ACE冠心病高血糖管理的新時(shí)代

ACE冠心病高血糖管理的新時(shí)代當(dāng)前1頁，總共50頁。糖尿病心血管病并發(fā)癥*Eachyear3.8milliondeathsworldwideareattributabletodiabetesDiabetesisassociatedwithcomplicationssuchas:DiabeticneuropathyRenalfailureBlindnessMacrovasculardiseaseMacrovascularcomplicationsareamajorcauseofdeathinpeoplewithdiabetes*DiabetesAtlas,3rdedition,InternationalDiabetesFederation,2006當(dāng)前2頁，總共50頁。ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷

FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT6.1

正常血糖糖尿病當(dāng)前3頁，總共50頁。

中國糖尿病患病率增長迅速People’sRepublicofChinaPrediabetes200333million(4%)202554million(5%)Diabetes200323million(3%)202546million(4%)Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF..2006PrediabetesisdefinedbyelevatedbloodglucoselevelsbelowthoseusedtodiagnosediabetesElevatedpostOGTTlevels–IGT(7.8–11.0mm/L)Elevatedfastinglevels–IFG(5.6/6.0–6.9mm/L)5當(dāng)前4頁，總共50頁。中國糖尿病患病率逐年增長中國糖尿病防治指南中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(患病率)當(dāng)前5頁，總共50頁。冠心病患者中大量合并IGTEuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890歐洲心臟調(diào)查中國心臟調(diào)查Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.當(dāng)前6頁，總共50頁。IGT與動(dòng)脈粥樣硬化*DMIGTNGT*IGTNGTDM*IGTNGTDMN:97(NGT),51(IGT),73(DM)校正年齡和性別*P<0.05,P<0.005,v.s.NGTJingWS,PanCy,LuJmetal.ChinJEndocrinol&Metab2004;20(2):136-139301醫(yī)院的研究當(dāng)前7頁，總共50頁。DaQingIGTinterventionStudy577IGT519Control

4%IGT0.4%NGTTheappearanceofECGconsistentwithCHD

IGTandtheriskofCVDDiabetesCare1993:16.150-156當(dāng)前8頁，總共50頁。Angiographiccoronarydiseaseprogressionasmeasuredbychangeinminimumcoronaryluminaldiameter.DatafromMellenetal.DiabetMed24:1156-1159,2007.RelationshipbetweenofCoronaryLumenDiameterand2-hourGlucose10當(dāng)前9頁，總共50頁。提要IGT是血糖異常中值得關(guān)注的人群心血管疾病的血糖管理宜從IGT開始ACE——冠心病高血糖管理的新時(shí)代當(dāng)前10頁，總共50頁。血糖干預(yù)與心血管收益之間的困惑ChronicsustainedhyperglycaemiaCardiovasculareventsEpidemiologicalevidenceYes1%changeinHbA1c=16%riskchangeinCVDriskPathophysiologicalevidenceYesSeveralmechanismsTrialevidence?Controversal當(dāng)前11頁，總共50頁。ACCORD(N=10251)血糖干預(yù)與心血管收益的重要臨床研究UGDP(N=600)1970UKPDS(N=5012)1998PROactive(N=5238)20051970199020002010RECORD(N=5447)2007ADVANCE(N=11140)VADT(N=1791)2008SU,metformin,insulinPioglitazoneRosiglitazone當(dāng)前12頁，總共50頁。不同研究基線情況UKPDSACCORDADVANCEVADT樣本量4,20810,25111,1401791年齡62626660病史新診斷10年病史7年病史11年病史當(dāng)前13頁，總共50頁。ACCORD研究ACCORD研究是NIH一項(xiàng)大型的臨床試驗(yàn)研究目的：評(píng)估強(qiáng)化血糖控制、調(diào)脂（升高HDL，降低LDL）以及強(qiáng)化血壓控制對(duì)心血管事件的影響共納入10,251例高危中老年2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖治療組的治療目標(biāo)是將HbA1c控制在6.0%以下，標(biāo)準(zhǔn)治療組為將HbA1c控制在7.0%-7.9%之間隨訪6年15當(dāng)前14頁，總共50頁。控制糖尿病心血管的行動(dòng)ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes當(dāng)前15頁，總共50頁。ADVANCE研究11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%強(qiáng)化降糖治療組(HbA1c靶目標(biāo)值<6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組(HbA1c靶目標(biāo)值根據(jù)當(dāng)?shù)刂改现贫?主要終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)的復(fù)合終點(diǎn),以及主要微血管事件的獨(dú)立及聯(lián)合評(píng)估。

當(dāng)前16頁，總共50頁。ADVANCE研究

未見強(qiáng)化血糖控制顯著減少大血管事件NewEngJMed2008;358(24):2560-2572當(dāng)前17頁，總共50頁。ADVANCE研究

