高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換臨床研究梁雨田

骨質(zhì)疏松癥輕微外傷高齡患者股骨粗隆間骨折第一頁，共187頁。第二頁，共187頁。第三頁，共187頁。骨質(zhì)疏松癥---正在成為一種波及全球的流行病,而且正在全世界范圍內(nèi)蔓延第四頁，共187頁。有文獻報道:目前全世界有骨質(zhì)疏松癥患者約2億人,每年約有170萬人發(fā)生髖部骨折,預(yù)測至2050年每年髖部骨折人數(shù)可增至630萬.而75%將發(fā)生在發(fā)展中國家第五頁，共187頁。WHO預(yù)測：由骨質(zhì)疏松癥而引起的骨折將成為社會與公眾的一個重大的健康問題第六頁，共187頁。美國一項研究表明:老年人因輕微暴力所致的骨折---約占肱骨近端骨折的75%;占髖部骨折的80%;占脛骨及踝部骨折的60%;占橈骨遠端骨折的50%第七頁，共187頁。據(jù)預(yù)測全球80歲以上女性約1/4曾發(fā)生一次以上骨折第八頁，共187頁。高齡（＞８０歲）患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折如何治療？第九頁，共187頁。保守治療手術(shù)治療第十頁，共187頁。保守治療：皮牽引骨牽引支具固定等第十一頁，共187頁。保守治療雖然不開刀，但臥床時間長，大部分高齡患者不能耐受長期臥床，骨折畸形愈合發(fā)生率高，并發(fā)癥多，死亡率高，現(xiàn)在已很少選擇第十二頁，共187頁。國外文獻報道，高齡患者股骨粗隆間骨折保守治療一年內(nèi)的死亡率可高達50%第十三頁，共187頁。手術(shù)治療第十四頁，共187頁。強調(diào)骨折復(fù)位固定強調(diào)功能恢復(fù)第十五頁，共187頁。各種固定方法第十六頁，共187頁。傳統(tǒng)的方法有：普通鵝頭釘、DHSEnder釘?shù)饶壳暗姆椒ㄓ校篜FNPFNAr-釘系列角鋼板外固定架等第十七頁，共187頁。對于相對年輕（<80歲），骨質(zhì)較好者原則上應(yīng)以內(nèi)固定為主第十八頁，共187頁。但各種內(nèi)固定方法都不能達到早期下床，尤其是患肢不能早期負重，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致內(nèi)固定松動、切割、骨折移位等第十九頁，共187頁。PFN固定失敗DHS固定失敗第二十頁，共187頁。人工關(guān)節(jié)置換第二十一頁，共187頁。為什么要進行關(guān)節(jié)置換？第二十二頁，共187頁。1、強調(diào)功能恢復(fù)2、減輕痛苦，改善生活質(zhì)量3、減少并發(fā)癥，降低死亡率4、減輕生活護理負擔(dān)第二十三頁，共187頁。近5年來，我們采用股骨近端重建、人工股骨頭置換治療高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折取得了較好的療效第二十四頁，共187頁。臨床資料共８６例（８９個關(guān)節(jié)，３例為雙側(cè)）第二十五頁，共187頁。男３５例女5１例年齡８０－105歲平均８8歲第二十六頁，共187頁。骨折按Evans分型ⅢA型31例ⅢB型35例Ⅳ型20例第二十七頁，共187頁。手術(shù)適應(yīng)癥年齡一般在80歲以上傷前有一定的行走能力主要臟器無嚴(yán)重病變評估后能耐受手術(shù)及麻醉者并存病經(jīng)治療穩(wěn)定第二十八頁，共187頁。骨質(zhì)疏松較明顯骨折為非穩(wěn)定性不適合其它內(nèi)固定者第二十九頁，共187頁。手術(shù)禁忌癥骨折前就因其它疾病臥床而喪失行走能力者主要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)及麻醉者第三十頁，共187頁。