急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度與經(jīng)驗(yàn)思考

2年3年5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試+醫(yī)院轉(zhuǎn)正考試——醫(yī)師初級(jí)階段考核考試——總住院醫(yī)師高級(jí)階段考核考試——主治醫(yī)師高級(jí)職稱考試——副主任醫(yī)師主治醫(yī)師培訓(xùn)初級(jí)階段高級(jí)階段急診醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示意圖住院醫(yī)師培訓(xùn)第一頁，共33頁。?？漆t(yī)師培訓(xùn)重要性

——直接關(guān)系到急診專業(yè)學(xué)科的發(fā)展

——直接關(guān)系到年輕醫(yī)師診療水平和今后發(fā)展(教書育人)

——直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療水平和質(zhì)量的提高

第二頁，共33頁。?？漆t(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)

保證專科發(fā)展方向——急診?？颇Ｊ?醫(yī)院中的特種部隊(duì))

保證培訓(xùn)真正服務(wù)于臨床，向急診專業(yè)的“正規(guī)軍”發(fā)展，而非接受急救培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師保證醫(yī)療安全——推行“四階梯教學(xué)”的教學(xué)模式第三頁，共33頁。四階梯教學(xué)第一階段:基本知識(shí)和技能的傳授第二階段:模擬教學(xué)階段(臨床思維模擬訓(xùn)練及實(shí)踐技能操作的模擬訓(xùn)練)第三階段:有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)和監(jiān)督下的臨床實(shí)踐第四階段:獨(dú)立承擔(dān)臨床工作第四頁，共33頁。急診?？婆嘤?xùn)中需要解決的問題教什么？——急診醫(yī)學(xué)課程及教學(xué)大綱的設(shè)置如何教？——培訓(xùn)的方式和手段誰來教？——師資隊(duì)伍的建設(shè)培訓(xùn)過程中應(yīng)該如何保證質(zhì)量？——教學(xué)的評(píng)估及考核第五頁，共33頁。教什么？針對(duì)臨床中可能遇到的各種問題進(jìn)行培訓(xùn)，設(shè)置3年培訓(xùn)的核心課程與教學(xué)大綱。在核心課程的設(shè)置上應(yīng)涉及幾乎所有急診可能遇到的情況，主要包括：急診管理、麻醉學(xué)、心血管疾病、危重癥、EMS、環(huán)境醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、普通外科、神經(jīng)病學(xué)、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、小兒科、精神病學(xué)、BLS/ACLS、中毒、創(chuàng)傷、急診超聲、科研……夠嗎？第六頁，共33頁。1、病人照護(hù)方面：“德”(1)要能以病人為中心(2)要能及時(shí)地、有效地、適當(dāng)?shù)靥幚聿』?3)要以病人利益為最大化考慮(4)要充當(dāng)病人的醫(yī)療代言人，為病人爭(zhēng)取醫(yī)療資源。2、醫(yī)學(xué)知識(shí)方面：(1)要具備急診醫(yī)學(xué)全方位的知識(shí)(2)要具備辨識(shí)及鑒別各類急癥的知識(shí)及處置的技能(3)要具備判定病情輕重緩急的能力(4)要知道如何有效率地解決病患護(hù)理上的需求。ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)）六大核心能力在急診的運(yùn)用第七頁，共33頁。3、臨床實(shí)作為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與改進(jìn)：（魚與漁）(1)要具備自我學(xué)習(xí)及取得科學(xué)性證據(jù)的能力(2)要了解如何使用信息科技取得新知識(shí)(3)要具備將新知識(shí)運(yùn)用在加強(qiáng)臨床執(zhí)業(yè)中病患的照顧(4)要具備從平日臨床病人照護(hù)的結(jié)果來檢討自身照護(hù)品質(zhì)的能力4、人際關(guān)系及溝通技巧：(1)要具備與個(gè)人或團(tuán)體間互動(dòng)與溝通之技巧(2)要學(xué)習(xí)如何進(jìn)行一個(gè)良好的溝通(3)要學(xué)習(xí)如何有效的傳達(dá)與交換訊息

(4)要具備面對(duì)病人、家屬質(zhì)疑或挑戰(zhàn)時(shí)的應(yīng)對(duì)技巧與

危機(jī)處置能力ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)）六大核心能力在急診的運(yùn)用第八頁，共33頁。5、專業(yè)素養(yǎng)：(1)具備全力完成醫(yī)療專業(yè)責(zé)任及遵守醫(yī)療倫理的原則(2)具備辨識(shí)各種不同背景病患的靈敏度(3)要培養(yǎng)工作的熱忱、責(zé)任感及臨危不亂等專業(yè)素養(yǎng)(4)具備認(rèn)知急診醫(yī)師在醫(yī)療安全系統(tǒng)中獨(dú)特醫(yī)療的角色6、制度下的臨床工作：(1)具備在現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)下，有效執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)的能力(2)具備了解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)況及資源分布的能力(3)具備清楚認(rèn)知醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作的情形，及如何有效地運(yùn)用(4)有能力在必要時(shí)啟動(dòng)系統(tǒng)資源來提供病人最佳醫(yī)療照護(hù)ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)）六大核心能力在急診的運(yùn)用第九頁，共33頁。怎么教？（教學(xué)手段）臨床輪轉(zhuǎn)仍然是必不可少的培訓(xùn)過程和手段急診主治醫(yī)生注重床旁教學(xué)，主治醫(yī)生監(jiān)督住院醫(yī)生對(duì)于每一位患者的診治，并針對(duì)相關(guān)病情進(jìn)行討論。充分利用模擬教學(xué)的手段，參與的學(xué)生會(huì)切身面對(duì)一個(gè)具體的病例，做出自己的臨床決策并進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)和操作，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力第十頁，共33頁。各種不同教學(xué)方式的成效第十一頁，共33頁。我們的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)情境模擬（simulation）標(biāo)準(zhǔn)化病人情境模擬計(jì)算機(jī)虛擬軟件（支氣管鏡）操作模擬（呼吸機(jī)、血濾機(jī)）模擬ICU