未見強(qiáng)化血糖控制顯著降低全因死亡率NewEngJMed2008;358(24):2560-2572當(dāng)前18頁，總共50頁。VADT研究N=1791強(qiáng)化治療(A1c目標(biāo):<6%)常規(guī)治療(A1c目標(biāo):8%-9%)未控制的2型糖尿病格列美脲或二甲雙胍羅格列酮主要終點(diǎn)：心血管事件減少(隨訪時(shí)間:5-7年)20當(dāng)前19頁，總共50頁。VADT研究：

心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比隨病程延長顯著增高VADT研究中強(qiáng)化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系當(dāng)前20頁，總共50頁。VADT研究

強(qiáng)化血糖控制未能減少心血管事件標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組NCV事件發(fā)生率%NCV事件發(fā)生率%P89926329.389223125.90.11當(dāng)前21頁，總共50頁。UKPDS隨訪1997#insurvivorcohort20022007#withfinalyeardata2,118磺脲類/胰島素ClinicQuestionaire1,010磺脲類/胰島素880常規(guī)治療ClinicQuestionaire379常規(guī)治療279二甲雙胍ClinicQuestionaire136二甲雙胍Meanage62±8yearsMortality44%(1,852)Lost-to-follow-up3.5%(146)UKPDS80.NEngJMed2008;359.當(dāng)前22頁，總共50頁。UKPDS研究中患者HbA1c變化情況UKPDSresultspresentedUKPDSresultspresented當(dāng)前23頁，總共50頁。早期血糖控制帶來長久收益

LegacyEffectofEarlierGlucoseControlAftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReductionP=logRank25當(dāng)前24頁，總共50頁。Despiteanearlylossofglycemicdifferences,acontinuedreductioninmicrovascularriskandemergentriskreductionsformyocardialinfarctionanddeathfromanycausewereobservedduring10yearsofpost-trialfollow-upUKPDS隨訪研究的結(jié)論當(dāng)前25頁，總共50頁。IGT階段大血管病變就已經(jīng)開始大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGTJankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.當(dāng)前26頁，總共50頁。Dysglycemia+Time=ComplicationEarlydetection+Long-termsafety

intervention=BenefitstocomlicationsReadout當(dāng)前27頁，總共50頁。大慶研究20年隨訪結(jié)果

糖尿病累積發(fā)病率：干預(yù)組<對(duì)照組

Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.P<0.05當(dāng)前28頁，總共50頁。干預(yù)組全因死亡率和心血管死亡率均呈明顯下降趨勢(shì)全因死亡率和心血管死亡率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是干預(yù)組已經(jīng)出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，可能原因：病例數(shù)和事件數(shù)較少單純生活方式干預(yù)難以長期堅(jiān)持30當(dāng)前29頁，總共50頁。阿卡波糖：影響IGT進(jìn)程的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸Intent-to-treatpopulation;*Coxproportionalhazardsmodel:timetosingleOGTT>11.1or<7.8mmol/L:acarbosevsplacebo30%降低25%增加2型糖尿病*逆轉(zhuǎn)為NGTp=0.0015p<0.0001以單次OGTT陽性為準(zhǔn)當(dāng)前30頁，總共50頁。阿卡波糖/二甲雙胍與飲食控制延緩IGT人群2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)43%87.8%76.8%中國內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(3):131-4.阿卡波糖組為50mg每日3次,二甲雙胍組為0.25g每日3次當(dāng)前31頁，總共50頁。阿卡波糖降低IGT人群和2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率35%p=0.006任一心血管事件34%新發(fā)高血壓p=0.00649%p=0.03任一心血管事件MeRIA7:

糖尿病患者patientswithdiabetes2心肌梗死64%p=0.012心肌梗死91%p=0.02STOP-NIDDM:IGT人群11.ChiassonJL,etal.JAMA2003;290:486–94.2.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–6.當(dāng)前32頁，總共50頁。學(xué)術(shù)組織共識(shí)：

生活方式干預(yù)不夠時(shí)應(yīng)行藥物干預(yù)《IDF2型糖尿病預(yù)防共識(shí)》：當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無法達(dá)到預(yù)期體重和血糖控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)采取藥物干預(yù)措施?！睹绹R床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病及代謝紊亂專家組糖尿病前期綜合治療指南》：強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略，即對(duì)所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)。<diabetes.webmd/news/20080723/prediabetes-new-recommendations>

當(dāng)前33頁，總共50頁。提要IGT是血糖異常中值得關(guān)注的人群心血管疾病的血糖管理宜從IGT開始ACE——冠心病高血糖管理的新時(shí)代35當(dāng)前34頁，總共50頁。阿卡波糖心血管評(píng)估試驗(yàn)