術(shù)前處理穩(wěn)定并存病調(diào)整一般情況盡快做好各種術(shù)前準(zhǔn)備第三十一頁，共187頁。麻醉的選擇一、全麻術(shù)中可充分給氧、控制血壓及心率術(shù)中相對安全，d但對于肺部情況較差者術(shù)后易誘發(fā)肺部感染第三十二頁，共187頁。二、硬膜外麻醉老年人腰椎骨質(zhì)增生明顯硬膜外穿刺失敗率高、對肺部無干擾，但術(shù)中控制血壓要求高第三十三頁，共187頁。三、腰叢阻滯加局麻這是一個比較好的選擇，但技術(shù)要求高，并非每個麻醉醫(yī)生都能掌握，術(shù)后恢復(fù)快，對心肺等主要臟器影響小第三十四頁，共187頁。人工關(guān)節(jié)的選擇德國及國產(chǎn)骨水泥型普通雙動人工股骨頭，股骨柄無須加長第三十五頁，共187頁。手術(shù)操作要點第三十六頁，共187頁。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路第三十七頁，共187頁。大粗隆頂部后側(cè)第三十八頁，共187頁。沿切口及臀大肌纖維方向鈍性分開臀大肌，在梨狀窩部位切斷外旋肌短群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊的附著點，將肌瓣向后側(cè)牽開，用紗墊保護，顯露骨折及關(guān)節(jié)腔第三十九頁，共187頁。第四十頁，共187頁。從生物力學(xué)的角度重建股骨近端、維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定第四十一頁，共187頁。重建股骨大粗隆保留臀中肌附著點維持髖關(guān)節(jié)外展功能第四十二頁，共187頁。鋼絲固定大粗隆第四十三頁，共187頁。插入髓腔銼使股骨大粗隆復(fù)位然后用鋼絲捆綁固定第四十四頁，共187頁。第四十五頁，共187頁。重建股骨小粗隆保留髂腰肌的附著點維持髖關(guān)節(jié)屈曲功能第四十六頁，共187頁。股骨小粗隆的固定可采用鋼絲繞股骨近端環(huán)扎法第四十七頁，共187頁。第四十八頁，共187頁。

鋼絲環(huán)扎重建小粗隆第四十九頁，共187頁。保留的股骨距第五十頁，共187頁。雙鋼絲環(huán)扎重建小粗隆第五十一頁，共187頁。術(shù)前術(shù)后第五十二頁，共187頁。骨水泥充填重塑股骨距第五十三頁，共187頁。骨水泥重塑股骨距第五十四頁，共187頁。重塑股骨距第五十五頁，共187頁。重塑股骨距第五十六頁，共187頁。變股骨粗隆間骨折為股骨頸骨折第五十七頁，共187頁。截骨線股骨柄固定保留的股骨距術(shù)前術(shù)后第五十八頁，共187頁。截骨線重建股骨近端方法(1)方法(2)第五十九頁，共187頁。第六十頁，共187頁。術(shù)前術(shù)后2天術(shù)后4月游離固定愈合第六十一頁，共187頁。股骨頸截骨第六十二頁，共187頁。保留股骨距股骨距部位骨折線第六十三頁，共187頁。鋼絲捆綁用直髓腔銼放入髓腔暫時固定第六十四頁，共187頁。人工股骨頭前傾角的掌握在髖膝屈曲９０o時，所插入的人工股骨頭在股骨髁平面向前傾約１５～２０o度即可第六十五頁，共187頁。

控制前傾角第六十六頁，共187頁。第六十七頁，共187頁。關(guān)節(jié)囊及外旋肌群可固定2~3針，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負壓引流管第六十八頁，共187頁。術(shù)后處理第六十九頁，共187頁。預(yù)防性應(yīng)用抗生素5~7天，用量一般為青壯年的1/2~1/3。避免超量及多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，否則，可能會發(fā)生致命性的菌群失調(diào)第七十頁，共187頁。