腹膜透析患者用藥安全

目錄腹膜透析液的選用>>腹膜透析其他治療>>腹膜透析藥學服務>>第一頁，共37頁。正常血漿鈣濃度為，低鈣腹膜透析液/PD4濃度為1.24mmol/L(2.5mEq/L)，屬于生理鈣離子濃度的腹透液PD2與PD4區(qū)別第二頁，共37頁。第三頁，共37頁。2009年KDIGOCKD-MBD臨床實踐指南在慢性腎臟病5D期患者中，我們建議透析液鈣離子濃度在1.25到1.50mmol/l

之間(2.5和3.0mEq/l之間)2013年中華醫(yī)學會腎臟病學分會CKD-MBD診治指導對于CKD5D期腹膜透析（PD）治療的患者，建議使用鈣離子濃度為1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。第四頁，共37頁。第五頁，共37頁。影響腹膜透析對藥物清除的因素藥物因素腹膜本身因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超濾脂或水溶性表面積容量提高清除率的物質分布容積形成小腔化學成份蛋白結合硬化分布位阻現(xiàn)象孔徑溫度其他途徑的排泄血管疾病第六頁，共37頁。腹膜透析患者其他用藥降壓藥胰島素抗菌藥物其他腹透患者其他用藥第七頁，共37頁。高血壓腹膜透析患者的用藥選用原則：盡量選擇對腎功影響小的或者多通道代謝、排泄的藥物，如：福辛普利、美托洛爾等。如無某種藥物的強制性適應證，則首選ACEI或ARB類ACEI受腎功能和血鉀的影響有很大限制，但透析后則限制甚小。ACEI的強制適應證為高血壓合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一個優(yōu)勢析是可以延緩腹膜透析患者殘余腎功能的喪失速度程李濤，汪濤.腹膜透析患者高血壓的預防與治療措施[J].中國血液凈化,2010,(9)2:66-68.第八頁，共37頁。糖尿病腹膜透析患者的用藥胰島素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治療藥物，50％～60％在肝臟代謝,胰島素可以部分被腹膜透析清除。給藥方式：腹腔、皮下、腹腔+皮下

以往認為腹腔注射比皮下更好；但越來越多的學者傾向于皮下應用胰島素的調整方案。

國內研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腹透患者腹膜炎的總發(fā)生率較非糖尿病腹透患者明顯升高，主要原因之一是糖尿病腹透患者常在透析液中加胰島素和鉀，因此，在我國現(xiàn)在衛(wèi)生狀況條件下，為減少腹膜炎發(fā)生率及經濟費用，應盡量避免在透析液中加胰島素。第九頁，共37頁。腎功能減退患者抗菌藥物的使用第十頁，共37頁?！咕幬锱R床應用指導原則(2015年版)腎功能減退患者抗菌藥物的應用第十一頁，共37頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應用——抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)第十二頁，共37頁。第十三頁，共37頁。第十四頁，共37頁。第十五頁，共37頁。腹膜透析相關感染的用藥原則第十六頁，共37頁。腹膜透析管植入術抗菌藥物預防應用在新置腹膜透析管患者傷口感染和腹膜炎的發(fā)生率方面，術前一次性給予抗生素的方式與傳統(tǒng)的術后腹腔內給予抗生素方式差異無統(tǒng)計學意義，但前者在臨床使用上更為簡便。陳崴,蔣宗培,鄭勛華,等.腹膜透析置管術預防性抗生素用藥的前瞻性隨機對照臨床研究[J].中國腎臟病雜志,2006,(22)10:601-604.第十七頁，共37頁。腹膜透析管植入術抗菌藥物預防應用——抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議第十八頁，共37頁。PD導管相關感染金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌經驗性抗生素治療PD相關性腹膜炎應覆蓋G+菌和G-菌指南：一代頭孢菌素/萬古霉素；氨基糖苷類/三代頭孢菌素、氨曲南腹腔內使用，連續(xù)給藥或間歇給藥《2010年國際腹膜透析學會腹膜透析相關感染指南》經驗性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌，推薦使用：一代頭孢菌素或萬古霉素覆蓋革蘭陽性菌三代頭孢或氨基糖苷類藥物覆蓋革蘭陰性菌腹膜透析相關感染的治療第十九頁，共37頁。第二十頁，共37頁。第二十一頁，共37頁。第二十二頁，共37頁。萬古霉素藥代動力學特點：其蛋白結合率為10%~50%，腎功能正常者，半衰期為4~6h；腎功不全時，平均半衰期為7.5天

