第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四誤區(qū)之三：道聽途說濫用藥人體血壓有節(jié)律性的變化，一般在上午和下午有兩次高峰，夜間血壓較白晝低。而高血壓病人往往這種節(jié)律消失，血壓變化大，清晨醒后變化最大，患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦卒。傳統(tǒng)降壓藥多為短效制劑，需每日3次服用，維持作用時間短，無法使24小時的血壓均控制在正常范圍內(nèi)。目前多主張應(yīng)用長效降壓藥物。由于高血壓病人個體差異，藥物的選擇應(yīng)該聽取醫(yī)師的建議，不要隨便參照他人的治療方法。第五十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四誤區(qū)之四：只知道服藥，不知道復(fù)查經(jīng)常復(fù)查可以了解藥物的療效，其結(jié)果也可以作為選擇藥物及調(diào)整藥物劑量的重要依據(jù)。第五十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四誤區(qū)之五：降壓過快過低一些高血壓病人希望血壓降得越快越好，這種認(rèn)識是錯誤的。因為，血壓降得過快或過低會使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴(yán)重后果。尤其是老年人要注意平穩(wěn)降壓。第五十八