冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理

概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病

發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見第1頁，共49頁。動脈粥樣硬化的病因高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進展較快。目前認為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動脈硬化病人60~70%有高血壓第2頁，共49頁。高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍高體重：超標準體重的肥胖者易患本病其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、A型性格等易患本病第3頁，共49頁。冠心病的臨床分型隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病第4頁，共49頁。心絞痛（anginapectoris）心絞痛病人的護理第5頁，共49頁。心絞痛的概念是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第6頁，共49頁。護理評估1.致病因素①了解有無導致冠心病的主要危險因素：如高年齡（40歲以上）、高脂血癥、高血壓、糖尿病及其家族史、吸煙史；②尋找有無次要的危險因素：如肥胖、腦力勞動、喜高脂飲食、A型行為，有無微量元素缺乏如鉻、錳、鋅、硒等；③有無引起冠心病的誘發(fā)因素，如勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙、心動過速、休克及急性循環(huán)衰竭等；④有無引起心絞痛的其他原因，如重度主動脈瓣病變、冠狀動脈栓塞、肥厚型心肌病等。

第7頁，共49頁。護理評估2.身體狀況（1）癥狀評估：以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，特點為：部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射性質：為壓榨性疼痛，可伴有瀕死感誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙持續(xù)時間：短，一般在停止原來活動后或舌下含服硝酸甘油后1?5分鐘內緩解第8頁，共49頁。護理評估（2）護理體檢發(fā)作時出現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚發(fā)冷或出汗、血壓升高、心率增快。第9頁，共49頁。護理評估3.心理社會狀況

病人多具有性情急躁、競爭性過強、工作專心而不注意休息、強制自己為成功而奮斗的A型行為。心絞痛發(fā)作時的瀕死感，使病人精神緊張不安，發(fā)作后又易產生擔憂和疑慮，多夢或惡夢現(xiàn)象。第10頁，共49頁。護理評估4.輔助檢查（1）ECG：心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置；變異性心絞痛ST段抬高。運動負荷試驗心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低>0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽性；動態(tài)心電圖：可提高檢出率

（2）冠狀動脈造影：

本檢查具有確診價值，管腔面積縮小70-75%以上會嚴重影響血供，50-70%有一定意義第11頁，共49頁。臨床分型分型的目的：有利于判斷病情、選擇治療、估計預后我國參照WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，分為勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛第12頁，共49頁。1.勞累性心絞痛特點：心絞痛由體力勞動或情緒激動等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失又可分為：穩(wěn)定型心絞痛：指1-3個月內發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的誘因、疼痛的程度、性質、持續(xù)時間、緩解方式大致相同。最常見初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛第13頁，共49頁。2.自發(fā)性心絞痛其特點為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動等增加心肌耗氧量的因素無關；常在休息時發(fā)作；疼痛程度較重，時限較長，含服硝酸甘油不易緩解。其機制可能是與冠狀動脈大分支痙攣有關又可分為：臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)生變異型心絞痛：發(fā)作時ST段抬高急性冠狀動脈功能不全：又稱中間綜合癥梗死后心絞痛第14頁，共49頁。護理診斷/醫(yī)護合作性問題1.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血、缺氧有關。2.活動無耐力與氧的供需失調有關。3.焦慮與心前區(qū)疼痛及對預后的憂慮有關4.知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預防性藥物應用知識。5.潛在并發(fā)癥急性心肌梗死。第15頁，共49頁。護理目標

1.病人疼痛緩解，活動耐力增加。2.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。3.病人了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能采取合適的自我護理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。第16頁，共49頁。護理措施

（一）生活護理1.休息

①心絞痛發(fā)作時立即停止活動，休息

②安慰病人，解除緊張不安情緒③必要時吸氧2～4L/分④指導病人使用放松技術2.緩解期運動

①鼓勵病人參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，②若活動時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、脈搏過快，應立即停止活動，安靜休息，并予積極的處理③避免重體力勞動、競爭性運動和屏氣用力動作第17頁，共49頁。護理措施

（一）生活護理3.飲食護理①控制總能量攝入，保持理想體重；②限制脂肪和膽固醇攝入；③提高植物性蛋白的攝入，少吃甜食和含糖飲料；④保證充足的膳食纖維素攝入；⑤供給充足的維生素和無機鹽；⑥飲食清淡，少鹽和少飲酒，每日鹽的攝入控制在5g以下，限制飲酒量在25g/d以下；⑦適當多吃保護性食品；⑧避免刺激性食物，不飲濃茶和咖啡，嚴禁暴飲暴食。