術(shù)后5天內(nèi)適當(dāng)補液，維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)（包括人血白蛋白），注意補充血鉀第七十一頁，共187頁。預(yù)防深靜脈血栓形成每晚可皮下注射法安明5000u,直至出院第七十二頁，共187頁。引流管的拔除應(yīng)具備下兩個條件之一：1、保留不超過72h；2、24h引流量少于50ml第七十三頁，共187頁。功能鍛煉：若患者一般情況允許，術(shù)后1天可在床上坐起，術(shù)后2天可在他人幫助下輔助性器站立，術(shù)后3天可在有人保護下輔助行器練習(xí)行走第七十四頁，共187頁。拆線時間一般為10~14天第七十五頁，共187頁。治療結(jié)果第七十六頁，共187頁。全部病例均順利通過手術(shù)手術(shù)時間：45'～70'平均：55'第七十七頁，共187頁。輸血量：４００～6００ml平均：４５０ml第七十八頁，共187頁。術(shù)后下床時間：３天內(nèi)下床33例；４～7天下床者43例；超過8天下床者8例；未能下床２例第七十九頁，共187頁。住院時間：

１３～２８天平均１６天第八十頁，共187頁。并發(fā)癥第八十一頁，共187頁。住院期間死亡3例，年齡分別為83、８３、９５歲１例并存糖尿病導(dǎo)致肺部感染術(shù)后2周死亡１例重癥菌群失調(diào)術(shù)后3周最死于多臟器功能衰竭1例肺纖維化不能平臥術(shù)后1周死于呼衰第八十二頁，共187頁。輕度深靜脈栓塞２例術(shù)后一過性精神障礙５例菌群失調(diào)致偽膜性腸炎３例經(jīng)過對癥處理均治愈第八十三頁，共187頁。隨訪第八十四頁，共187頁。５９例有隨診結(jié)果隨診時間６～４８個月，平均１６個月第八十五頁，共187頁。關(guān)于評定標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻迄今未見有關(guān)高齡患者股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換評價標(biāo)準(zhǔn)的報道第八十六頁，共187頁。我們結(jié)合臨床實際，以骨折前患髖的功能和生活自理情況為對照，在國內(nèi)外首次提出了高齡患者股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換評價標(biāo)準(zhǔn)如下：第八十七頁，共187頁。優(yōu)：患髖無痛，行走及關(guān)節(jié)功能同傷前，并存病無惡化，無臥床或手術(shù)并發(fā)癥，X線片顯示股骨大、小粗隆重建滿意，假體位置正常第八十八頁，共187頁。良：患髖無疼痛，可借助支具行走，關(guān)節(jié)活動輕度受限，無臥床或手術(shù)并發(fā)癥，X線顯示假體位置正常，大部分恢復(fù)傷前狀況．第八十九頁，共187頁。中：出現(xiàn)暫短臥床或手術(shù)并發(fā)癥，X線顯示輕度髖內(nèi)翻,患髖有時疼痛，借助支具在他人保護下行走，或股骨大、小粗隆畸形愈合，可部分生活自理第九十頁，共187頁。差：患髖疼痛，不能行走，并存病惡化，或出現(xiàn)臥床或手術(shù)后并發(fā)癥，或X線顯示假體位置不正常，生活不能自理第九十一頁，共187頁。本組５９例中優(yōu)１７例；良３５例；中５例；差２例．優(yōu)良率達８８％第九十二頁，共187頁。２例分別于出院后５、１５個月因其它疾病死亡第九十三頁，共187頁。病例介紹第九十四頁，共187頁。第九十五頁，共187頁。術(shù)前術(shù)后第九十六頁，共187頁。術(shù)后５天第九十七頁，共187頁。第九十八頁，共187頁。右側(cè)術(shù)前左側(cè)術(shù)前第九十九頁，共187頁。