因為萬古霉素分子量較大等因素不易被腹膜透析清除，故應用該藥時要監(jiān)測腎功相關指標，有條件監(jiān)測血藥濃度，控制谷濃度在10mg/ml-20mg/ml。腹透患者用法用量：

15-30mg/kg*d，最大劑量是2g。5-7天1次。對一個體重50-60kg的患者經典處方是每5天一次，每次1g。重復給藥的時間應基于藥物的波谷濃度及殘腎功能。一旦波谷血藥濃度降到l5mg/ml，即應重復給藥。第二十三頁，共37頁?！?010年國際腹膜透析學會腹膜透析相關感染指南》經腎代謝，在腎臟蓄積損害腎小管上皮細胞尚無有力的證據表明短程使用會損害殘存腎功能短期使用安全且有較好的抗革蘭陰性菌的效果氨基糖苷類藥物如：慶大霉素

8wu(即80mg)，3/d蛋白結合率極低，可被腹膜透析清除指南推薦入腹透液使用負荷劑量為8mg/L，維持劑量為4mg/L第二十四頁，共37頁。

慶大霉素

頭孢哌酮舒巴坦抗菌譜：革蘭陰性菌廣譜，對革蘭陰性菌作用較強作用機制：繁殖期殺菌藥

靜止期殺菌劑

兩者聯(lián)用可產生協(xié)同作用慶大霉素與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用的合理性？配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與β-內酰胺環(huán)可交聯(lián)斷裂生成氨基酰胺化合物，進入體內的β-內酰胺類抗菌藥物在血漿中仍可與氨基糖苷類藥物相互滅活，導致有效濃度降低。第二十五頁，共37頁。經驗性抗菌藥物治療配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與β-內酰胺環(huán)可交聯(lián)斷裂生成氨基酰胺化合物，導致有效成分濃度降低。慶大霉素與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用的合理性？頭孢哌酮舒巴坦鈉與慶大霉素應順序給藥，給藥間隔至少1小時；廣譜抗生素使用后，易發(fā)生假膜性腸炎，注意觀察是否有腹瀉、腹痛出現(xiàn)；使用頭孢類藥物期間及停藥3天內，忌用含酒精的藥物、飲料。第二十六頁，共37頁。營養(yǎng)狀況的合理用藥預防糾正腹膜透析患者的營養(yǎng)不良膳食蛋白補充：建議每日膳食蛋白質在1.2g/kg以上；充足熱量攝入：熱量攝入應>35kcal/(kg·d)；糾正食欲不振：少食多次進食，口服促胃動力藥，控制幽門螺桿菌感染。治療低蛋白血癥改善水腫人血白蛋白短期內不能發(fā)揮作用外源蛋白，營養(yǎng)價值較低加重患者腎負擔藥學建議若患者沒有重度低白蛋白血癥(血清白蛋白<20g/L)，可以避免使用人血白蛋白。第二十七頁，共37頁。治療藥物總結01

抗菌藥物的合理使用第二十八頁，共37頁。目錄腹膜透析藥學服務>>03第二十九頁，共37頁。腹膜透析患者用藥面臨問題藥品種類多數量多聯(lián)用多終生治療一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，用藥方案調整較復雜腹膜透析藥學服務第三十頁，共37頁。歐美等國家采取多學科合作的團隊式藥學監(jiān)護策略可以減低透析患者藥物治療費用以及再住院率，并改善患者的生活質量。國內腹膜透析患者隨訪、教育及管理由，多由醫(yī)護人員完成，缺乏藥物治療宣教模塊以及藥物治療依從性及藥物治療效果評價的內容。腹膜透析患者用藥依從性較差，文獻報道，有78%的腹膜透析患者均有不合理用藥習慣。第三十一頁，共37頁。第三十二頁，共37頁。由臨床藥師負責查閱患者住院及門診病歷資料，指導患者完成調查，并與患者進行面對面交流；內容包括：患者一般資料及藥物使用情況；用藥依從性；藥物知識掌握程度；藥物治療效果；藥學服務的需求。腹膜透析患者用藥管理第三十三頁，共37頁?；颊哂盟幰缽男郧闆r是否忘記服藥1是否有未遵醫(yī)囑按時、按量服藥2自覺癥狀改善時，是否曾停藥3自覺癥狀更壞時，是否曾停藥4第三十四頁，共37頁。藥物知識的了解程度說出服用藥物的作用類型01說出服用藥物的通用名稱或商品名02說出正確的服藥時間03說出正確的每次服用劑量04說出正確的服藥注意事項05第三十五頁，共37頁。第三十六頁，共37頁。開展