第18頁，共49頁。護理措施

（二）病情觀察觀察疼痛是否緩解，觀察血壓、心率、心律變化，有無面色改變、大汗、惡心嘔吐等。監(jiān)測心電圖，及時了解病情變化，有無并發(fā)癥如心肌梗死，一旦出現(xiàn)立即告知醫(yī)生。第19頁，共49頁。護理措施

（三）治療配合1.急性發(fā)作期的病人，較重患者應遵醫(yī)囑給①舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2min內顯效，可持續(xù)30min；②也可舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg，2～5min顯效，可持續(xù)2～3h；若3～5分鐘仍不緩解，及時告知醫(yī)生。對于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差者，遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸甘油。第20頁，共49頁。護理措施

（三）治療配合2.緩解期的病人，臨床上可用以下藥物預防發(fā)作：（1）硝酸異山梨酯5～20mg口服，每天3次；或硝酸異山梨酯緩釋劑20mg，每天2次；或5-單硝酸異山梨酯等長效硝酸酯制劑等；（2）美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等。（3）維拉帕米、硝苯地平緩釋制劑、地爾硫卓等（4）抗血小板藥、調脂藥物、活血化淤的中藥等。3.觀察藥物不良反應：部分病人用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯后可出現(xiàn)顏面潮紅、頭脹痛、頭部跳動感、心悸等不適，應告訴病人是由于藥物使頭面部血管擴張所致，并且第一次用藥時，病人宜平臥片刻。4.介入和手術治療的護理：對有適應癥的病人，積極準備并配合實施介入或外科手術治療。第21頁，共49頁。護理措施

（四）心理護理針對病人個性特點，了解發(fā)作原因，仔細觀察目前的情緒狀態(tài)。與病人討論可能與心絞痛有關的危險因素，總結預防發(fā)作的方法。如避免過度勞累、情緒過分激動或悲傷、飽餐、寒風刺激；戒煙酒；保持心境平和，改變急噪易怒、爭強好勝的性格；幫助病人建立良好的生活方式。第22頁，共49頁。護理措施

（五）健康教育1.告訴病人應合理飲食、養(yǎng)成良好的生活習慣。適當參加體力勞動和身體鍛煉。2.指導病人避免心絞痛的誘發(fā)因素，發(fā)作時采取適當?shù)拇胧?.指導病人堅持遵醫(yī)囑服藥，學會觀察藥物副作用。4.定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。5.告訴病人不宜在飽餐后或饑餓時洗澡，水溫要適宜、勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。6.囑病人當疼痛比以往頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長，用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應由親屬護送即刻到醫(yī)院就診，警惕發(fā)生心肌梗死。第23頁，共49頁。護理評價

1.病人疼痛是否緩解，活動耐力是否增加。2.病人情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕。3.病人是否了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能否采取合適的自我護理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。第24頁，共49頁。護理實訓園地教學情境毛女士，62歲，大學文化，中學語文教師，退休。發(fā)作性胸痛半年。半年來，每當急走或騎車上坡時就感胸骨體中段之后悶痛伴胸部壓迫感，停止活動幾分鐘緩解，繼續(xù)前述活動則再出現(xiàn)，有時需要舌下含化硝酸甘油方緩解。曾作冠狀動脈造影，明確診斷為“心絞痛型冠心病”。平素體健。無煙酒嗜好。喜高鹽、高脂飲食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。睡眠時間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經12年，與老伴一起生活，父母健在，兩個兒子均健康。被診斷為“冠心病”后，醫(yī)生建議改變生活方式，減輕體重，并給予降脂藥物治療，對以上措施均未很好地堅持執(zhí)行。護理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無異常發(fā)現(xiàn)。ECG運動試驗陽性，血脂增高。很擔心發(fā)展成為“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手術意外，拒絕作介入治療和外科手術。毛女士存在哪些護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題？經過護理應該達到什么樣的目標？第25頁，共49頁。急性心肌梗塞（AMI）AcuteMyocardialInfarction急性心肌梗塞病人的護理第26頁，共49頁。概念是指因冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的缺血而導致心肌壞死，屬于冠心病的嚴重類型第27頁，共49頁。護理評估1.基本病因：是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄（超過75%）第28頁，共49頁。第29頁，共49頁。護理評估發(fā)病機制：在冠脈嚴重狹窄的基礎上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞心律失常、休克、脫水等使冠狀動脈血流量銳減重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增第30頁，共49頁。第31頁，共49頁。護理評估2.身體狀況（1）先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有：既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等第32頁，共49頁。護理評估2.身體狀況（2）主要癥狀疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點是：無明顯的誘因，常于休息時發(fā)生部位和性質與心絞痛相似疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感持續(xù)時間長,可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解全身癥狀：發(fā)熱，WBC增高、ESR增快等