第二次術(shù)后一個月內(nèi)先后雙側(cè)股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)第一百頁，共187頁。第２次術(shù)后５天第一百零一頁，共187頁。第二次術(shù)后６天第一百零二頁，共187頁。二次術(shù)后8個月粗隆部位骨折全部愈合第一百零三頁，共187頁。髖關(guān)節(jié)功能情況第一百零四頁，共187頁。第一百零五頁，共187頁。手術(shù)前后X線片第一百零六頁，共187頁。術(shù)后３天第一百零七頁，共187頁。術(shù)后3天第一百零八頁，共187頁。第一百零九頁，共187頁?；贾珡V泛皮下淤血第一百一十頁，共187頁。術(shù)前術(shù)后第一百一十一頁，共187頁。術(shù)后４天第一百一十二頁，共187頁。術(shù)后４天第一百一十三頁，共187頁。第一百一十四頁，共187頁。手術(shù)前后X線片第一百一十五頁，共187頁。術(shù)后３天第一百一十六頁，共187頁。術(shù)后2天第一百一十七頁，共187頁。第一百一十八頁，共187頁。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗第一百一十九頁，共187頁。術(shù)后第一百二十頁，共187頁。術(shù)后5天第一百二十一頁，共187頁。第一百二十二頁，共187頁。第一百二十三頁，共187頁。術(shù)前術(shù)后第一百二十四頁，共187頁。術(shù)后４天第一百二十五頁，共187頁。術(shù)后４天第一百二十六頁，共187頁。第一百二十七頁，共187頁。術(shù)后1周術(shù)前片術(shù)后片第一百二十八頁，共187頁。術(shù)后4天第一百二十九頁，共187頁。第一百三十頁，共187頁。術(shù)前X線片第一百三十一頁，共187頁。術(shù)前第一百三十二頁，共187頁。術(shù)后1天第一百三十三頁，共187頁。術(shù)后5天第一百三十四頁，共187頁。第一百三十五頁，共187頁。術(shù)前護士在做臨床護理術(shù)前X線片第一百三十六頁，共187頁。

術(shù)后第１天術(shù)后X線片第一百三十七頁，共187頁。術(shù)后1天第一百三十八頁，共187頁。第一百三十九頁，共187頁。術(shù)前臥床術(shù)前X線片第一百四十頁，共187頁。術(shù)后４天術(shù)后X線片第一百四十一頁，共187頁。術(shù)后４天第一百四十二頁，共187頁。第一百四十三頁，共187頁。第一百四十四頁，共187頁。第一百四十五頁，共187頁。術(shù)后3下床天第一百四十六頁，共187頁。第一百四十七頁，共187頁。術(shù)前第一百四十八頁，共187頁。術(shù)后1周第一百四十九頁，共187頁。術(shù)后40天第一百五十頁，共187頁。第一百五十一頁，共187頁。術(shù)后一年第一百五十二頁，共187頁。術(shù)后1年，三代人合影98歲74歲45歲第一百五十三頁，共187頁。第一百五十四頁，共187頁。女，９７歲先后雙側(cè)股骨粗隆間非穩(wěn)定性骨折，術(shù)前右左第一例（雙髖）９７歲患者第一百五十五頁，共187頁。第一次術(shù)后X線片第二次術(shù)后X線片第一百五十六頁，共187頁。第一次術(shù)前第一次術(shù)后５天第一百五十七頁，共187頁。第二次術(shù)后１０天第一百五十八頁，共187頁。第二次術(shù)后10天第一百五十九頁，共187頁。第二例（雙髖）９７歲患者第一百六十頁，共187頁。第一次手術(shù)前后x線片第一百六十一頁，共187頁。第二次術(shù)前后x線片第一百六十二頁，共187頁。第二次手術(shù)后４天，北京11學(xué)校建國初期副校長第一百六十三頁，共187頁。第二次術(shù)后一周第一百六十四頁，共187頁。第三例９７歲（單髖）第一百六十五頁，共187頁。術(shù)前（東北抗