凹陷性顱骨骨折臨床路徑

凹陷性顱骨骨折臨床路徑凹陷性顱骨骨折臨床路徑一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為凹陷性顱骨骨折(開放性、閉合性)(ICD-10:S02.902)行開顱凹陷性顱骨骨折清除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。1.開顱凹陷骨折清除及骨折復(fù)位術(shù)手術(shù)原則：(1)閉合性顱骨骨折：①兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機(jī)能障礙，無(wú)需手術(shù)治療；②兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復(fù)位術(shù)；③成人顱骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神經(jīng)缺損癥狀和體征的④成人顱骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手術(shù)治療；⑤患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術(shù)。(2)開放性顱骨骨折：①有開放性傷口的患者，立即手術(shù)治療；②顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理。(1)有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者;(2)有凝血功能障礙的患者。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病)，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合(ICD-10:S02.902)凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；同時(shí)合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進(jìn)入此路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(入院當(dāng)天)。1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；(3)心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線平片。2.根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT掃描(含骨窗位，必要時(shí)作顱骨三維重建)。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)(1)推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。(2)推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。(3)推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。。3.開放性顱骨骨折的患者及時(shí)肌注破傷風(fēng)抗毒素。(八)手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定(如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血)。(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。(十一)變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)2.術(shù)后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍(十二)參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：元。材料的單病種費(fèi)用8000-10000元。二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折(ICD-10:S02.902)行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù) 年齡： 間(手術(shù)當(dāng)天)□病史采集，體格檢查□完成病歷書寫、相關(guān)檢查□制定治療方案主□術(shù)前準(zhǔn)備要□向患者和/或家屬交診代病情，簽手術(shù)知情療同意書工□準(zhǔn)備急診手術(shù)作□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功況長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID注意神志、瞳孔變化○0.9%NS100ml+泮托拉重唑80mgiVgttqdGSml+醫(yī)VitC2.0+VitB6囑0.2+10%KCL10mlIVgttqd○0.9%NS100ml+頭孢硫5%GS500ml+氨甲10mlIVgttqd○魯米鈉0.1imQ8H○吡拉西坦氯化鈉100mlivgttbid(術(shù)后第1天)□臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況并行相應(yīng)措施□復(fù)查血生化及血常規(guī)傷口換藥□完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID注意神志、瞳孔變化保留導(dǎo)尿○潘氏引流管(硬膜外或頭皮下)一根○0.9%NS100ml+泮托拉VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd○0.9%NS100ml+頭孢硫5%GS500ml+氨甲環(huán)IVgttqd(術(shù)后第2天)□臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況手術(shù)切口換藥□如果有引流，觀察引若引流不多，應(yīng)予以拔除□完成病程記錄□根據(jù)患者病情，考慮染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID注意神志、瞳孔變化保留導(dǎo)尿○潘氏引流管(硬膜外或頭皮下)一根○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqdVitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd○0.9%NS100ml+頭孢硫5%GS500ml+氨甲10mlIVgttqdivgttbid□擬今日或明日在會(huì)診麻醉下行顱骨整復(fù)術(shù)□術(shù)前保留導(dǎo)尿前檢查肌酶學(xué)液分析便常規(guī)〇肺功能〇心臟超聲○0.9%NS10ml+頭孢硫NSml教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況瞳孔、生命體征□完成術(shù)前準(zhǔn)備□無(wú)□有，原因：○魯米鈉0.1imQ8H○吡拉西坦氯化鈉100mlivgttbidbid常規(guī)化換藥□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量○魯米鈉0.1imQ8H○吡拉西坦氯化鈉100mlivgttbidbid□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑(術(shù)后第3天)□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□外科術(shù)后護(hù)理○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID○潘氏引流管(硬膜外或頭皮下)一根注意神志、瞳孔變化○0.9%NS100ml+iVgttqd500ml+VitC2.0+(術(shù)后第4天)□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥□完成病程記錄□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID注意神志、瞳孔變化○0.9%NS100ml+泮500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd(術(shù)后第5天)生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況切口敷料情況病程記錄術(shù)后護(hù)理常規(guī)○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID注意神志、瞳孔變化100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgtt(術(shù)后第6天)察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況察切口敷料情況成病程記錄科術(shù)后護(hù)理常規(guī)○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID注意神志、瞳孔變化S100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttVitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd○0.9%NS100ml+ivgttbid○吡拉西坦氯化鈉100mlivgttbidivgttbid□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者生命體征□無(wú)□有，原(術(shù)后第7天)○吡拉西坦氯化鈉100mlivgttbidivgttbid切口換藥○吡拉西坦氯化鈉100mlivgttbid○甘油果糖100mlivgttbid○吡拉西坦氯化鈉100mlivgttbid○甘油果糖100mlivgttbid□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□無(wú)□有，原患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況記錄患者神志、瞳孔、生命體征□無(wú)□有，原□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征((出院日)(術(shù)后第8-12天)□根據(jù)切口情況予以拆線□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□完成病程記錄□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□完成病程記錄□查看化驗(yàn)結(jié)果□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口情況□完成病程記錄□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理○半流質(zhì)○半流質(zhì)○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○鼻飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓BID○測(cè)血壓TID○測(cè)血壓TID□陪客□陪客注意神志、瞳孔變注意神志、瞳孔變化化○0.9%NS100ml+泮托○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd拉唑80mgiVgttqd+VitC2.0+VitB6+VitC2.0+0.2+10%KCL10mlVitB60.2IVgttqd+10%KCL10ml○吡拉西坦氯化鈉IVgttqd100mlivgttbid○吡拉西坦氯化鈉○甘油果糖100ml100mlivgttbidivgttbid常規(guī)○肝腎功能、凝血功能□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