第33頁，共49頁。護理評估2.身體狀況（3）心律失常：其特點為是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的1~2周內．而以24h內最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。頻發(fā)（5次/分）、多源性、成對或RonT現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯第34頁，共49頁。護理評估2.身體狀況（4）心衰：因心肌壞死導致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰，隨后也可發(fā)生右心衰（5）休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致（6）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)第35頁，共49頁。并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等第36頁，共49頁。護理評估3.心理社會狀況（1）評估病人對心肌梗死的認識和理解程度。（2）評估病人有無情緒方面的改變。（3）評估病人是否尋找有效的應對措施。（4）評估病人是否適應病人角色的轉變。（5）評估家庭、社會對病人的支持。第37頁，共49頁。護理評估4.輔助檢查心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病理性Q波以及ST-T動態(tài)改變；血清心肌酶檢查可發(fā)現(xiàn)肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高和動態(tài)變化，放射性核素心肌顯象及超聲心動圖檢查有助于定位診斷。第38頁，共49頁。護理診斷1.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血壞死有關。2.活動無耐力與氧的供需失調有關。3.恐懼與劇烈疼痛產生瀕死感、處于監(jiān)護病室的陌生環(huán)境有關。4.有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。5.生活自理缺陷與治療需要絕對臥床有關。6.潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失常、心源性休克。第39頁，共49頁。護理目標1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動耐力增加。3.病人恐懼感消失。4.病人能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘。5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時的滿足，病人表示滿意。第40頁，共49頁。護理措施（一）生活護理1.休息與活動

安置病人于冠心病監(jiān)護室（CCU），向病人介紹CCU的情況及心電監(jiān)護儀的作用，消除病人的焦慮、恐懼。（1）根據病情安置病人于半臥位或平臥位，第1～3日絕對臥床休息（2）心肌梗死第5～7日后，幫助病人逐步離床站立和在室內緩步走動（3）第2～3周可試著康復訓練或出院2.飲食護理在第1日進食流質，第2～3日以流質為主、逐步進食稀飯或面條等半流質，第3日可吃軟飯，病情好轉2周后可進普食。第41頁，共49頁。護理措施（一）生活護理3.排便護理保持大便通暢，可適當添加纖維素豐富的食物，無糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml加適量溫開水服用、適當腹部按摩（順時針方向）促進腸蠕動，便秘病人，可使用開塞露塞肛，或緩瀉劑如蓖麻油、麻仁丸、果導等第42頁，共49頁。護理措施（二）病情觀察1.連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸5～7日，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每1～2h測量并記錄血壓、脈搏和呼吸。2.觀察有無休克、心力衰竭發(fā)生。3.隨時監(jiān)測血清酶及生化檢查，了解病人血電解質、血氣分析、心肌酶學改變。第43頁，共49頁。護理措施（三）治療配合1.吸氧

遵醫(yī)囑給予中等量（3～4L/分）持續(xù)鼻導管吸氧。2.遵醫(yī)囑給予以下藥物：（1）鎮(zhèn)痛藥：如哌替啶50~100mg肌內注射或嗎啡5~10mg皮下注射。（2）溶栓劑：鏈激酶150萬U于60min內靜滴、尿激酶150～200萬U于30min內靜滴，或組織型纖溶酶原激活劑（t-PA，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓）等。（3）抗心律失常藥物。（4）極化液療法。（5）抗凝療法。第44頁，共49頁。護理措施（三）治療配合3.用藥注意事項：（1）急性心肌梗死后24小時內盡量避免應用洋地黃類藥物。（2）鏈激酶使用前必須作皮試。4.觀察藥物不良反應（1）嗎啡或硝酸甘油止痛，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等。（2）溶栓劑、抗凝劑，注意有無出血傾向（3）應用極化液時，注意有無電解質紊亂等。第45頁，共49頁。護理措施（四）并發(fā)癥護理

1.建立靜脈通道，用右旋糖苷40或5%～10%葡萄糖溶液靜滴，以補充血容量。2.補充血容量后血壓仍較低，可用多巴胺10～30mg、間羥胺10～30mg或去甲腎上腺素0.5～1mg加