急危重癥的觀察與處理

主要內(nèi)容什么是危重癥？危重病人管理危重癥觀察與處理危重患者護理記錄單書寫什么是危重癥？危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴重復合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴重損害、以及復雜大手術后處于調(diào)理時期的重癥患者等。潛在危重癥潛在危重癥：臨床上經(jīng)常可遇見一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。

發(fā)病急驟，病情危重，預后難料。國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。國外研究然而，在實際工作中護士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護士對異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時通知醫(yī)生采取正確的干預。調(diào)查表明，護士重癥監(jiān)護經(jīng)驗與評估風險有關，護士評估病人的風險有極大的不正確性，經(jīng)常過高或過低估計病人的風險。國內(nèi)危重病情分級Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴密監(jiān)測；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突然危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測和加強護理；Ⅳ病情嚴重必須進行較復雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。護理人員：責任護士護士長病人：護理分級護理措施危重病人管理護理人員是否勝任對應病人危重及時調(diào)整責任護士能力層級彈性調(diào)配工作能力強、臨床經(jīng)驗豐富高層級護士負責密切觀察患者病情變化護士長是否知曉重點護士重點時段重點環(huán)節(jié)不良事件上報危重病人掌握搶救技能完善護理文書醫(yī)護溝通護患溝通風險評估與質(zhì)量控制各種評估單應用：1.壓瘡評估單2.跌倒/墜床評估3.管路滑脫評估單4.DVT評估單5.其他風險評估：并發(fā)癥傷口感染、燙傷等目標性檢測：1.呼吸機相關性肺炎2.導管相關血流感染3.導尿管相關尿路感染4.意外脫管例數(shù)5.壓瘡發(fā)生率6.床頭抬高正確率7.口腔護理合格率等危重病人護理質(zhì)量質(zhì)控標準病情掌握程度護理措施及并發(fā)癥預防生活護理落實情況治療急救及時準確護理記錄準確、及時、完整、規(guī)范常見危重癥（六衰）1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭最危急狀況呼吸心跳驟停致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時急危重癥的快速觀察

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

血壓BPbloodpressure

生命八征（1）

動態(tài)監(jiān)測很重要123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse

1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。體溫低于32℃死亡率100%2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、節(jié)律4、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg

或平均動脈壓＞60mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；思考：血壓正常就沒有休克嗎？血壓下降超過基礎值30%應考慮有無休克

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用GCS評分：3-15分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。6.瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。PaO2正常值：100－0.33×年齡±5SPO2正常值：96-100%低氧血癥:血氧分壓血氧飽和度接近60

90%

<5080%

<4070%極低氧飽和度（<70%）——

瀕死影響因素：末梢循環(huán)、指端水腫、陽光、指甲油等其他關注：SPO2其他關注：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持續(xù)低血糖，應用高糖后血糖升高后再次降低，反復低血糖或應用后無反應無論血糖高低與預后密切相關急危重癥的處理急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測病情進展快、預后差救命第一，爭分奪秒注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者2、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）被動抬腿試驗:被動抬腿后，下肢靜脈的血液在重力的作用下向心臟回流。標準的被動抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次補液試驗，來判斷患者的容量反應性。

休克臥位你會做嗎？如何靜脈輸液？靜脈治療護理技術操作規(guī)范(衛(wèi)生部2014.05.01執(zhí)行)

瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復蘇

—電擊除顫+復蘇藥物如何人工呼吸？3、狹義的ABCD急救流程：

僅適用于心肺復蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸D電擊除顫+復蘇藥物（高級）4.廣義的ABCD“萬用”急救流程：

適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征5、醫(yī)護人員必備七大技能

心肺復蘇3項：a.徒手心肺復蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復蘇藥物（及氣管插管）創(chuàng)傷急救4項：d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運

應急預案演練，長期模擬訓練提高動手能力。6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——呼吸機輔助呼吸、體外膜肺循環(huán)支持——強心、抗休克、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物危重患者護理文書意義護士根據(jù)醫(yī)囑和病情危重患者護理過程連續(xù)、動態(tài)觀察的一種客觀記錄。向其他醫(yī)務人員傳達患者信息作為護理計劃和連續(xù)性工作的依據(jù)作為檢查與評估護理工作的來源作為業(yè)務評估依據(jù)作為護理科研與資料的來源危重患者護理記錄單書寫特點穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書寫時忙而不亂準：客觀、準確、及時、規(guī)范快：一步到位反應快，病情變化隨時記寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應變能力強活：簡明扼要，重點突出，思維靈活如何書寫護理文書危重患者護理記錄單1.記錄頻次：病情變化隨時記錄，平穩(wěn)每小時記錄一次生命體征，至少4小時記錄一次病情變化2.內(nèi)容：病情觀察、護理措施和效果等，有內(nèi)涵體現(xiàn)?？谱o理特點3.記錄時間具體到分鐘4.語言縝密，邏輯性強患者11:00體溫38.7℃，通知宋相孔主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑吲哚美辛栓0.05g塞肛，12:00復測體溫37.8℃。搶救記錄書寫搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)補記，并加以注明。內(nèi)容：病情變化，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，（外院專家）現(xiàn)場家屬或其他監(jiān)護人等。記錄搶救時間具體到分鐘。危重患者搶救成功率難以保證，極易引發(fā)醫(yī)療事故，記錄的初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救記錄是判斷責任的重要依據(jù)。附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學的特點。中毒患者的體檢要點針對性體檢，明確與中毒相關體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點應高度重視生命特征的變化及時準確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關專科會診，選擇最佳的救治方案交代病情認真、準確，并及時準確記錄。中毒患者病情危重的指標中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴重的心律失常心臟驟停嚴重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導瀉、洗胃4、促進已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進行性惡化重度中毒導致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴重感染嚴重貧血嚴重心功能不全嚴重出血傾向嚴重高血壓有機磷中毒救治的若干問題急性有機磷中毒（AOPP）的救治中熱點：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴重者常需機械通氣治療。目前認為有機磷誘導的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關系尚難以確定。

IMS發(fā)病機制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復能劑的應用爭取時間。原則上，復能劑應用足量后，阿托品應適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴大、心率加快作為判斷療效的指標有機磷中毒的藥物治療（二）AOPP復能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷酰化膽堿酯酶“老化”（脫烷基反應），時間為24~36小時，所以復能劑應在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進展基礎研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機體內(nèi)參與有機磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機磷的敏感性有關。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機制尚不完全清楚，一般認為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學級聯(lián)反應消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術近年來主張后期肺移植百草枯中毒預后的有關因素：1服毒量2是否空腹3白細胞計數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對于疑似CO中毒病例有較大的診斷