第十二頁，共33頁。模擬教學(xué)第十三頁，共33頁。第十四頁，共33頁。第十五頁，共33頁。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)安排

急診室(18個(gè)月)需要輪轉(zhuǎn)急診所有區(qū)域其它科室輪轉(zhuǎn)內(nèi)科（8個(gè)月）綜合ICU（2個(gè)月）外科（4個(gè)月）婦產(chǎn)科（1個(gè)月）麻醉科(1個(gè)月)選修部分院前急救中毒超聲科研每周集中學(xué)習(xí)核心課程內(nèi)容第十六頁，共33頁。誰來教？——師資隊(duì)伍“外來的和尚”就一定會(huì)念經(jīng)嗎？

——其它專科的醫(yī)師來培養(yǎng)急診醫(yī)師是行不通的

——增進(jìn)國際交流，學(xué)習(xí)和吸取先進(jìn)國家的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)自己的師資隊(duì)伍

——急診醫(yī)師來培養(yǎng)自己的醫(yī)師協(xié)和急診針對(duì)急診臨床的特點(diǎn)，每年級(jí)安排了一名臨床指導(dǎo)老師，由急診主治醫(yī)師承擔(dān)，主要職責(zé)是組織本年級(jí)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)的講座和學(xué)習(xí)。第十七頁，共33頁。第十八頁，共33頁。第十九頁，共33頁。第二十頁，共33頁。我們的師資隊(duì)伍

教授3人副教授5人主治醫(yī)師11人第二十一頁，共33頁。教學(xué)評(píng)價(jià)各個(gè)基地由教育處牽頭，定期對(duì)所有住院醫(yī)師進(jìn)行OSCE階段考核，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。培訓(xùn)3年期滿參加衛(wèi)生局牽頭的畢業(yè)考核，合格頒發(fā)證書。針對(duì)臨床帶教老師進(jìn)行行之有效的評(píng)價(jià)反饋，督促帶教老師提高帶教水平。第二十二頁，共33頁。常用的臨床評(píng)估方法Showhow可以做出來Does實(shí)踐Knows知道Knowshow知其所以然實(shí)際病患照護(hù)與紀(jì)錄多源回饋學(xué)習(xí)歷程學(xué)生檔案高擬真模擬訓(xùn)練mini-CEX,DOPSOSCE病歷報(bào)告Case-baseddiscussion口試簡(jiǎn)答題選擇題是非題第二十三頁，共33頁?？陀^結(jié)構(gòu)式臨床測(cè)驗(yàn)(Objectivestructuredclinicalexamination,

OSCE)1975HardenandGleeson(UniversityofDundee)提出由專家依據(jù)欲測(cè)驗(yàn)的內(nèi)容藍(lán)圖，設(shè)計(jì)出多站的測(cè)驗(yàn)題考站數(shù)與信效度有關(guān)，通常在8-15站每考站時(shí)間可依需要設(shè)計(jì)，通常在5-15分鐘每考站的測(cè)驗(yàn)題，編寫成結(jié)構(gòu)式的臨床測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目可由事先訓(xùn)練過的模擬病人(又稱標(biāo)準(zhǔn)化病人Standardpatient)，讓學(xué)員進(jìn)行臨床情境測(cè)驗(yàn)考生進(jìn)行各項(xiàng)欲測(cè)驗(yàn)的臨床任務(wù)，例如病史詢問評(píng)分員依照OSCE結(jié)構(gòu)化的評(píng)分表，觀察及評(píng)分第二十四頁，共33頁。綜合的考核體系理論考核=期終考試×60%+隨堂考試×10%+病歷書寫分?jǐn)?shù)（最高10分）+知識(shí)競(jìng)賽名次折算（最高10分）+出勤率（大于9成合格計(jì)10分）OSCE實(shí)踐技能考核（病史采集及臨床思維、心電圖、讀片、血?dú)夥治觥⑿姆螐?fù)蘇、除顫、呼吸機(jī)等）主治醫(yī)師評(píng)價(jià)/護(hù)士評(píng)價(jià)——注重溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神、臨床實(shí)際工作能力等第二十五頁，共33頁。第二十六頁，共33頁。360°評(píng)估第二十七頁，共33頁。我院專科醫(yī)師基地情況我院急診科在培住院醫(yī)師共有38人

——3年以上住院醫(yī)師共6人

——3年住院醫(yī)師共12人

——2年住院醫(yī)師共9人

——1年住院醫(yī)師共11人自2004年我科正式成為北京市衛(wèi)生局指定急診專科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地以來已經(jīng)有9屆70余人畢業(yè)第二十八頁，共33頁。豐富的課余生活第二十九頁，共33頁。我們的住院醫(yī)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)班主任帶教制度

制定了嚴(yán)格的培訓(xùn)要求制定了輪轉(zhuǎn)計(jì)劃制定了讀書計(jì)劃制定了詳細(xì)的講課表開展了多種形式的教學(xué)活動(dòng)完善的定期考核制度第三十頁，共33頁?，F(xiàn)階段急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)存在的問題各個(gè)培訓(xùn)基地的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法缺乏規(guī)范管理，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有些住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)存在隨意現(xiàn)象，缺乏計(jì)劃性培訓(xùn)重點(diǎn)主要放在了臨床能力的培訓(xùn)，忽視了溝通等人文方面的培訓(xùn)評(píng)價(jià)、考核系統(tǒng)