(AcarboseCardiovascularEvaluation)設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、多中心、前瞻性心血管干預(yù)研究研究對(duì)象：150個(gè)心血管研究中心入選7500例糖耐量受損（IGT）伴已診斷CHD，包括近期急性冠脈綜合癥（ACS）的患者隨訪至少4年目的進(jìn)一步評(píng)估阿卡波糖治療對(duì)明確的心血管疾病合并IGT患者未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響當(dāng)前35頁，總共50頁。ACE為何選擇阿卡波糖?唯一在全球多個(gè)國家擁有IGT適應(yīng)癥的口服降糖藥于2002年8月6日首先在中國被批準(zhǔn)，現(xiàn)在已經(jīng)在全球26個(gè)國家被批準(zhǔn)擁有在IGT階段可預(yù)防2型糖尿病及心血管事件的證據(jù)與其它口服降糖藥相比，具有更加出色的安全性，適宜作為預(yù)防用藥長期服用當(dāng)前36頁，總共50頁。試驗(yàn)設(shè)計(jì)流程隨機(jī)化隨訪2隨訪3隨訪4隨訪5隨訪6隨訪

7–21結(jié)束隨訪1安慰劑阿卡波糖第–4周單盲安慰劑進(jìn)入階段第0周第1個(gè)月第2個(gè)月第4個(gè)月每4個(gè)月隨訪一次，至少隨訪4年第–5周OGTTCVD當(dāng)前37頁，總共50頁。隨機(jī)化后直至下列任一事件首次發(fā)生的時(shí)間：心血管死亡復(fù)蘇的心臟停搏非致死性心梗致死性或非致死性卒中主要終點(diǎn)指標(biāo)當(dāng)前38頁，總共50頁。小結(jié)糖尿病是我國嚴(yán)重的熳性病，其中８０％致死，致殘于心血管疾病糖尿病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)很大程度在IGT即開始起動(dòng)，IGT在心血管疾病患者普遍存在，并且是血糖干預(yù)最佳時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)顯示有效，然而藥物在實(shí)際中作為長時(shí)期干預(yù)更為可行藥物可作為干預(yù)糖尿病前期的手段已成為國際學(xué)術(shù)組織共識(shí)ACE研究，將進(jìn)一步驗(yàn)證心血管疾病患者早期血糖管理的臨床收益40當(dāng)前39頁，總共50頁。結(jié)論IGT

mightbeOptimalTimeforInterventionofDiabetesandCVDPreventionAlthoughcostwillremainanimportantfactorindeterminingpreventionofDMandCVD,earlydetectionandinterventionofPrediabetes(lifestylemodificationandpharmacologicalintervention)

isultimatelymuchlessexpensivethantreatingthecomplicationsofdiabetes.EarlyDiagnosisofIGTisessential當(dāng)前40頁，總共50頁。Thanks！當(dāng)前41頁，總共50頁。小結(jié)高血糖的危害可能具有“代謝記憶效應(yīng)”，因此需早期干預(yù)方能獲得心血管收益IGT在心血管疾病患者普遍存在，并且是血糖干預(yù)最佳時(shí)機(jī)藥物可作為干預(yù)糖尿病前期的手段已成為國際學(xué)術(shù)組織共識(shí)ACE研究，將進(jìn)一步驗(yàn)證心血管疾病患者早期血糖管理的臨床收益當(dāng)前42頁，總共50頁。強(qiáng)化血糖控制組死亡率顯著增加IntensiveN(%)StandardN(%)HR(95%CI)PPrimary352(6.86)371(7.23)0.90(0.78-1.04)0.16SecondaryMortality257(5.01)203(3.96)1.22(1.01-1.46)0.04NonfatalMI186(3.63)235(4.59)0.76(0.62-0.92)0.004NonfatalStroke67(1.31)61(1.19)1.06(0.75-1.50)0.74CVDDeath135(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02CHF152(2.96)124(2.42)1.18(0.93-1.49)0.17當(dāng)前43頁，總共50頁。降壓治療獲益消失The

benefitsofpreviouslyimprovedblood-pressurecontrolwerenotsustainedwhenbetween-groupdifferencesinbloodpressurewerelost.

Early

blood-glucosecontrolbringalong-termcardiovascularbenefits.當(dāng)前44頁，總共50頁。糖尿病早期不良血糖控制累積“記憶效應(yīng)”并發(fā)癥的推動(dòng)力量建立代謝記憶效應(yīng)當(dāng)前45頁，總共50頁。

中國IGT患病人數(shù)位居全球首位Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.2006烏克蘭巴基斯坦孟加拉國巴西美國日本印度尼西亞俄羅斯印度中國當(dāng)前46